2026年執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試病歷管理考核試卷及答案考試時長：120分鐘滿分：100分試卷名稱：2026年執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試病歷管理考核試卷考核對象：臨床醫(yī)學專業(yè)考生題型分值分布：-判斷題（20分）-單選題（20分）-多選題（20分）-案例分析（18分）-論述題（22分）總分：100分---一、判斷題（共10題，每題2分，總分20分）1.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，并與醫(yī)療活動同步進行。2.醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度，指定專人負責病歷管理工作。3.病歷保管期限為患者死亡后30年，特殊病歷可適當延長。4.病歷復印時，患者有權要求醫(yī)療機構提供復印件，但不得用于商業(yè)用途。5.病歷涂改時，涂改處應由醫(yī)師簽名并注明日期。6.電子病歷系統應當具備數據備份和災難恢復功能，確保病歷數據安全。7.病歷交接時，交接雙方應當核對病歷內容并簽字確認。8.病歷封存后，未經醫(yī)療機構負責人批準不得擅自開啟。9.病歷書寫應當使用中文，特殊情況可使用外文，但需附中文翻譯。10.病歷審核應由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師進行，并簽字確認。二、單選題（共10題，每題2分，總分20分）1.病歷書寫的基本原則不包括以下哪項？A.客觀真實B.規(guī)范準確C.主觀臆斷D.及時完整E.符合規(guī)范2.病歷保管期限最短的是？A.患者死亡后30年B.患者死亡后20年C.患者出生后50年D.患者死亡后15年E.患者出生后30年3.病歷復印時，以下哪項不屬于患者有權復印的內容？A.病歷首頁B.醫(yī)囑單C.檢驗報告D.醫(yī)療費用清單E.患者隱私信息4.病歷涂改時，涂改處應由誰簽名？A.患者B.護士C.書寫醫(yī)師D.醫(yī)院管理員E.檢驗技師5.電子病歷系統應當具備以下哪項功能？A.自動生成病歷B.數據加密C.手寫簽名D.自動刪除病歷E.無需備份6.病歷交接時，交接雙方應當？A.僅口頭確認B.簽字確認C.發(fā)送郵件確認D.無需確認E.電話確認7.病歷封存后，以下哪項操作是允許的？A.擅自開啟B.修改內容C.刪除部分記錄D.交接雙方簽字確認E.無需封存8.病歷書寫應當使用哪種語言？A.外文B.中文C.漢字拼音D.圖形符號E.數字代碼9.病歷審核應由誰進行？A.患者家屬B.護士長C.主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師D.檢驗技師E.藥師10.病歷保管期限最長的是？A.患者死亡后30年B.患者出生后50年C.患者死亡后20年D.患者出生后30年E.患者死亡后15年三、多選題（共10題，每題2分，總分20分）1.病歷書寫的基本原則包括哪些？A.客觀真實B.規(guī)范準確C.主觀臆斷D.及時完整E.符合規(guī)范2.病歷保管期限可適當延長的特殊情況包括哪些？A.醫(yī)療糾紛B.研究需要C.患者要求D.法律訴訟E.無特殊情況3.病歷復印時，以下哪些內容屬于患者有權復印的范圍？A.病歷首頁B.醫(yī)囑單C.檢驗報告D.醫(yī)療費用清單E.患者隱私信息4.病歷涂改時，以下哪些操作是正確的？A.涂改處由書寫醫(yī)師簽名B.涂改處注明日期C.涂改處由患者簽名D.涂改處由護士簽名E.涂改處無需注明日期5.電子病歷系統應當具備哪些功能？A.數據加密B.數據備份C.手寫簽名D.災難恢復E.自動刪除病歷6.病歷交接時，交接雙方應當？A.核對病歷內容B.簽字確認C.發(fā)送郵件確認D.無需確認E.電話確認7.病歷封存后，以下哪些操作是允許的？A.交接雙方簽字確認B.擅自開啟C.修改內容D.刪除部分記錄E.無需封存8.病歷書寫應當使用哪種語言？A.中文B.外文C.漢字拼音D.圖形符號E.數字代碼9.病歷審核應由誰進行？A.主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師B.患者家屬C.