202XLOGO一、前言演講人2025-12-17目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結藥理學入門：反義寡核苷酸治療基礎課件01前言前言作為一名在神經(jīng)科臨床工作了12年的護理組長，我至今記得第一次接觸反義寡核苷酸（AntisenseOligonucleotides,ASO）治療時的震撼——那是2019年，科室收治了一名2歲的脊髓性肌萎縮癥（SMA）患兒，孩子媽媽攥著最新的診療指南問我：“護士，這個‘諾西那生鈉’真的能救我女兒嗎？”當時的我對ASO療法所知有限，只能連夜翻文獻、查藥理機制，跟著醫(yī)生參與多學科討論。從那以后，隨著基因治療和精準醫(yī)學的快速發(fā)展，ASO療法在遺傳病、神經(jīng)退行性疾病甚至腫瘤治療中逐漸普及，我深刻意識到：作為臨床護理工作者，不僅要掌握傳統(tǒng)藥物的護理要點，更要緊跟新型生物制劑的發(fā)展，才能為患者提供更精準的照護。前言反義寡核苷酸是一類人工合成的短鏈核苷酸（通常15-25個堿基），通過堿基互補配對與靶mRNA結合，調控基因表達——或阻斷翻譯，或修正剪接錯誤，或降解異常mRNA。相較于傳統(tǒng)小分子藥物，其優(yōu)勢在于“精準靶向”，能直接作用于疾病的遺傳根源；但同時，其特殊的化學結構（如硫代磷酸修飾）、給藥方式（多為鞘內注射、皮下注射）及潛在的脫靶效應，也對護理工作提出了更高要求。今天，我將結合一例SMA患兒的全程護理經(jīng)驗，從病例到實踐，和大家共同梳理ASO治療的護理要點。這些內容或許不夠“高大上”，但都是臨床一線的真實積累，希望能讓剛接觸ASO治療的護理同仁少走些彎路。02病例介紹病例介紹2021年3月，我們科收治了3歲的SMA患兒小糖（化名）。這是我參與的第5例ASO治療病例，但每一次面對這樣的孩子，仍會揪心。小糖是二胎，出生時各項指標正常，6月齡時家長發(fā)現(xiàn)她“抬頭不穩(wěn)”，1歲還不會獨坐，2歲仍無法扶站。當?shù)蒯t(yī)院查肌酸激酶（CK）正常，肌電圖提示神經(jīng)源性損害，基因檢測確診為SMAⅠ型（SMN1基因7號外顯子純合缺失，SMN2拷貝數(shù)2）。SMA是一種常染色體隱性遺傳病，因運動神經(jīng)元存活基因1（SMN1）缺失導致SMN蛋白缺乏，進而引起脊髓前角運動神經(jīng)元變性，表現(xiàn)為進行性肌無力、肌萎縮，嚴重者因呼吸肌受累死亡。傳統(tǒng)治療以支持治療為主，患兒多在2歲前因呼吸衰竭夭折。2021年，小糖的父母通過醫(yī)保政策申請到諾西那生鈉（Nusinersen）治療——這是全球首個獲批的SMA靶向ASO藥物，通過鞘內注射進入腦脊液，修正SMN2基因的異常剪接，增加功能性SMN蛋白表達。病例介紹入院時，小糖的狀態(tài)讓人心疼：體重11kg（低于同齡女童P3），頭控不穩(wěn)，不能獨坐（需靠墊支撐），雙上肢可抬舉但無法持物，雙下肢肌力0級（不能對抗重力），呼吸淺快（40次/分），咳嗽無力（排痰困難），吞咽時有嗆咳，家長需用增稠劑調制流食。更讓人心酸的是，孩子雖然還不會說話，但眼神里滿是對擁抱的渴望——她太想動了，卻連翻身都做不到。03護理評估護理評估面對小糖這樣的ASO治療患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我們的評估團隊包括責任護士、康復治療師、呼吸治療師和心理師，從生理、心理、社會支持三個層面展開，重點關注與ASO治療直接相關的風險點。