2025ESC心房顫動(dòng)管理指南解讀2025年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）心房顫動(dòng)（房顫）管理指南是在既往指南基礎(chǔ)上，結(jié)合最新的研究證據(jù)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行更新，為房顫的診斷、治療和預(yù)防提供了全面且細(xì)致的指導(dǎo)。以下是對(duì)該指南詳細(xì)內(nèi)容的解讀。房顫的定義與分類指南對(duì)房顫的定義依然基于心電圖表現(xiàn)，即P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不等的f波，心室率絕對(duì)不規(guī)則。但在分類方面有了更細(xì)致的劃分。除了傳統(tǒng)的首診房顫、陣發(fā)性房顫、長(zhǎng)期持續(xù)性房顫、永久性房顫外，新增了“隱匿性房顫”這一類別。隱匿性房顫是指通過(guò)植入式設(shè)備（如心臟起搏器、植入式心臟監(jiān)測(cè)儀等）偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀房顫發(fā)作。這種分類的細(xì)化有助于臨床醫(yī)生更精準(zhǔn)地識(shí)別房顫類型，從而制定更合適的治療策略。房顫的篩查鑒于房顫在人群中的高發(fā)性以及其導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥（如卒中），指南強(qiáng)調(diào)了房顫篩查的重要性。對(duì)于年齡≥65歲的人群，推薦進(jìn)行至少一次的房顫篩查。篩查方法首選簡(jiǎn)單易行的脈搏觸診結(jié)合心電圖檢查。對(duì)于有卒中危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、冠心病等）的人群，即使年齡小于65歲，也建議進(jìn)行房顫篩查。對(duì)于隱匿性房顫的篩查，推薦在有不明原因卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的患者中植入式心臟監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行長(zhǎng)程監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)間不少于30天，以提高隱匿性房顫的檢出率。房顫的評(píng)估癥狀評(píng)估采用標(biāo)準(zhǔn)化的癥狀評(píng)分系統(tǒng)對(duì)房顫患者的癥狀進(jìn)行評(píng)估。常用的癥狀評(píng)分系統(tǒng)如EHRA（歐洲心律協(xié)會(huì)）評(píng)分，將房顫癥狀分為四級(jí)，從無(wú)癥狀（EHRAI級(jí)）到嚴(yán)重影響日常生活（EHRAIV級(jí)）。準(zhǔn)確的癥狀評(píng)估有助于判斷房顫對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，以及指導(dǎo)治療方案的選擇。卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估CHA?DS?VASc評(píng)分仍然是評(píng)估房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的主要工具。該評(píng)分系統(tǒng)考慮了患者的年齡、性別、高血壓、糖尿病、心力衰竭、血管疾病、卒中/TIA病史等因素。對(duì)于CHA?DS?VASc評(píng)分男性≥2分、女性≥3分的患者，推薦長(zhǎng)期口服抗凝藥物預(yù)防卒中。對(duì)于CHA?DS?VASc評(píng)分為1分的男性和2分的女性患者，需要綜合考慮患者的出血風(fēng)險(xiǎn)、意愿等因素，權(quán)衡利弊后決定是否使用抗凝藥物。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用HASBLED評(píng)分評(píng)估房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。該評(píng)分系統(tǒng)考慮了患者的高血壓、肝腎功能異常、卒中、出血史、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）波動(dòng)、年齡≥65歲、藥物或酒精使用等因素。HASBLED評(píng)分≥3分的患者被認(rèn)為是高出血風(fēng)險(xiǎn)人群，但高出血風(fēng)險(xiǎn)并不等同于抗凝治療的禁忌證。在抗凝治療過(guò)程中，需要密切監(jiān)測(cè)患者的出血情況，并采取相應(yīng)的措施降低出血風(fēng)險(xiǎn)。心臟結(jié)構(gòu)和功能評(píng)估推薦對(duì)所有房顫患者進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）檢查，以評(píng)估心臟的結(jié)構(gòu)和功能，包括心房大小、心室壁厚度、左心室射血分?jǐn)?shù)等。對(duì)于有特殊情況的患者，如懷疑有心臟血栓、心房心肌病等，可考慮進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）檢查。此外，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估房顫的發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間以及是否存在其他心律失常。房顫的治療節(jié)律控制與室率控制對(duì)于大多數(shù)房顫患者，節(jié)律控制和室率控制都是可行的治療策略。選擇哪種策略需要綜合考慮患者的癥狀、年齡、心臟功能、房顫持續(xù)時(shí)間等因素。節(jié)律控制：適用于癥狀明顯、年輕、房顫持續(xù)時(shí)間較短、心臟結(jié)構(gòu)和功能正常的患者。節(jié)律控制的方法包括藥物復(fù)律和非藥物復(fù)律。藥物復(fù)律常用的藥物有胺碘酮、普羅帕酮等。非藥物復(fù)律主要是指電復(fù)律，適用于藥物復(fù)律無(wú)效或有緊急復(fù)律指征（如伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫）的患者。