一、前言演講人2025-12-17目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論：重癥監(jiān)護技術(shù)課件01前言O(shè)NE前言站在監(jiān)護室的玻璃窗前，看著儀器屏幕上跳動的綠色波形，聽著呼吸機規(guī)律的“呼-吸”聲，我總會想起12年前剛進(jìn)入ICU時的那個清晨——當(dāng)時帶教老師拍著我顫抖的手背說：“這里的每一根導(dǎo)線、每一組參數(shù)，都是連接生命的橋梁?！边@句話像一根線，串起了我這些年與重癥患者相處的日日夜夜，也讓我深刻理解了重癥監(jiān)護技術(shù)的核心：它不僅是對生命體征的精準(zhǔn)監(jiān)測，更是對“人”的全方位照護。重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）是醫(yī)院的“生命最后一道防線”，這里的患者往往病情危重、變化迅速，需要多器官功能支持與24小時連續(xù)監(jiān)護。從早期的“監(jiān)測-報警”模式，到如今“精準(zhǔn)評估-目標(biāo)導(dǎo)向-動態(tài)調(diào)整”的全周期管理，重癥監(jiān)護技術(shù)已發(fā)展為融合生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、機械通氣、血流動力學(xué)監(jiān)測等多學(xué)科知識的綜合體系。今天，我將結(jié)合一例典型重癥患者的救治過程，與大家共同梳理重癥監(jiān)護技術(shù)的核心要點。02病例介紹ONE病例介紹2023年7月，我參與救治了一位42歲的男性患者張某。他因“高處墜落致全身疼痛、意識模糊2小時”由急診收入ICU?；颊呤墙ㄖと?，作業(yè)時從6米高處跌落，左側(cè)胸背部撞擊鋼管，急診CT提示：左側(cè)多發(fā)肋骨骨折（3-7肋）伴血氣胸，脾破裂，骨盆骨折；入院時GCS評分8分（E2V2M4），血壓78/45mmHg，心率132次/分，呼吸35次/分（淺快），指脈氧82%（未吸氧）。記得那天夜班，我推著轉(zhuǎn)運床剛進(jìn)ICU，就聞到濃烈的血腥味——患者鼻腔、耳道有少量血性液體滲出，左側(cè)胸壁可見反常呼吸運動（吸氣時局部內(nèi)陷，呼氣時外凸），腹部膨隆，觸診肌緊張明顯。急診已予氣管插管（經(jīng)口，7.5號導(dǎo)管）、中心靜脈置管、快速補液（晶體液2000ml），但血壓仍需去甲腎上腺素0.2μg/kg/min維持。病例介紹這樣的患者，就像一臺“多故障運行的精密儀器”：呼吸系統(tǒng)因肋骨骨折和血氣胸失去正常通氣功能，循環(huán)系統(tǒng)因脾破裂持續(xù)失血，中樞神經(jīng)系統(tǒng)因創(chuàng)傷和低灌注面臨二次損傷風(fēng)險。而我們的任務(wù)，就是用監(jiān)護技術(shù)為這臺“儀器”爭取修復(fù)時間。03護理評估ONE護理評估面對張某這樣的重癥患者，護理評估必須“全面、動態(tài)、精準(zhǔn)”。我和責(zé)任護士一起，從生理、心理、社會三個維度展開了系統(tǒng)評估。生理評估呼吸系統(tǒng)：氣管插管在位，深度23cm（經(jīng)口角）；呼吸機模式為容量控制（VCV），參數(shù)設(shè)置：潮氣量450ml（6ml/kg），頻率18次/分，PEEP5cmH?O，F(xiàn)iO?60%；聽診左肺呼吸音消失，右肺可聞及散在濕啰音；動脈血氣（入院30分鐘）：pH7.28，PaCO?48mmHg，PaO?65mmHg，BE-5mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭合并代謝性酸中毒。循環(huán)系統(tǒng)：中心靜脈壓（CVP）5cmH?O（偏低），橈動脈有創(chuàng)血壓（ABP）85/50mmHg（去甲腎上腺素維持），乳酸3.8mmol/L（正常＜2mmol/L），提示組織灌注不足；心電圖示竇性心動過速，無ST-T段改變。