健康史與治療背景評估小糖的出生史、發(fā)育里程碑（如抬頭、獨坐、扶站的延遲時間）、既往用藥（無免疫抑制劑或肝毒性藥物）、家族史（父母為SMN1基因攜帶者，姐姐表型正常）是基礎信息。特別要關注的是：患兒是否存在鞘內注射禁忌（如顱內感染、凝血功能異常）？入院前查血常規(guī)、凝血四項（PT12.3s，APTT35.1s）、肝功能（ALT28U/L，AST32U/L）均正常，排除了禁忌。身體狀況評估運動功能：采用兒童神經(jīng)肌肉疾病功能評估量表（CHOP-INTEND）評分，小糖得分為18分（滿分64分，分數(shù)越低功能越差）；肌力評估（MRC分級）：雙上肢近端肌力2級（可水平移動），遠端1級（僅能微動）；雙下肢0級。呼吸功能：靜息狀態(tài)下呼吸頻率40次/分（正常2-3歲25-30次/分），胸廓起伏不對稱（以腹式呼吸為主），經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）95%（未吸氧），咳嗽峰流速（CPC）45L/min（正常>160L/min），提示咳嗽無力、排痰困難。營養(yǎng)狀況：前3個月體重增長僅0.5kg，血清前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），存在蛋白質-能量營養(yǎng)不良風險。用藥相關評估：鞘內注射部位（腰椎3-4間隙）皮膚無感染、破損；患兒對疼痛的耐受度（家長反映“打針時會哭，但哄一哄能停”）。心理社會評估小糖的父母均為中學教師，文化程度較高，對ASO治療有一定了解（通過病友群、科普文章），但存在明顯焦慮——“打了第一針就能坐起來嗎？”“副作用會不會比病還嚴重？”；小糖雖然年幼，但長期臥床導致社交受限，對陌生環(huán)境敏感（入院第1天拒絕護士觸碰）。這次評估讓我們明確了：小糖的護理核心是“保障ASO治療安全實施”“預防治療相關并發(fā)癥”“同步改善基礎功能（呼吸、營養(yǎng)、運動）以提高治療效果”。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們列出了5項主要護理診斷，每一項都緊扣ASO治療的特殊性：1軀體活動障礙：與SMN蛋白缺乏導致的運動神經(jīng)元變性、肌力下降有關（目標肌群無力，CHOP-INTEND評分18分）。2低效性呼吸型態(tài)：與呼吸?。跫　⒗唛g?。o力、咳嗽反射減弱有關（呼吸頻率40次/分，CPC45L/min）。3有感染的風險：與咳嗽無力致排痰不暢、長期臥床有關（患兒近6個月因肺炎住院2次）。4焦慮（家長）：與疾病預后不確定、對ASO治療知識缺乏有關（母親反復詢問“什么時候能見效”“副作用概率”）。5知識缺乏（家長及患兒）：缺乏ASO治療配合要點（如鞘內注射后體位要求）、康復訓練方法及并發(fā)癥觀察知識。6護理診斷這些診斷不是孤立的——比如，軀體活動障礙會加重呼吸肌廢用性萎縮，進而加劇低效性呼吸型態(tài)；而家長的焦慮又可能影響康復訓練的依從性。因此，護理措施必須“環(huán)環(huán)相扣”。05護理目標與措施目標設定短期目標（治療后1個月）：①CHOP-INTEND評分提高至22分；②呼吸頻率降至30次/分以下；③家長能復述鞘內注射后體位要求及并發(fā)癥觀察要點。長期目標（治療后6個月）：①患兒能獨坐（無需支撐）；②咳嗽峰流速提高至80L/min；③家長掌握家庭康復訓練方法，焦慮評分（GAD-7）降至5分以下（正?！?分）。