醫(yī)院質(zhì)控記錄標(biāo)準(zhǔn)化模板匯編在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中，標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)控記錄是保障醫(yī)療安全、提升服務(wù)質(zhì)量的核心載體?？茖W(xué)規(guī)范的質(zhì)控記錄不僅能清晰呈現(xiàn)質(zhì)量管控過程，更能為持續(xù)改進(jìn)、監(jiān)管評(píng)審提供可靠依據(jù)。本文結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控實(shí)踐需求，匯編多維度質(zhì)控記錄模板，并闡釋應(yīng)用要點(diǎn)，助力醫(yī)院構(gòu)建系統(tǒng)、規(guī)范的質(zhì)控記錄體系。一、醫(yī)療質(zhì)量控制類記錄模板醫(yī)療質(zhì)量控制圍繞診療行為規(guī)范性、病歷質(zhì)量、手術(shù)安全等核心環(huán)節(jié)開展，以下為關(guān)鍵記錄模板：（一）住院病歷質(zhì)控記錄表適用場(chǎng)景：對(duì)運(yùn)行病歷及歸檔病歷的質(zhì)量檢查，涵蓋首頁(yè)信息、病程記錄、輔助檢查報(bào)告、知情同意文書等內(nèi)容的規(guī)范性審核。記錄項(xiàng)目：病歷編號(hào)：（填寫病歷唯一標(biāo)識(shí)，如“內(nèi)一-____”）患者基本信息：姓名（匿名化處理，如“張××”）、科室、床號(hào)、入院日期質(zhì)控維度：首頁(yè)完整性（如“出院診斷填寫不全”）、病程記錄時(shí)效性（如“術(shù)后首次病程記錄超8小時(shí)完成”）、文書規(guī)范性（如“知情同意書簽名不清晰”）、輔助檢查關(guān)聯(lián)度（如“檢驗(yàn)結(jié)果未在病程中分析”）問題描述：簡(jiǎn)明描述問題，例“2023年×月×日病程記錄未記錄患者當(dāng)日體溫波動(dòng)情況”整改要求：明確整改責(zé)任人、時(shí)限，例“主診醫(yī)師于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充記錄，質(zhì)控員次日復(fù)核”質(zhì)控人員：簽名（如“李××”）質(zhì)控日期：×年×月×日填寫要點(diǎn)：?jiǎn)栴}描述需具體到時(shí)間、文書類型或行為，避免模糊表述；整改要求需可量化、可追溯，確保閉環(huán)管理。（二）手術(shù)安全核查記錄表適用場(chǎng)景：手術(shù)實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離室前的三方（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士）安全核查，防范手術(shù)錯(cuò)誤。記錄項(xiàng)目：手術(shù)信息：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)間號(hào)、手術(shù)日期核查階段：麻醉實(shí)施前/手術(shù)開始前/患者離室前核查內(nèi)容：患者身份與手術(shù)部位：“患者身份確認(rèn)無誤，手術(shù)部位標(biāo)識(shí)清晰且與手術(shù)方案一致”（勾選/手寫確認(rèn)）手術(shù)方式與知情同意：“手術(shù)方式已確認(rèn)，患者（家屬）知情同意書簽署完整”器械與設(shè)備：“手術(shù)器械、植入物滅菌合格，特殊設(shè)備（如電刀、顯微鏡）功能正?！甭樽硐嚓P(guān)：“麻醉方案已確認(rèn)，麻醉藥品、急救設(shè)備就緒”（麻醉實(shí)施前/開始前適用）患者去向：“患者生命體征平穩(wěn)，擬送往恢復(fù)室/病房”（離室前適用）參與人員簽名：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士依次簽名特殊情況備注：如“患者術(shù)前體溫37.8℃，經(jīng)評(píng)估后繼續(xù)手術(shù)，已告知主刀醫(yī)師”填寫要點(diǎn)：需實(shí)時(shí)填寫，三方共同核對(duì)后簽名；若存在特殊情況（如患者過敏史新增），需詳細(xì)備注并同步更新手術(shù)方案。二、護(hù)理質(zhì)量控制類記錄模板護(hù)理質(zhì)控聚焦護(hù)理文書準(zhǔn)確性、患者安全管理、護(hù)理操作規(guī)范性，模板設(shè)計(jì)需體現(xiàn)“以患者為中心”的質(zhì)量追蹤。（一）護(hù)理文書（體溫單/護(hù)理記錄單）質(zhì)控表適用場(chǎng)景：檢查護(hù)理文書的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性，確保護(hù)理記錄與病情變化、醫(yī)療措施同步。