神經(jīng)系統(tǒng)：GCS評分8分（刺痛睜眼2分，胡言亂語2分，屈曲躲避4分），雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射遲鈍，四肢肌張力偏低。生理評估其他系統(tǒng)：腹部膨隆，腸鳴音未聞及（考慮腹膜刺激征）；骨盆擠壓試驗陽性；雙側(cè)下肢皮膚花斑，足背動脈搏動弱；導(dǎo)尿管引出血性尿液約50ml（考慮腎挫傷可能）。心理評估患者意識模糊，但能感知疼痛（對吸痰、翻身等操作有痛苦表情）；家屬在急診已簽署手術(shù)同意書（擬行脾切除術(shù)+胸腔閉式引流術(shù)），但母親和妻子在監(jiān)護室外反復(fù)詢問“他還能醒嗎？”“會不會殘疾？”，情緒焦慮，聲音哽咽。社會評估患者是家庭主要經(jīng)濟來源，育有2名子女（10歲和7歲），妻子無固定工作；建筑公司已墊付部分費用，但后續(xù)治療費用仍有缺口。這樣的評估不是一次性的。在患者入住ICU的72小時內(nèi)，我們每2小時復(fù)查血氣、每小時記錄ABP/CVP/尿量，每4小時評估GCS評分——因為重癥患者的病情可能在5分鐘內(nèi)發(fā)生天翻地覆的變化。04護理診斷ONE護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了以下5項主要護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：氣體交換受損與多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、肺不張有關(guān)：依據(jù)為低氧血癥（PaO?65mmHg）、反常呼吸運動、呼吸機高FiO?需求。組織灌注不足與脾破裂失血、低血容量有關(guān)：依據(jù)為低血壓（ABP85/50mmHg）、CVP低（5cmH?O）、乳酸升高（3.8mmol/L）、尿量少（20ml/h）。急性疼痛與肋骨骨折、骨盆骨折、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)：依據(jù)為患者對刺激的痛苦表情、心率/血壓應(yīng)激性升高（吸痰時HR達(dá)145次/分）。有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、低蛋白血癥（白蛋白32g/L）、循環(huán)障礙有關(guān)：依據(jù)為雙側(cè)下肢皮膚花斑、水腫（脛骨前指壓痕+）。護理診斷焦慮（家屬）與患者病情危重、治療費用及預(yù)后不確定有關(guān)：依據(jù)為家屬反復(fù)詢問病情、睡眠差（陪檢時黑眼圈明顯）。這些診斷不是孤立的——比如組織灌注不足會加重缺氧，缺氧又會加劇乳酸堆積；疼痛控制不佳會導(dǎo)致呼吸淺快，進(jìn)一步影響氣體交換。因此，護理措施必須“多靶點干預(yù)”。05護理目標(biāo)與措施ONE護理目標(biāo)與措施針對護理診斷，我們制定了“72小時內(nèi)穩(wěn)定生命體征，1周內(nèi)預(yù)防并發(fā)癥，2周內(nèi)啟動康復(fù)干預(yù)”的分層目標(biāo)，并細(xì)化為以下措施：改善氣體交換：構(gòu)建“呼吸支持-胸廓穩(wěn)定-肺復(fù)張”三角機械通氣管理：每2小時聽診雙肺呼吸音，調(diào)整呼吸機參數(shù)（3小時后將FiO?降至50%，PEEP增至8cmH?O，PaO?升至85mmHg）；每4小時監(jiān)測氣囊壓力（維持25-30cmH?O），預(yù)防誤吸；每日喚醒試驗（SBT）評估脫機可能性（患者第3天SBT成功，但因仍需手術(shù)暫緩拔管）。胸廓固定：用胸帶加壓包扎左側(cè)胸壁，減少反常呼吸；協(xié)助醫(yī)生行左側(cè)胸腔閉式引流（引出積血400ml，積氣200ml），術(shù)后觀察引流瓶水柱波動（4-6cm）及引流量（每小時＜100ml為正常）。