202X演講人2025-12-17一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)診斷學概論：心電圖ST段改變課件01PARTONE前言前言作為在心血管內(nèi)科工作十余年的護士，我常想起帶教時帶教老師說的那句話：“心電圖是心臟的‘語言’，ST段的每一絲波動，都可能藏著生死信號?！毙碾妶D作為臨床最基礎(chǔ)卻最關(guān)鍵的檢查手段之一，其ST段改變一直是評估心肌缺血、損傷甚至壞死的核心指標。在日常工作中，我見過因ST段抬高0.1mV被及時識別的急性心?；颊撸灿鲞^因ST段持續(xù)壓低未被重視而延誤治療的心絞痛老人。對護理人員而言，掌握ST段改變的識別、關(guān)聯(lián)的臨床意義及針對性護理，不僅是專業(yè)能力的體現(xiàn)，更是守護患者生命的“第一道防線”。今天，我想結(jié)合一例典型病例，和大家聊聊心電圖ST段改變的護理全流程。02PARTONE病例介紹病例介紹去年深秋的一個夜班，急診送來了62歲的張叔。他捂著胸口，眉頭緊蹙，說：“護士，我胸口像壓了塊石頭，從下午三點疼到現(xiàn)在，含了兩顆硝酸甘油都沒緩過來?！奔覍傺a充：“他有高血壓10年，平時總說‘老毛病’，不肯好好吃藥，最近半個月爬兩層樓就喘，今天下午遛彎時突然疼得蹲在地上?！辈轶w：體溫36.8℃，心率98次/分（律齊），血壓155/95mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心前區(qū)無隆起，未觸及震顫。急查心電圖顯示：V2-V4導聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV，呈弓背向上型；肌鈣蛋白I（cTnI）0.5ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；心肌酶譜：CK-MB28U/L（正常＜25U/L）。結(jié)合癥狀、心電圖及心肌損傷標志物，初步診斷為“非ST段抬高型心肌梗死？不，等等——仔細看，V2-V4導聯(lián)ST段是抬高的！”上級醫(yī)生修正診斷：“急性前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）”。病例介紹那一刻我意識到：ST段改變的細微差別，可能直接決定治療方案——ST段抬高提示冠脈完全閉塞，需爭分奪秒開通血管；ST段壓低則多為心肌缺血，需強化抗栓、改善供血。張叔的病例，正是ST段改變指導臨床決策的典型。03PARTONE護理評估護理評估面對張叔這樣的患者，護理評估需從“生理-心理-社會”多維度展開，為后續(xù)護理提供精準依據(jù)。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：①基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?0年，未規(guī)律服藥，血壓控制在140-160/90-100mmHg；②危險因素：吸煙30年（20支/日），喜食腌制食品，缺乏運動；③癥狀演變：近半月活動后胸悶（穩(wěn)定型心絞痛階段），本次為靜息狀態(tài)下持續(xù)胸痛（4小時未緩解），符合“穩(wěn)定性心絞痛→不穩(wěn)定性心絞痛→心肌梗死”的進展軌跡。身體狀況評估癥狀評估：胸痛是核心。張叔描述為“壓榨性疼痛”，范圍約“手掌大小”，位于胸骨中下段，向左肩放射，無惡心、嘔吐（部分患者會有胃腸道癥狀），疼痛評分（NRS）7分（0-10分）。生命體征：初始血壓155/95mmHg（偏高，可能因疼痛應(yīng)激），心率98次/分（代償性增快），呼吸20次/分（平穩(wěn)），血氧飽和度96%（未吸氧狀態(tài)）。