2025年醫(yī)保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年《國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于規(guī)范發(fā)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕35號(hào)），以下哪類人員可作為職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象？A.僅參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的退休人員B.參加職工基本醫(yī)保且正常繳費(fèi)的在職職工C.未參加基本醫(yī)保但有本地戶籍的靈活就業(yè)人員D.已辦理基本醫(yī)保停保手續(xù)的離職人員2.某統(tǒng)籌地區(qū)2025年職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定：年度免賠額為2000元，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在免賠額以上至5萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷70%，5萬(wàn)元至15萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷80%，15萬(wàn)元以上部分報(bào)銷90%。參保人張某年度內(nèi)發(fā)生基本醫(yī)保報(bào)銷后剩余合規(guī)費(fèi)用12萬(wàn)元，其補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可報(bào)銷金額為？A.（120000-2000）×70%B.（50000-2000）×70%+（120000-50000）×80%C.（50000-2000）×70%+（120000-50000）×80%D.（120000-2000）×80%3.2025年某地居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)新增“罕見病專項(xiàng)保障”，以下哪種情況符合該保障范圍？A.參保人因感冒引發(fā)的罕見病并發(fā)癥B.經(jīng)三級(jí)醫(yī)院確診為國(guó)家《第一批罕見病目錄》中的法布雷病C.參保人未按規(guī)定備案，在非定點(diǎn)醫(yī)院治療罕見病產(chǎn)生的費(fèi)用D.參保人使用目錄外高價(jià)特效藥治療罕見病的費(fèi)用4.關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，以下表述正確的是？A.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可直接報(bào)銷基本醫(yī)保目錄外的全部費(fèi)用B.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷起點(diǎn)為基本醫(yī)保的起付線C.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)僅對(duì)基本醫(yī)保報(bào)銷后的個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償D.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)可重復(fù)報(bào)銷同一筆費(fèi)用5.2025年某統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)由用人單位和個(gè)人共同繳納，其中單位繳費(fèi)比例為職工工資總額的1%，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每月20元。某職工月工資為8000元，其年度個(gè)人繳費(fèi)金額為？A.20元×12=240元B.8000元×1%×12=960元C.（8000元×1%+20元）×12=1200元D.僅需繳納單位部分，個(gè)人無(wú)需繳費(fèi)6.以下哪項(xiàng)不屬于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的“除外責(zé)任”？A.參保人因打架斗毆導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用B.符合基本醫(yī)保目錄的門診慢性病治療費(fèi)用C.參保人故意自傷產(chǎn)生的急救費(fèi)用D.境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用7.2025年某地區(qū)為優(yōu)化補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，推出“一站式”結(jié)算，其核心流程是？A.參保人先墊付費(fèi)用，再分別向基本醫(yī)保和補(bǔ)充醫(yī)保申請(qǐng)報(bào)銷B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算時(shí)自動(dòng)扣除基本醫(yī)保和補(bǔ)充醫(yī)保應(yīng)報(bào)銷部分，參保人僅支付個(gè)人自付部分C.補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷需單獨(dú)提交材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，30個(gè)工作日內(nèi)到賬D.參保人需先通過(guò)基本醫(yī)保報(bào)銷，取得報(bào)銷憑證后再申請(qǐng)補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷8.某居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)條款規(guī)定“等待期為60天”，以下哪種情況可享受待遇？