肺復(fù)張干預(yù)：每2小時翻身拍背（避開骨盆骨折部位），使用振動排痰儀（頻率20Hz，每次10分鐘）；霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）稀釋痰液，必要時經(jīng)氣管插管深部吸痰（嚴(yán)格無菌操作，每次吸痰時間＜15秒）。優(yōu)化組織灌注：實施“容量-血管活性-凝血”聯(lián)動調(diào)控目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（EGDT）：根據(jù)CVP（目標(biāo)8-12cmH?O）、尿量（＞0.5ml/kg/h）、乳酸（＜2mmol/L）調(diào)整補液速度。前6小時輸入晶體液1500ml+膠體液500ml后，CVP升至10cmH?O，尿量增至35ml/h，乳酸降至2.5mmol/L。血管活性藥物管理：持續(xù)泵注去甲腎上腺素（從0.2μg/kg/min漸降至0.1μg/kg/min），每15分鐘記錄ABP，避免血壓驟升驟降；監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度（ScvO?），目標(biāo)＞70%（患者6小時后ScvO?從62%升至75%）。凝血功能監(jiān)測：急查凝血四項（PT16秒，APTT45秒），輸注新鮮冰凍血漿200ml糾正凝血異常，預(yù)防DIC?？刂萍毙蕴弁矗和菩小岸嗄Ｊ芥?zhèn)痛”藥物鎮(zhèn)痛：靜脈泵注舒芬太尼（0.1μg/kg/h）聯(lián)合丙泊酚（2mg/kg/h），維持RASS評分-2~-1分（安靜合作）；每小時評估疼痛（使用NRS評分，患者對刺激反應(yīng)減弱后NRS從8分降至3分）。非藥物干預(yù)：調(diào)整病室光線（避免強光）、減少噪音（關(guān)閉不必要的儀器報警），握住患者未置管的右手輕拍（他會輕微回握），這些小動作能降低應(yīng)激反應(yīng)。預(yù)防皮膚損傷：建立“評估-干預(yù)-反饋”閉環(huán)動態(tài)評估：使用Braden量表（總分12分，屬于高風(fēng)險），每8小時復(fù)評。針對性干預(yù)：使用氣墊床（壓力30mmHg），每2小時軸線翻身（保持骨盆穩(wěn)定）；骶尾部、足跟部貼泡沫敷料（3MTegaderm）；每日檢查皮膚（第3天發(fā)現(xiàn)右側(cè)髂前上棘皮膚發(fā)紅，立即予賽膚潤涂抹，48小時后消退）。緩解家屬焦慮：搭建“信息-情感-支持”橋梁定時溝通：每日10:00和16:00與家屬視頻探視（穿隔離衣，站在患者右側(cè)），用“今天他的血壓更穩(wěn)定了”“剛才拍背時他動了動腳趾”等具體信息替代“情況還好”。情感支持：發(fā)現(xiàn)患者妻子總摸口袋里的全家福，我便說：“等他醒了，您可以把照片拿給他看，他肯定有動力康復(fù)?！边@句話讓她紅著眼眶點了點頭。資源鏈接：聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助申請大病救助；請建筑公司代表到院溝通費用問題（最終承諾繼續(xù)墊付）。這些措施不是“紙上談兵”。記得第2天凌晨2點，患者突然出現(xiàn)SPO?驟降至80%，呼吸機報警“高壓”——我們迅速檢查發(fā)現(xiàn)氣管插管被血性痰液堵塞，立即吸痰并調(diào)整深度（從23cm退至21cm），5分鐘后SPO?回升至95%。這就是重癥護理的日常：既要按計劃執(zhí)行，更要隨時應(yīng)對“意外”。06并發(fā)癥的觀察及護理ONE并發(fā)癥的觀察及護理重癥患者就像“風(fēng)中的蠟燭”，稍有不慎就可能引發(fā)并發(fā)癥。在張某的救治中，我們重點關(guān)注了以下4類并發(fā)癥：呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）觀察要點：體溫＞38.5℃、痰液變稠變黃（患者第4天痰液由淡紅轉(zhuǎn)為黃色黏痰）、白細(xì)胞＞12×10?