記錄項(xiàng)目：患者信息：姓名、科室、床號(hào)、住院號(hào)文書類型：體溫單/護(hù)理記錄單/醫(yī)囑執(zhí)行單質(zhì)控項(xiàng)目：數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性：“體溫記錄與護(hù)理評(píng)估單中體溫?cái)?shù)值不符（體溫單36.5℃，評(píng)估單36.8℃）”記錄完整性：“2023年×月×日14:00-18:00時(shí)段未記錄患者引流液量”時(shí)效性：“術(shù)后2小時(shí)護(hù)理記錄未按時(shí)完成（應(yīng)16:00前，實(shí)際17:30記錄）”關(guān)聯(lián)性：“護(hù)理記錄中‘患者訴切口疼痛’，但未記錄疼痛評(píng)分及處理措施”整改建議：“責(zé)任護(hù)士于6小時(shí)內(nèi)修正文書，護(hù)士長(zhǎng)2小時(shí)內(nèi)復(fù)核”質(zhì)控人員：簽名、日期填寫要點(diǎn)：結(jié)合護(hù)理核心制度（如分級(jí)護(hù)理、查對(duì)制度），重點(diǎn)核查高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段（如術(shù)后、轉(zhuǎn)科）的記錄質(zhì)量，確?！白鏊?、記所做”。（二）患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防控記錄表適用場(chǎng)景：入院時(shí)、病情變化時(shí)、轉(zhuǎn)科時(shí)對(duì)患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)評(píng)估，及防控措施的落實(shí)追蹤。記錄項(xiàng)目：患者信息：姓名、年齡、診斷、Barthel指數(shù)（或自理能力評(píng)分）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：評(píng)估工具：Morse跌倒評(píng)估量表（得分：×分，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：低/中/高）風(fēng)險(xiǎn)因素：“頭暈（每日發(fā)作2次）、使用利尿劑（每日2次）、床欄未使用（夜間）”防控措施：環(huán)境干預(yù)：“床尾懸掛‘防跌倒’標(biāo)識(shí)，衛(wèi)生間加裝防滑墊，呼叫鈴置于患者易及處”護(hù)理措施：“協(xié)助患者起床、如廁，每班評(píng)估體位性低血壓情況”患者/家屬宣教：“已告知患者及家屬跌倒風(fēng)險(xiǎn)，家屬簽署知情同意書（家屬簽名：王××）”再評(píng)估時(shí)間：“術(shù)后第3天（×年×月×日）復(fù)評(píng)”評(píng)估護(hù)士簽名、日期填寫要點(diǎn)：風(fēng)險(xiǎn)因素需結(jié)合患者實(shí)際情況（如用藥、活動(dòng)能力）動(dòng)態(tài)更新；防控措施需具體、可操作，避免模糊表述（如記錄宣教具體內(nèi)容：“告知患者起床時(shí)先坐30秒再站立”）。三、醫(yī)院感染控制類記錄模板院感質(zhì)控需量化監(jiān)測(cè)指標(biāo)（如手衛(wèi)生依從率、消毒合格率），并追溯感染事件的處置過程。（一）手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)記錄表適用場(chǎng)景：通過現(xiàn)場(chǎng)觀察，記錄醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，分析依從性及影響因素。記錄項(xiàng)目：監(jiān)測(cè)時(shí)段：×年×月×日8:00-12:00監(jiān)測(cè)區(qū)域：ICU/手術(shù)室/普通病房醫(yī)務(wù)人員信息：姓名、職稱、崗位（醫(yī)師/護(hù)士/保潔）操作場(chǎng)景：接觸患者前/接觸患者后/無菌操作前/接觸體液后/接觸患者周圍環(huán)境后手衛(wèi)生執(zhí)行情況：執(zhí)行：“接觸患者后，使用速干手消毒劑按七步洗手法揉搓15秒”（記錄具體步驟合規(guī)性，如“未揉搓至腕部”）未執(zhí)行：“接觸無菌物品前，未進(jìn)行手衛(wèi)生，直接操作”（記錄原因，如“緊急搶救，事后補(bǔ)做”）手衛(wèi)生產(chǎn)品：速干手消毒劑（品牌：××，開啟日期：×年×月×日）/流動(dòng)水+皂液監(jiān)測(cè)人員：簽名、日期填寫要點(diǎn)：觀察需隱蔽、客觀，避免干擾醫(yī)務(wù)人員行為；記錄未執(zhí)行原因時(shí)，需區(qū)分“主觀疏忽”與“客觀因素（如設(shè)施不足）”，為改進(jìn)提供依據(jù)。