A.參保人在繳費(fèi)后第50天因意外住院B.參保人在繳費(fèi)后第70天因感冒住院C.參保人在繳費(fèi)前已確診癌癥，繳費(fèi)后第30天開始治療D.參保人在集中繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)，次年1月1日生效前住院9.2025年國(guó)家推動(dòng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“惠老版”試點(diǎn)，重點(diǎn)提升以下哪類人群的保障水平？A.65周歲以上老年人的門診慢特病報(bào)銷比例B.0-6周歲兒童的住院報(bào)銷限額C.靈活就業(yè)人員的大病保險(xiǎn)起付線D.新業(yè)態(tài)從業(yè)人員的異地就醫(yī)備案效率10.關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”界定，以下說(shuō)法錯(cuò)誤的是？A.需符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄B.包含基本醫(yī)保已報(bào)銷的費(fèi)用C.不包括超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)、自費(fèi)藥品費(fèi)用D.需為參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.2025年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策目標(biāo)包括：A.降低參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，避免因病致貧B.擴(kuò)大覆蓋范圍，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保的全員同步參保C.優(yōu)化保障結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)提升高額費(fèi)用和罕見病保障D.規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)，推動(dòng)全國(guó)統(tǒng)一的結(jié)算平臺(tái)建設(shè)2.職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主要區(qū)別可能包括：A.籌資模式（單位+個(gè)人vs個(gè)人+財(cái)政補(bǔ)貼）B.保障范圍（是否覆蓋門診慢特?。〤.報(bào)銷比例（職工通常高于居民）D.參保強(qiáng)制性（職工為強(qiáng)制，居民為自愿）3.參保人申請(qǐng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷時(shí)，需提供的材料通常包括：A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷單（結(jié)算單）B.身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件C.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件或加蓋醫(yī)院公章的復(fù)印件D.診斷證明、出院小結(jié)等病歷材料4.以下屬于2025年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)化措施的有：A.取消部分病種的年度報(bào)銷限額B.對(duì)低保對(duì)象、特困人員實(shí)施傾斜支付（降低免賠額、提高比例）C.允許參保人跨統(tǒng)籌區(qū)重復(fù)參保以提高保障水平D.開通線上報(bào)銷渠道，實(shí)現(xiàn)“零材料”“秒到賬”5.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的情形包括：A.參保人因美容整形產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用B.符合基本醫(yī)保目錄的急診搶救費(fèi)用C.參保人未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案，在外地定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用D.因交通事故由第三方責(zé)任方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用三、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，因此所有參?；踞t(yī)保的人員必須同時(shí)參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。（）2.2025年某地區(qū)規(guī)定，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的年度最高支付限額為50萬(wàn)元，若參保人當(dāng)年基本醫(yī)保已報(bào)銷40萬(wàn)元，補(bǔ)充醫(yī)保還可報(bào)銷10萬(wàn)元。（）3.參保人在基本醫(yī)保報(bào)銷時(shí)使用了“家庭共濟(jì)”賬戶支付個(gè)人自付部分，這部分費(fèi)用仍可納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷基數(shù)。（）4.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)可由參保人使用醫(yī)保個(gè)人賬戶資金繳納，具體比例由統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定。（）5.