/L。護理措施：抬高床頭30（避免誤吸）；每日口腔護理4次（氯己定溶液）；嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消）；定期更換呼吸機管路（每7天，有污染時隨時更換）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚溫度升高（患者雙下肢均有水腫，但左側(cè)更明顯）。護理措施：使用間歇性氣壓泵（每日2次，每次30分鐘）；被動活動雙下肢（踝泵運動，每2小時10次）；監(jiān)測D-二聚體（第3天D-二聚體2.5μg/ml，予低分子肝素4000U皮下注射）。應(yīng)激性潰瘍觀察要點：胃管引出咖啡樣液體（患者第3天胃內(nèi)容物隱血試驗陽性）、黑便。護理措施：予奧美拉唑40mg靜脈注射bid；鼻飼前回抽胃液（pH＞4時增加劑量）；監(jiān)測血紅蛋白（從105g/L降至98g/L，未進(jìn)一步下降）。譫妄觀察要點：意識波動（患者第5天喚醒時出現(xiàn)胡言亂語“工地塌方了”）、注意力不集中。護理措施：減少鎮(zhèn)靜藥物劑量（丙泊酚降至1mg/kg/h）；提供時間線索（床頭放時鐘、日歷）；家屬視頻時呼喚患者姓名（“老張，我是你媳婦，今天女兒畫了幅畫等你看”）。這些并發(fā)癥的預(yù)防，需要“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。比如VAP的防控，我們從患者插管當(dāng)天就開始執(zhí)行“集束化措施”，最終他住院14天未發(fā)生VAP——這比“發(fā)生后再治療”要有效得多。07健康教育ONE健康教育重癥患者的健康教育，既要“分階段”，也要“分對象”。針對張某的情況，我們做了以下工作：急性期（入院1-7天）：以家屬教育為主治療配合：告知“每小時記錄的尿量”“每日抽血的意義”，讓家屬理解“這些操作都是為了更精準(zhǔn)地調(diào)整治療”。心理準(zhǔn)備：坦誠說明“病情可能反復(fù)”，但強調(diào)“我們有信心”，避免家屬產(chǎn)生不切實際的期待。探視制度：解釋“限制探視”是為了減少感染風(fēng)險，每日固定15分鐘視頻探視，避免家屬突然闖入影響治療?；謴?fù)期（術(shù)后7-14天）：患者與家屬共同參與01呼吸訓(xùn)練：拔管后指導(dǎo)腹式呼吸（手放腹部，吸氣時鼓起，呼氣時收緊，每日3次，每次10分鐘）、有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳出）。02活動指導(dǎo)：從床上坐起（30，每日2次，每次10分鐘）到床邊站立（家屬攙扶，避免摔倒），強調(diào)“循序漸進(jìn)，避免牽拉傷口”。03用藥教育：列出口服藥清單（如碳酸鈣、骨化三醇促進(jìn)骨折愈合），說明“漏服怎么辦”“哪些藥不能和食物同服”。出院前（第14天）：制定“家庭康復(fù)計劃”飲食指導(dǎo)：高蛋白（魚、蛋、奶）、高纖維（蔬菜、燕麥）、補鈣（每日牛奶500ml），避免辛辣刺激。復(fù)診計劃：術(shù)后1個月復(fù)查胸部CT、腹部B超，3個月復(fù)查骨盆X線；出現(xiàn)“發(fā)熱、胸痛、腹痛”立即就診。心理支持：建議家屬“多陪伴，少抱怨”，鼓勵患者參與簡單家務(wù)（如疊衣服），重建生活信心。記得張某出院那天，他握著我的手說：“護士，我現(xiàn)在能自己走到電梯口了！”他妻子在旁邊抹眼淚：“多虧你們教我們怎么護理，他恢復(fù)得比醫(yī)生說的還好。”這就是健康教育的意義——讓“醫(yī)院護理”延伸到“家庭護理”，讓患者真正回歸生活。08總結(jié)ONE總結(jié)03有“動態(tài)”的思維——今天的護理措施可能明天就不適用（比如患者從“需要血管活性藥”到“可以停用”），必須根據(jù)病情實時調(diào)整。02有“精準(zhǔn)”的技術(shù)——能解讀每一組參數(shù)背后的病理生理變化（比如乳酸升高提示缺氧），能在5分鐘內(nèi)判斷