（二）消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)記錄表（以手術(shù)室器械為例）適用場(chǎng)景：監(jiān)測(cè)滅菌設(shè)備（如高壓蒸汽滅菌器）的運(yùn)行參數(shù)及滅菌物品的生物監(jiān)測(cè)結(jié)果，確保滅菌質(zhì)量。記錄項(xiàng)目：滅菌設(shè)備編號(hào)：××-001滅菌批次：____滅菌物品：腹腔鏡器械包（包內(nèi)器械：鏡頭、操作鉗等共×件）滅菌參數(shù)：溫度：134℃，壓力：210kPa，時(shí)間：4分鐘（預(yù)真空滅菌器參數(shù)）干燥時(shí)間：30分鐘化學(xué)監(jiān)測(cè)：包外指示膠帶變色合格（顏色：黑色），包內(nèi)化學(xué)指示卡變色合格（區(qū)域：全部）生物監(jiān)測(cè)：滅菌后第3天，生物指示劑培養(yǎng)結(jié)果陰性（培養(yǎng)時(shí)間：72小時(shí)）監(jiān)測(cè)人員：簽名、日期異常情況處理：“滅菌溫度波動(dòng)至132℃（持續(xù)1分鐘），重新滅菌，批次號(hào)____”填寫要點(diǎn)：參數(shù)記錄需與設(shè)備打印的運(yùn)行日志核對(duì)；生物監(jiān)測(cè)需記錄培養(yǎng)周期及結(jié)果判讀；異常情況需詳細(xì)記錄處置流程（如重新滅菌的參數(shù)、時(shí)間）。四、藥事管理類記錄模板藥事質(zhì)控圍繞處方合理性、藥品使用安全、藥庫(kù)管理規(guī)范性開展，模板需體現(xiàn)“合理用藥”的核心目標(biāo)。（一）處方點(diǎn)評(píng)記錄表適用場(chǎng)景：隨機(jī)抽取門診/住院處方，從適應(yīng)證、用法用量、藥物相互作用、醫(yī)保合規(guī)性等維度進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。記錄項(xiàng)目：處方編號(hào)：門診（____）/住院（內(nèi)一-____）患者信息：年齡、診斷、過敏史（有/無，具體：青霉素過敏）藥品信息：藥品名稱：阿莫西林膠囊用法用量：0.5gtidpo（實(shí)際診斷為“病毒性感冒”，無細(xì)菌感染指征）用藥療程：7天（超說明書療程，說明書建議5天）點(diǎn)評(píng)維度：適應(yīng)證：無適應(yīng)證用藥（判定依據(jù)：《國(guó)家抗微生物治療指南》2023版）用法用量：療程過長(zhǎng)其他：醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，無超限制使用情況點(diǎn)評(píng)結(jié)論：不規(guī)范處方（類型：用藥不適宜）整改建議：“醫(yī)師于3個(gè)工作日內(nèi)重新評(píng)估用藥必要性，調(diào)整方案后提交藥師復(fù)核”點(diǎn)評(píng)藥師簽名、日期填寫要點(diǎn)：點(diǎn)評(píng)依據(jù)需引用權(quán)威指南、藥品說明書或醫(yī)保政策，確保結(jié)論可追溯；對(duì)“超常處方”（如無適應(yīng)證、超劑量）需重點(diǎn)標(biāo)記，啟動(dòng)干預(yù)流程。（二）藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測(cè)記錄表適用場(chǎng)景：記錄患者用藥后出現(xiàn)的可疑不良反應(yīng)，評(píng)估關(guān)聯(lián)性并上報(bào)藥品監(jiān)管部門。記錄項(xiàng)目：患者信息：姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室藥品信息：通用名（如“注射用頭孢曲松鈉”）、劑型、規(guī)格、批號(hào)、生產(chǎn)企業(yè)用藥情況：用藥途徑（ivgtt）、劑量（2gqd）、用藥起止時(shí)間（×年×月×日-×年×月×日）不良反應(yīng)表現(xiàn)：“用藥后30分鐘，患者出現(xiàn)皮疹（軀干、上肢），伴瘙癢，體溫37.2℃”關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)：時(shí)間相關(guān)性：用藥后30分鐘出現(xiàn)，符合癥狀相關(guān)性：皮疹為頭孢類常見ADR，符合停藥后轉(zhuǎn)歸：停藥后給予氯雷他定，2小時(shí)后皮疹消退，符合再激發(fā)試驗(yàn)：未進(jìn)行（患者拒絕）最終評(píng)價(jià)：可能（參照WHO-UMC關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）處理措施：“立即停藥，更換抗菌藥物為左氧氟沙星，給予抗過敏治療”報(bào)告人簽名、日期、上報(bào)狀態(tài)（已上報(bào)/待上報(bào)）填寫要點(diǎn)：ADR描述需包含時(shí)間、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查（如“血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞升高至0.15”）；關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)需逐項(xiàng)分析，確保報(bào)告的科學(xué)性。