心電圖動態(tài)變化：入院30分鐘后復查心電圖，V2-V4導聯(lián)ST段抬高至0.4mV，T波高尖（提示心肌損傷進展）；2小時后ST段開始回落，但出現(xiàn)病理性Q波（心肌壞死標志）。心理社會評估張叔是退休工人，平時性格倔強，總覺得“吃藥傷肝”，對疾病重視不足。此次發(fā)病后，他反復說：“早知道聽閨女的，不抽煙了……”家屬中，女兒全程陪同，情緒焦慮，多次詢問：“會不會有危險？”可見，患者存在“疾病認知偏差”和“焦慮情緒”，家屬則需要“照護指導”。04PARTONE護理診斷護理診斷1基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護理診斷標準，我們提煉出以下核心問題：2急性疼痛：與心肌缺血缺氧致乳酸等代謝產(chǎn)物堆積刺激神經(jīng)有關(guān)（依據(jù)：患者主訴持續(xù)胸痛，NRS評分7分，心電圖ST段抬高）。3活動無耐力：與心肌收縮力下降、心輸出量減少有關(guān)（依據(jù)：近半月活動后胸悶，本次靜息狀態(tài)發(fā)?。?。6潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克（依據(jù)：急性前壁心梗易累及左心室，影響心電傳導系統(tǒng)及泵血功能）。5知識缺乏（特定疾?。喝狈谛牟☆A(yù)防、用藥及急救知識（依據(jù)：未規(guī)律服用降壓藥，對胸痛預(yù)警信號認知不足）。4焦慮：與疾病突發(fā)、擔心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：患者反復自責，家屬頻繁詢問病情）。05PARTONE護理目標與措施護理目標與措施護理目標需具體、可衡量、有時限。針對張叔的情況，我們制定了“72小時內(nèi)疼痛緩解（NRS≤3分）、3天內(nèi)掌握用藥及急救知識、住院期間無嚴重并發(fā)癥”的核心目標，并圍繞目標實施分層護理。急性疼痛管理即刻措施：協(xié)助患者取半臥位（減少回心血量，降低心臟負荷），持續(xù)低流量吸氧（2-4L/min，提高血氧含量），建立靜脈通路（優(yōu)先選擇上肢大血管，便于后續(xù)溶栓或PCI用藥）。用藥觀察：遵醫(yī)囑予嗎啡3mg靜脈注射（注意呼吸抑制，監(jiān)測呼吸頻率≥12次/分），硝酸甘油5μg/min靜脈泵入（每5分鐘監(jiān)測血壓，收縮壓＜90mmHg時暫停）。張叔用藥15分鐘后自述“疼得輕了些”，NRS評分降至5分；30分鐘后疼痛緩解至3分。疼痛動態(tài)評估：每30分鐘用“PQRST”法評估（誘因、性質(zhì)、放射、程度、時間），記錄疼痛變化，為醫(yī)生調(diào)整治療提供依據(jù)?；顒訜o耐力干預(yù)分級活動指導：急性期（24小時內(nèi)）絕對臥床，由護士協(xié)助進食、洗漱；24-48小時可床上被動活動四肢（預(yù)防深靜脈血栓）；48-72小時可床邊坐起（每次10-15分鐘）；72小時后逐步過渡到室內(nèi)短距離行走（需家屬陪同，護士監(jiān)測心率、血壓）。張叔在第3天能在病房內(nèi)慢走10米，未出現(xiàn)胸悶、頭暈。營養(yǎng)支持：予低鹽、低脂、易消化飲食（每日鹽＜5g，避免肥肉、動物內(nèi)臟），少量多餐（4-5餐/日），防止飽餐后膈肌上抬增加心臟負擔。焦慮情緒疏導建立信任：我常坐在張叔床旁，握著他的手說：“您現(xiàn)在在我們科，我們每天都會盯著心電圖和指標，有問題馬上處理，您放心?！焙唵蔚脑捳Z讓他逐漸放松。01家屬協(xié)同：單獨與張叔女兒溝通：“您別太緊張，您的情緒會影響叔叔。