護士長D.檢驗技師E.藥師10.病歷保管期限最長的是？A.患者死亡后30年B.患者出生后50年C.患者死亡后20年D.患者出生后30年E.患者死亡后15年四、案例分析（共3題，每題6分，總分18分）案例一：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院。入院診斷為“急性心肌梗死”。醫(yī)師在書寫病歷時，遺漏了患者既往高血壓病史。后因醫(yī)療糾紛，患者家屬要求復印病歷。請問：1.醫(yī)師遺漏患者既往病史是否違反病歷書寫規(guī)范？2.患者家屬有權復印哪些病歷內容？3.若醫(yī)師在書寫病歷時進行了涂改，涂改處應由誰簽名并注明日期？案例二：某醫(yī)療機構使用電子病歷系統，但系統突然崩潰，導致部分病歷數據丟失。請問：1.該醫(yī)療機構應當采取哪些措施防止類似事件再次發(fā)生？2.丟失的病歷數據是否需要補錄？補錄的病歷數據是否有效？3.電子病歷系統應當具備哪些功能以確保數據安全？案例三：患者李某，女，30歲，因“發(fā)熱、咳嗽1周”入院。入院診斷為“肺炎”。醫(yī)師在書寫病程記錄時，使用了外文術語，但未附中文翻譯。后患者要求復印病歷，請問：1.醫(yī)師使用外文術語是否違反病歷書寫規(guī)范？2.患者有權復印哪些病歷內容？3.若患者對病歷內容有異議，應當如何處理？五、論述題（共2題，每題11分，總分22分）1.論述病歷書寫的基本原則及其重要性。2.結合實際案例，分析病歷管理中可能存在的問題及改進措施。---標準答案及解析一、判斷題1.√2.√3.√4.√5.√6.√7.√8.√9.×（病歷書寫應當使用中文，特殊情況可使用外文，但需附中文翻譯）10.√解析：9.病歷書寫應當使用中文，特殊情況可使用外文，但必須附中文翻譯，否則視為不規(guī)范。二、單選題1.C2.D3.E4.C5.B6.B7.D8.B9.C10.B解析：3.患者隱私信息不屬于患者有權復印的內容，復印范圍限于病歷首頁、醫(yī)囑單、檢驗報告、醫(yī)療費用清單等。三、多選題1.A,B,D,E2.A,B,D3.A,B,C,D4.A,B5.A,B,D6.A,B7.A8.A9.A10.B解析：7.病歷封存后，只有交接雙方簽字確認的操作是允許的，其他操作均不允許。四、案例分析案例一：1.√（醫(yī)師遺漏患者既往病史違反病歷書寫規(guī)范，應客觀真實記錄患者信息。）2.A,B,C,D（患者有權復印病歷首頁、醫(yī)囑單、檢驗報告、醫(yī)療費用清單。）3.書寫醫(yī)師（涂改處應由書寫醫(yī)師簽名并注明日期。）解析：1.病歷書寫應當客觀真實，遺漏患者既往病史違反規(guī)范。案例二：1.數據備份、災難恢復功能、定期檢查系統穩(wěn)定性（該醫(yī)療機構應當采取數據備份、災難恢復功能、定期檢查系統穩(wěn)定性等措施防止類似事件再次發(fā)生。）2.是，補錄的病歷數據有效，但需注明補錄時間及原因。（丟失的病歷數據需要補錄，補錄的病歷數據在注明補錄時間及原因后有效。）3.數據加密、數據備份、災難恢復功能（電子病歷系統應當具備數據加密、數據備份、災難恢復功能以確保數據安全。）案例三：1.√（醫(yī)師使用外文術語但未附中文翻譯違反病歷書寫規(guī)范。）2.A,B,C,D（患者有權復印病歷首頁、醫(yī)囑單、檢驗報告、醫(yī)療費用清單。）3.患者可向醫(yī)師提出異議，醫(yī)師應解釋或補充說明。（若患者對病歷內容有異議，可向醫(yī)師提出，醫(yī)師應解釋或補充說明。）五、論述題1.論述病歷書寫的基本原則及其重要性。病歷書寫的基本原則包括客觀真實、規(guī)范準確、及時完整、符合規(guī)范?？陀^真實是指病歷內容應當真實反映患者的病情和治療過程，不得主觀臆斷；規(guī)范準確是指病歷書寫應當符合國家相關法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，避免錯別字和語法錯誤；及時完整是指病歷書寫應當與醫(yī)療活動同步進行，并記錄所有相關信息；符合規(guī)范是指病歷書寫應當使用中文，特殊情況可使用外文但需附中文翻譯。病歷書寫的重要性在于：一是為患者提供準確的醫(yī)療記錄，二是為醫(yī)療糾紛提供證據，三是為醫(yī)學研究提供數據支持，四是提高醫(yī)療質量的重要手段。2.結合實際案例，分析