對(duì)于藥物治療無(wú)效或不能耐受藥物治療的患者，可考慮導(dǎo)管消融治療。導(dǎo)管消融治療是一種微創(chuàng)治療方法，通過(guò)導(dǎo)管將射頻能量或冷凍能量傳遞到心臟組織，破壞異常的電活動(dòng)病灶，從而達(dá)到治療房顫的目的。2025年指南對(duì)導(dǎo)管消融治療的推薦有所提升，對(duì)于陣發(fā)性房顫患者，導(dǎo)管消融可作為一線治療方案。室率控制：適用于癥狀較輕、年齡較大、有器質(zhì)性心臟病、房顫持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者。室率控制的目標(biāo)是靜息心率控制在6080次/分，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率控制在90115次/分。常用的室率控制藥物有β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、地高辛等。對(duì)于藥物治療無(wú)效或不能耐受藥物治療的患者，可考慮房室結(jié)消融加心臟起搏器植入術(shù)?？鼓委熆鼓委熓穷A(yù)防房顫患者卒中的關(guān)鍵措施。指南推薦根據(jù)CHA?DS?VASc評(píng)分和HASBLED評(píng)分選擇合適的抗凝藥物。新型口服抗凝藥（NOACs）：包括達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。NOACs具有起效快、無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)、藥物相互作用少等優(yōu)點(diǎn)，已成為房顫患者抗凝治療的一線藥物。對(duì)于大多數(shù)CHA?DS?VASc評(píng)分≥2分的非瓣膜性房顫患者，推薦優(yōu)先使用NOACs。華法林：華法林是一種傳統(tǒng)的口服抗凝藥，需要定期監(jiān)測(cè)INR并調(diào)整劑量，以維持INR在2.03.0之間。對(duì)于有使用NOACs禁忌證（如嚴(yán)重腎功能不全、機(jī)械心臟瓣膜置換術(shù)后等）的患者，仍然推薦使用華法林?？鼓委煹臅r(shí)機(jī)：對(duì)于首診房顫患者，應(yīng)盡快評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)，決定是否啟動(dòng)抗凝治療。對(duì)于擬行電復(fù)律或?qū)Ч芟谥委煹幕颊?，在治療前?yīng)進(jìn)行充分的抗凝治療，以降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。一般建議在復(fù)律前至少抗凝3周，復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周。上游治療上游治療是指針對(duì)房顫的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，以預(yù)防房顫的發(fā)生和發(fā)展。主要包括控制血壓、血糖、血脂，改善生活方式（如戒煙限酒、適量運(yùn)動(dòng)、控制體重等），治療心力衰竭、心肌病等基礎(chǔ)疾病。對(duì)于合并有心血管危險(xiǎn)因素的患者，積極的上游治療有助于降低房顫的發(fā)病率和改善患者的預(yù)后。特殊人群的房顫管理老年房顫患者老年房顫患者往往合并多種基礎(chǔ)疾病，身體機(jī)能下降，出血風(fēng)險(xiǎn)增加。在治療決策時(shí)，需要更加謹(jǐn)慎地權(quán)衡利弊。對(duì)于老年患者的節(jié)律控制，應(yīng)充分考慮患者的身體狀況和意愿，避免過(guò)度治療。在抗凝治療方面，雖然老年患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高，但只要CHA?DS?VASc評(píng)分符合抗凝指征，仍應(yīng)積極進(jìn)行抗凝治療。同時(shí)，需要密切監(jiān)測(cè)患者的出血情況，調(diào)整抗凝藥物的劑量。女性房顫患者女性房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)和癥狀表現(xiàn)與男性有所不同。女性患者的CHA?DS?VASc評(píng)分中性別因素為1分，提示女性患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。在治療方面，女性患者對(duì)藥物的反應(yīng)和耐受性可能與男性不同，需要個(gè)體化調(diào)整治療方案。此外，對(duì)于育齡期女性房顫患者，在妊娠期間的管理需要特別關(guān)注，應(yīng)根據(jù)孕周和患者的具體情況選擇合適的治療方法。合并心力衰竭的房顫患者房顫與心力衰竭常常相互影響，形成惡性循環(huán)。對(duì)于合并心力衰竭的房顫患者，治療目標(biāo)是控制心室率、改善心臟功能、預(yù)防卒中。在藥物治療方面，首選β受體阻滯劑和地高辛控制心室率。對(duì)于NYHA心功能IIIII級(jí)、LVEF≤35%的患者，推薦使用胺碘酮進(jìn)行節(jié)律控制。在抗凝治療方面，與非合并心力衰竭的房顫患者相同，根據(jù)CHA?DS?VASc評(píng)分選擇合適的抗凝藥物。合并冠心病的房顫患者合并冠心病的房顫患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)較高。對(duì)于這類患者，在治療時(shí)需要同時(shí)考慮冠心病的治療和房顫的管理。在抗血小板治療和抗凝治療方面，需要權(quán)衡出血和缺血的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）合并房顫的患者，在植入藥物洗脫支架后，推薦采用三聯(lián)抗栓治療（抗凝藥物+阿司匹林+氯吡格雷），但治療時(shí)間應(yīng)盡量縮短，一般不超過(guò)13個(gè)月。之后可改為雙聯(lián)抗栓治療（抗凝藥物+一種抗血小板藥物）。房顫的長(zhǎng)期管理房顫是一種慢性疾病，需要長(zhǎng)期的管理。患者應(yīng)定期復(fù)診，評(píng)估房顫的控制情況、癥狀變化、藥物不良反應(yīng)等。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情調(diào)整治療方案，確?；颊叩玫阶罴训闹委熜Ч?。同時(shí)，患者應(yīng)加強(qiáng)自我管理，遵循健康的生活方式，按