具體措施針對“軀體活動障礙”：多學科康復介入ASO治療雖能修復基因表達，但已受損的運動神經(jīng)元需要通過康復訓練“喚醒”。我們與康復治療師制定了“每日3次，每次20分鐘”的訓練計劃：01被動關節(jié)活動：從近端到遠端（肩→肘→腕→指；髖→膝→踝），每個關節(jié)做5-10次全范圍活動，預防關節(jié)攣縮（小糖入院時雙踝跖屈攣縮，被動背屈僅10）。02核心肌群訓練：用軟枕墊在患兒腰背部，逐步減少支撐，誘導其主動抬頭、挺胸；同時，用玩具在側方吸引注意力，訓練翻身（從仰臥到側臥）。03輔助器具使用：配置坐姿矯正椅（帶胸托、腰托），每日坐立時間從30分鐘逐漸增加至2小時，促進脊柱和核心肌力發(fā)育。04具體措施針對“低效性呼吸型態(tài)”：呼吸功能強化呼吸肌是SMA患兒的“生命防線”，我們聯(lián)合呼吸治療師實施了“三階段呼吸訓練”：腹式呼吸訓練：讓患兒仰臥，護士將手輕放其腹部，引導“吸氣時鼓肚子，呼氣時縮肚子”（用吹泡泡玩具增加趣味性），每日3組，每組10次?？人杂柧殻弘p手從下往上輕壓患兒腹部（模擬膈肌收縮），配合“用力咳”的指令，幫助排出深部痰液；同時，每日2次霧化吸入（生理鹽水+氨溴索）稀釋痰液。夜間呼吸監(jiān)測：佩戴多導睡眠監(jiān)測儀（PSG），記錄睡眠中呼吸暫停、低通氣事件，調整睡姿（側臥位為主），必要時備用無創(chuàng)呼吸機（小糖治療前夜間SpO2最低88%，治療1個月后升至92%）。具體措施針對“有感染的風險”：細節(jié)防控SMA患兒因排痰困難，肺炎是最常見的致死原因。我們的防控重點是：體位管理：進食后保持半臥位30分鐘，避免胃食管反流誤吸；臥床時每2小時翻身拍背（手掌呈杯狀，從下往上、從外向內叩擊）。手衛(wèi)生強化：要求家屬及醫(yī)護人員接觸患兒前用速干手消毒劑消毒（小糖媽媽一開始總忘記，我們就在床頭貼了醒目的提示貼）。環(huán)境控制：病房每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），保持濕度50%-60%（太干燥會刺激呼吸道），限制探視（僅父母陪護）。具體措施針對“焦慮（家長）”：建立信任與信息透明家長的情緒直接影響護理配合度。我們的做法是：每日溝通會：治療期間，責任護士每天下午4點與家長面對面交流10分鐘，內容包括患兒當日進展（如“今天被動翻身時，寶寶自己用了點力”）、次日治療安排（如“明天9點做鞘內注射，需要您協(xié)助固定體位”）。真實案例分享：邀請已完成4針治療的SMA患兒家長視頻連線，分享“孩子第3針后能扶著站5秒鐘”的經(jīng)歷（小糖媽媽后來告訴我：“聽到別人的故事，覺得有盼頭了”）。焦慮量表動態(tài)評估：每周用GAD-7量表評估家長情緒，若評分≥10分（中重度焦慮），請心理師介入（小糖媽媽治療前評分12分，治療1個月后降至7分）。具體措施針對“知識缺乏”：分層教育ASO治療的特殊性要求家長必須“會觀察、會處理、會反饋”。我們制作了“三頁紙手冊”：第一頁：治療配合要點：鞘內注射后需去枕平臥4-6小時（避免低顱壓頭痛）；注射部位24小時內保持干燥（可用無菌敷貼覆蓋）；若出現(xiàn)發(fā)熱（>38.5℃）、注射部位紅腫滲液，立即告知醫(yī)護。第二頁：康復訓練技巧：用示意圖標注“被動關節(jié)活動的正確手法”“輔助坐立的支撐位置”，并錄制1分鐘短視頻（如“如何用玩具引導寶寶抬頭”）發(fā)送給家長。第三頁：緊急情況識別：列出需要立即就醫(yī)的癥狀（如呼吸頻率>50次/分、SpO2<90%持續(xù)5分鐘、吞咽時嗆咳頻繁），并附上科室24小時聯(lián)系電話。