咱們一起鼓勵他，他才有信心配合治療?！敝笇Ъ覍儆谩罢蛘Z言”（如“今天氣色比昨天好”），而非“負面提問”（如“還疼嗎？”）。02信息透明：每天晨交班后，用通俗語言向患者及家屬解釋“今天心電圖ST段比昨天回落了0.1mV，肌鈣蛋白也在下降，說明治療有效”，讓他們“看得見進展”。03知識強化教育用藥“三查”：發(fā)藥時必問：“這是阿司匹林，您知道它的作用嗎？”張叔起初答：“止痛的？”糾正：“是抗血小板的，防止血管里長血栓?！狈磸蛷娀?，他能準確說出“阿司匹林、氯吡格雷防血栓，美托洛爾降心率，阿托伐他汀降血脂”。急救“三步驟”：教會他“胸痛≥15分鐘→停止活動→含服硝酸甘油（5分鐘可重復，最多3次）→不緩解立即撥打120”。我讓他模擬發(fā)作場景，他邊比劃邊說：“要是再疼，我就坐下，先含藥，讓閨女打電話?！?6PARTONE并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急性心?；颊叩那?2小時是并發(fā)癥高發(fā)期，ST段改變的動態(tài)變化往往是預(yù)警信號。我們重點關(guān)注以下三點：心律失常前壁心梗易損傷左冠狀動脈前降支，影響左心室及傳導系統(tǒng)，室性早搏（室早）、室性心動過速（室速）甚至室顫（室顫）風險高。護理中，我們持續(xù)心電監(jiān)護（導聯(lián)貼于清潔干燥皮膚，避免干擾），每小時記錄心率、心律，發(fā)現(xiàn)“RonT現(xiàn)象”（室早落在T波上）或“成對室早”立即通知醫(yī)生。張叔入院4小時后出現(xiàn)偶發(fā)室早（2-3次/分），予利多卡因50mg靜脈注射后緩解；未再進展為惡性心律失常。心力衰竭心肌壞死導致收縮力下降，易出現(xiàn)急性左心衰（表現(xiàn)為呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰、端坐呼吸）。我們每2小時聽診雙肺呼吸音，監(jiān)測尿量（＜30ml/h提示腎灌注不足），控制輸液速度（＜30滴/分）。張叔住院第2天出現(xiàn)輕微活動后氣促，聽診雙肺底少量濕啰音，立即協(xié)助取端坐位，予呋塞米20mg靜脈注射，30分鐘后癥狀緩解。心源性休克表現(xiàn)為血壓＜90/60mmHg、皮膚濕冷、意識模糊。我們每小時監(jiān)測血壓（必要時動脈置管持續(xù)監(jiān)測），觀察肢端溫度（張叔的手從入院時“冰涼”逐漸轉(zhuǎn)為“溫暖”），記錄神志變化（始終清醒）。因救治及時，未發(fā)生休克。07PARTONE健康教育健康教育出院前是健康教育的“黃金期”，需幫助患者將“醫(yī)院護理”延伸至“家庭護理”。我們?yōu)閺埵逯贫恕耙豢ㄒ槐怼保?.“健康卡片”：正面印“急救口訣”（胸痛15分，停動含藥片，不緩打120，平臥保安全）；背面寫“用藥清單”（藥名、劑量、時間、注意事項），如“阿司匹林晨起空腹服，美托洛爾早晚各一次，漏服不可補雙倍”。2.“自我監(jiān)測表”：包括每日血壓、心率記錄（目標：血壓＜140/90mmHg，心率55-60次/分），活動后癥狀（“爬樓梯2層是否胸悶？”），飲食記錄（“今日食鹽＜5g？”“吃了幾兩肉？”）。我叮囑他：“這表不是任務(wù)，是幫您養(yǎng)成習慣，就像給心臟‘記日記’。”此外，針對張叔的吸煙史，我們聯(lián)系了“戒煙門診”，指導使用尼古丁貼片，家屬承諾“家里不存煙”。出院時，他握著我的手說：“護士，我這次真記住了，命比煙金貴！”08PARTONE總結(jié)總結(jié)從張叔的病例中，我深刻體會到：心電圖ST段改變不僅是一個“圖形變化”，更是心肌狀態(tài)的“實時直播”。作為護理人員，我們需要“眼觀ST段，心系患者整體”——通過