參保人因患重大疾病需連續(xù)治療，跨自然年度的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)合并計(jì)算補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的年度免賠額和報(bào)銷限額。（）四、案例分析題（共55分）（一）職工醫(yī)保補(bǔ)充保險(xiǎn)案例（30分）參保人老王，58歲，某市企業(yè)職工，參加職工基本醫(yī)保和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。2025年10月因急性心肌梗死住院治療，總醫(yī)療費(fèi)用28萬(wàn)元。其中：-基本醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用22萬(wàn)元（起付線1200元，報(bào)銷比例85%）；-目錄外自費(fèi)藥品及耗材6萬(wàn)元；-出院后需門診長(zhǎng)期服用靶向藥，年度門診慢特病合規(guī)費(fèi)用4萬(wàn)元（補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)門診慢特病報(bào)銷比例為60%，無(wú)額外免賠額）。該統(tǒng)籌區(qū)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策：-住院費(fèi)用：基本醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用（目錄內(nèi)部分）年度免賠額2000元，免賠額以上部分分段報(bào)銷——0-5萬(wàn)元（含）報(bào)70%，5-15萬(wàn)元（含）報(bào)80%，15萬(wàn)元以上報(bào)90%；-年度最高支付限額：80萬(wàn)元；-門診慢特病與住院費(fèi)用合并計(jì)算年度免賠額。問(wèn)題：1.計(jì)算老王住院期間基本醫(yī)保報(bào)銷金額及個(gè)人自付的目錄內(nèi)費(fèi)用。（8分）2.計(jì)算老王住院費(fèi)用中補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可報(bào)銷金額。（12分）3.計(jì)算老王年度門診慢特病費(fèi)用中補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可報(bào)銷金額。（10分）（二）居民醫(yī)保補(bǔ)充保險(xiǎn)案例（25分）參保人李女士，42歲，某市居民，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。2025年因患系統(tǒng)性紅斑狼瘡（屬于當(dāng)?shù)亻T診特殊病種），全年發(fā)生如下費(fèi)用：-門診治療：在參保地三級(jí)醫(yī)院就診，合規(guī)費(fèi)用12萬(wàn)元（基本醫(yī)保起付線800元，報(bào)銷比例65%）；-異地住院：因病情加重轉(zhuǎn)往省外三甲醫(yī)院治療（已辦理異地就醫(yī)備案），總費(fèi)用18萬(wàn)元，其中基本醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用15萬(wàn)元（起付線2000元，報(bào)銷比例55%）；-目錄外生物制劑費(fèi)用3萬(wàn)元（補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)目錄外合規(guī)創(chuàng)新藥報(bào)銷比例為30%，年度限額2萬(wàn)元）。該統(tǒng)籌區(qū)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策：-住院及門診特殊病種費(fèi)用：基本醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用（目錄內(nèi)部分）年度免賠額3000元，報(bào)銷比例65%，年度最高支付限額30萬(wàn)元；-目錄外創(chuàng)新藥單獨(dú)計(jì)算，不與目錄內(nèi)費(fèi)用合并免賠額。問(wèn)題：1.計(jì)算李女士門診特殊病種基本醫(yī)保報(bào)銷金額及個(gè)人自付的目錄內(nèi)費(fèi)用。（6分）2.計(jì)算李女士異地住院基本醫(yī)保報(bào)銷金額及個(gè)人自付的目錄內(nèi)費(fèi)用。（7分）3.計(jì)算李女士目錄內(nèi)費(fèi)用中補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可報(bào)銷金額（合并門診和住院）。（6分）4.計(jì)算李女士目錄外生物制劑費(fèi)用中補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可報(bào)銷金額。（6分）答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.B解析：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需以參加基本醫(yī)保為前提，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象應(yīng)為參加職工基本醫(yī)保且正常繳費(fèi)的人員（包括在職和退休）。A為居民醫(yī)保參保人，C未參加基本醫(yī)保，D已停保，均不符合。2.C解析：分段報(bào)銷計(jì)算方式為：（50000-2000）×70%+（120000-50000）×80%。免賠額2000元需先扣除，5萬(wàn)元以下部分按70%，5萬(wàn)-15萬(wàn)部分按80%。3.B解析：罕見病專項(xiàng)保障需符合國(guó)家目錄（如《第一批罕見病目錄》）且在定點(diǎn)醫(yī)院治療，A為并發(fā)癥非直接罕見病，C未備案可能影響報(bào)銷，D為目錄外費(fèi)用通常不覆蓋（除非專項(xiàng)條款明確）。