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理ASO治療雖精準，但并非“零風險”。以諾西那生鈉為例，最常見的不良反應包括注射部位反應（紅腫、疼痛）、頭痛（低顱壓性）、肝功能異常（ALT/AST升高）、凝血功能異常（血小板減少）等。在小糖的治療過程中，我們重點關注了以下并發(fā)癥：鞘內注射相關并發(fā)癥小糖共接受了6次鞘內注射（前4針每2周1次，后2針每4個月1次）。第一次注射后2小時，她出現(xiàn)了輕微頭痛（表現(xiàn)為哭鬧、拒食），測體溫36.8℃，無嘔吐。我們立即讓其去枕平臥（之前家長擅自墊高了枕頭），并少量多次喂溫水（補充腦脊液容量），3小時后癥狀緩解。這提醒我們：必須反復強調體位要求——哪怕家長“覺得孩子躺著不舒服”，也不能隨意調整。肝功能異常ASO經(jīng)腎臟代謝，但部分藥物可能影響肝臟。小糖第3針后復查肝功能，ALT升至58U/L（正常0-40U/L），我們立即聯(lián)系醫(yī)生，暫停注射并檢查乙肝、丙肝（陰性），考慮為藥物相關性肝損傷。護理上，我們指導家長調整飲食（增加優(yōu)質蛋白，如魚泥、蛋羹，避免油膩），并每日監(jiān)測食欲（小糖那幾天不愛吃輔食，我們就換著花樣做南瓜糊、山藥泥），2周后ALT降至42U/L，繼續(xù)完成治療。感染小糖治療期間未發(fā)生肺炎，但有一次出現(xiàn)了上呼吸道感染（流涕、輕咳）。我們立即增加拍背次數(shù)（每1小時1次），用生理鹽水滴鼻清理鼻腔，同時密切監(jiān)測體溫（最高37.8℃），未用抗生素，3天后自愈。這得益于之前的呼吸訓練——孩子的咳嗽能力增強，能自行排出部分痰液。心理行為問題長期治療可能導致患兒抗拒醫(yī)護操作。小糖第4次注射前，一看到護士推治療車就哭。我們調整了策略：注射前30分鐘帶她去護士站玩“打針玩具”（用玩具針筒給娃娃“打針”），注射時讓媽媽抱著她，用她最愛的小熊玩偶分散注意力。后來，小糖甚至能主動說：“小熊勇敢，糖糖也勇敢！”07健康教育健康教育ASO治療是“院外延續(xù)護理”的典型——患兒大部分時間在家，家長是最重要的照護者。我們的健康教育分三個階段：住院期：“手把手”教會除了前面提到的“三頁紙手冊”，我們還設計了“情景模擬”：讓家長模擬給患兒做被動關節(jié)活動，護士在旁糾正手法（如“推膝蓋時要托住腘窩，避免損傷韌帶”）；模擬應對嗆咳（立即將患兒頭偏向一側，拍背，而不是豎著抱）。小糖媽媽一開始手法生硬，練了3次才敢用力。出院后：“定期追蹤”鞏固通過微信群（群內有醫(yī)生、護士、康復師）每日答疑，每周推送1條康復訓練視頻（如“如何在家做核心肌群訓練”），每月安排一次上門隨訪（檢查關節(jié)活動度、呼吸功能）。小糖出院3個月時，我們發(fā)現(xiàn)她的雙踝背屈角度增加到了25，家長興奮地說：“現(xiàn)在給她穿襪子，腳能自己勾一勾了！”長期：“建立支持”賦能鼓勵家長加入SMA患者家屬協(xié)會，參與線下交流會（我們科室每年組織2次）。小糖媽媽后來成了協(xié)會的志愿者，經(jīng)常分享“如何給ASO治療患兒添加輔食”“怎樣和幼兒園老師溝通護理需求”的經(jīng)驗——這種“同伴教育”比醫(yī)護說教更有說服力。08總結總結回想起小糖治療1年后的復查：她能獨坐10分鐘，扶著桌子走2步，會用勺子舀粥（雖然撒了一半），呼吸頻率穩(wěn)定在28次/分，CHOP-INTEND評分漲到了35分。更讓我欣慰的是，她的眼睛里有了“光”——那是對世