五、設(shè)備與后勤管理類記錄模板設(shè)備與后勤質(zhì)控保障醫(yī)療設(shè)備正常運(yùn)行、后勤設(shè)施安全可靠，模板需體現(xiàn)“預(yù)防性維護(hù)”理念。（一）醫(yī)療設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄表（以呼吸機(jī)為例）適用場(chǎng)景：記錄設(shè)備的日常清潔、周檢、月檢及故障維修情況，延長(zhǎng)設(shè)備使用壽命。記錄項(xiàng)目：設(shè)備編號(hào)：××-002（型號(hào)：××品牌V60）維護(hù)類型：日常清潔/周檢/月檢/維修維護(hù)日期：×年×月×日維護(hù)內(nèi)容：日常清潔：“外部表面擦拭消毒，呼吸管路終末消毒（含氯消毒劑浸泡30分鐘）”周檢：“氣路壓力測(cè)試（峰值壓力35cmH?O，符合標(biāo)準(zhǔn)），報(bào)警功能測(cè)試（斷電報(bào)警正常）”月檢：“氧電池校準(zhǔn)（氧濃度顯示95%，標(biāo)準(zhǔn)值93%-97%），流量傳感器清潔”維修：“更換呼氣閥膜片（故障現(xiàn)象：呼氣阻力增大，維修后測(cè)試正常）”維護(hù)人員：簽名（如“設(shè)備科王××”）下次維護(hù)日期：×年×月×日（日常清潔：每周一；周檢：每月第1周；月檢：每季度第1月）填寫要點(diǎn)：維護(hù)內(nèi)容需量化（如壓力、濃度數(shù)值）；故障維修需記錄現(xiàn)象、原因、處理措施及更換配件的型號(hào)/批號(hào)，確?？勺匪?。（二）后勤安全巡查記錄表（消防/水電）適用場(chǎng)景：每日/每周對(duì)醫(yī)院消防設(shè)施、水電系統(tǒng)進(jìn)行巡查，排查安全隱患。記錄項(xiàng)目：巡查區(qū)域：住院樓1-5層/門診樓/地下室巡查日期：×年×月×日巡查項(xiàng)目：消防設(shè)施：“滅火器壓力正常（指針在綠色區(qū)域），消火栓無遮擋，疏散通道暢通”水電系統(tǒng)：“走廊應(yīng)急燈照明正常，配電箱無發(fā)熱，衛(wèi)生間水龍頭無滴漏”隱患記錄：“住院樓3層消火栓箱玻璃破損（已標(biāo)記，待維修）”整改責(zé)任人：后勤科李××整改時(shí)限：×年×月×日前巡查人員簽名、日期填寫要點(diǎn)：隱患描述需具體到位置、問題類型（如“玻璃破損”“應(yīng)急燈不亮”）；整改時(shí)限需明確，巡查后需跟蹤整改結(jié)果（可在下次巡查時(shí)備注“已更換玻璃，正?！保?。六、質(zhì)控記錄實(shí)施建議與注意事項(xiàng)（一）實(shí)施建議1.分層培訓(xùn)：針對(duì)不同崗位（醫(yī)師、護(hù)士、藥師、后勤人員）開展模板使用培訓(xùn)，結(jié)合案例講解填寫要點(diǎn)，確保全員掌握“為何填、如何填、填什么”。2.信息化賦能：依托醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS、LIS、PACS等）開發(fā)電子質(zhì)控記錄模塊，設(shè)置必填項(xiàng)、邏輯校驗(yàn)（如手術(shù)核查時(shí)間需早于手術(shù)開始時(shí)間），自動(dòng)生成統(tǒng)計(jì)報(bào)表，提升效率。3.閉環(huán)管理：建立“記錄-反饋-整改-復(fù)核”的閉環(huán)機(jī)制，質(zhì)控部門定期匯總問題，向科室反饋并跟蹤整改，將質(zhì)控結(jié)果與科室績(jī)效考核、個(gè)人評(píng)優(yōu)掛鉤。4.動(dòng)態(tài)優(yōu)化：每半年回顧模板使用情況，結(jié)合新發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（如《病歷書寫規(guī)范（2023版）》）、醫(yī)院管理需求（如DRG付費(fèi)下的質(zhì)量管控），調(diào)整模板內(nèi)容，確保適用性。（二）注意事項(xiàng)1.數(shù)據(jù)真實(shí)性：質(zhì)控記錄需客觀反映實(shí)際工作，嚴(yán)禁編造、篡改數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)造假者按醫(yī)院規(guī)章制度嚴(yán)肅處理。2.隱私保護(hù)：患者信息需匿名化處理（如姓名用“張××”，住院號(hào)隱去后4位），質(zhì)控記錄需存儲(chǔ)在安全區(qū)域