4.C解析：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)基本醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用進(jìn)行二次補(bǔ)償，不可重復(fù)報(bào)銷，不覆蓋目錄外全部費(fèi)用，起點(diǎn)為基本醫(yī)保報(bào)銷后的自付部分。5.A解析：個(gè)人繳費(fèi)為每月20元，年度240元；單位繳費(fèi)為工資總額的1%，但題目問(wèn)個(gè)人繳費(fèi)金額，故A正確。6.B解析：除外責(zé)任包括打架斗毆、故意自傷、境外就醫(yī)等，符合基本醫(yī)保目錄的門診慢性病費(fèi)用屬于保障范圍。7.B解析：“一站式”結(jié)算指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接扣除基本醫(yī)保和補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷部分，參保人僅支付自付部分，無(wú)需分開申請(qǐng)。8.B解析：等待期60天，繳費(fèi)后第70天已過(guò)等待期，可享受待遇；A未過(guò)等待期，C為既往癥（若條款排除），D生效前費(fèi)用不覆蓋。9.A解析：“惠老版”試點(diǎn)重點(diǎn)提升老年人（如65歲以上）的門診慢特病保障，其他選項(xiàng)不符合“惠老”定位。10.B解析：合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用指基本醫(yī)保目錄內(nèi)且未報(bào)銷的個(gè)人自付部分，已報(bào)銷的費(fèi)用不屬于補(bǔ)充醫(yī)保的報(bào)銷基數(shù)。二、多項(xiàng)選擇題1.ACD解析：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為自愿參保（居民）或與職工醫(yī)保綁定（部分地區(qū)），非“全員同步參保”，B錯(cuò)誤。2.ABCD解析：職工補(bǔ)充醫(yī)保通常由單位和個(gè)人共繳（強(qiáng)制），居民為個(gè)人+財(cái)政（自愿）；保障范圍和比例可能因籌資不同而有差異。3.ABCD解析：報(bào)銷需提供基本醫(yī)保結(jié)算單、身份材料、費(fèi)用發(fā)票及病歷證明，以核實(shí)費(fèi)用真實(shí)性和合規(guī)性。4.ABD解析：重復(fù)參保違反醫(yī)保基金管理規(guī)定，C錯(cuò)誤；其他選項(xiàng)為2025年優(yōu)化措施（如傾斜支付、線上報(bào)銷、取消限額）。5.AD解析：美容整形、第三方責(zé)任費(fèi)用屬于除外責(zé)任；B為合理費(fèi)用，C未備案可能降低比例但非完全不支付。三、判斷題1.×解析：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)多為自愿參保（居民）或與職工醫(yī)保綁定（部分地區(qū)），非強(qiáng)制全員參加。2.×解析：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的年度限額獨(dú)立于基本醫(yī)保，基本醫(yī)保報(bào)銷40萬(wàn)元不影響補(bǔ)充醫(yī)保的50萬(wàn)元限額。3.√解析：“家庭共濟(jì)”支付的是個(gè)人自付部分，屬于補(bǔ)充醫(yī)保的報(bào)銷基數(shù)（個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用）。4.√解析：多地允許使用醫(yī)保個(gè)人賬戶繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)，具體比例由統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定。5.√解析：跨年度連續(xù)治療的費(fèi)用應(yīng)合并計(jì)算年度免賠額和限額，避免因時(shí)間分割降低保障。四、案例分析題（一）職工醫(yī)保補(bǔ)充保險(xiǎn)案例1.基本醫(yī)保報(bào)銷金額計(jì)算：目錄內(nèi)費(fèi)用22萬(wàn)元，起付線1200元，報(bào)銷比例85%。報(bào)銷金額=（220000-1200）×85%=218800×85%=185,980元個(gè)人自付目錄內(nèi)費(fèi)用=220000-185980=34,020元2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用報(bào)銷計(jì)算：個(gè)人自付目錄內(nèi)費(fèi)用34,020元，年度免賠額2000元（需扣除）?？蓤?bào)銷部分=34,020-2000=32,020元分段報(bào)銷：0-5萬(wàn)元部分（32,020元≤5萬(wàn)元）按70%報(bào)銷。補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷金額=32,020×70%=22,414元3.門診慢特病補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷計(jì)算：門診合規(guī)費(fèi)用4萬(wàn)元，與住院合并計(jì)算免賠額（已扣除2000元）。可報(bào)銷部分=40,000元（無(wú)額外免賠額，因住院已扣除年度免賠額）報(bào)銷比例60%，故報(bào)銷金額=40,000×60%=24,000元（二）居民醫(yī)保補(bǔ)充保險(xiǎn)案例1.門診特殊病種基本醫(yī)保報(bào)銷：合規(guī)費(fèi)用12萬(wàn)元，起付線800元，報(bào)銷比例65%。報(bào)銷金額=（120000-800）×65%=119200×65%=77,480元個(gè)人自付目錄內(nèi)費(fèi)用=120000-77480=42,520元2.異地住院基本醫(yī)保報(bào)銷：目錄內(nèi)費(fèi)用15萬(wàn)元，起付線2000元，報(bào)銷比例55%（已備案）。報(bào)銷金額=（150000