2025ESSR/ESN共識：圖像引導(dǎo)注射治療小關(guān)節(jié)疼痛解讀精準(zhǔn)診療，規(guī)范操作指南目錄第一章第二章第三章小關(guān)節(jié)解剖與疼痛病理基礎(chǔ)診斷評估原則圖像引導(dǎo)核心技術(shù)目錄第四章第五章第六章注射藥物選擇規(guī)范操作流程與臨床管理共識核心價值與展望小關(guān)節(jié)解剖與疼痛病理基礎(chǔ)1.關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與神經(jīng)支配小關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)）由相鄰椎骨的上、下關(guān)節(jié)突構(gòu)成，表面覆蓋透明軟骨，外有關(guān)節(jié)囊包裹并含滑液，屬于真正的滑膜關(guān)節(jié)，其退變或炎癥可直接引發(fā)疼痛。滑膜關(guān)節(jié)特性每個小關(guān)節(jié)接受來自同一水平和上一水平脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支的雙重支配（如L4-L5關(guān)節(jié)受L3和L4內(nèi)側(cè)支支配），這種多節(jié)段神經(jīng)分布增加了疼痛診斷的復(fù)雜性。雙重神經(jīng)支配L4-L5和L5-S1小關(guān)節(jié)最常受累，其支配神經(jīng)（L3、L4內(nèi)側(cè)支及L5背側(cè)支）是診斷性阻滯和射頻消融的主要靶點，需精準(zhǔn)定位以避免誤操作。臨床關(guān)鍵靶點機械負(fù)荷與軟骨磨損長期脊柱活動導(dǎo)致小關(guān)節(jié)軟骨磨損、骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙狹窄，進而引發(fā)關(guān)節(jié)囊炎癥和周圍軟組織粘連，形成慢性疼痛的病理基礎(chǔ)。關(guān)節(jié)囊炎癥反應(yīng)退變過程中，關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑膜增生和炎性介質(zhì)（如前列腺素、細胞因子）釋放，刺激神經(jīng)末梢產(chǎn)生持續(xù)性鈍痛或酸痛。脊柱穩(wěn)定性下降小關(guān)節(jié)退變可破壞脊柱生物力學(xué)平衡，引發(fā)相鄰節(jié)段代償性活動過度，加速椎間盤或其他關(guān)節(jié)的繼發(fā)性損傷。神經(jīng)敏化與慢性化反復(fù)炎癥刺激導(dǎo)致中樞敏化，即使初始損傷修復(fù)后，疼痛仍可能持續(xù)，表現(xiàn)為痛覺過敏或牽涉痛擴散。退行性病變機制機械性疼痛特點表現(xiàn)為局部鈍痛，活動（尤其是脊柱伸展或旋轉(zhuǎn)）時加重，休息后緩解，晨起僵硬感常見，與退行性病變直接相關(guān)。腰椎小關(guān)節(jié)疼痛可向髂嵴、臀部或大腿后側(cè)放射，但通常不超過膝關(guān)節(jié)；頸椎病變則可能引起頭痛或肩胛區(qū)疼痛，需與神經(jīng)根性疼痛鑒別。單側(cè)關(guān)節(jié)壓痛、伸展-旋轉(zhuǎn)試驗陽性（誘發(fā)疼痛）是重要體征，但缺乏特異性，需結(jié)合影像學(xué)或診斷性阻滯確認(rèn)疼痛來源。牽涉痛分布規(guī)律體格檢查標(biāo)志疼痛特征與牽涉模式診斷評估原則2.疼痛定位與性質(zhì)小關(guān)節(jié)疼痛通常表現(xiàn)為局部深部鈍痛，可放射至臀部或大腿（但不超過膝蓋），活動（如旋轉(zhuǎn)、后伸）時加重，休息后緩解。需與神經(jīng)根性疼痛鑒別，后者多伴放射痛、感覺異常或肌力下降。體格檢查要點重點檢查關(guān)節(jié)活動度受限（如腰椎小關(guān)節(jié)受累時伸展/旋轉(zhuǎn)受限）、特定壓痛點（如腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的“Fortin指征”），并評估神經(jīng)功能（如反射、肌力）以排除神經(jīng)壓迫性疾病。誘發(fā)與緩解因素疼痛常因長時間站立、扭轉(zhuǎn)動作誘發(fā)，可通過局部熱敷或改變體位（如腰椎屈曲）緩解。需記錄患者日?；顒訉μ弁吹挠绊懗潭?。臨床評估關(guān)鍵點（體征/牽涉痛）X線/CT的解剖評估用于顯示骨性結(jié)構(gòu)異常（如關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變、骨贅形成），但無法直接證實疼痛來源，僅能提示可能的結(jié)構(gòu)性病變。CT對骨性細節(jié)分辨率高，適合復(fù)雜解剖區(qū)域（如頸椎小關(guān)節(jié)）。MRI的軟組織對比優(yōu)勢可檢測滑膜炎癥、關(guān)節(jié)積液及周圍軟組織水腫（如腰椎小關(guān)節(jié)滑膜囊腫），但費用高且對早期退變敏感性不足，陰性結(jié)果不能排除小關(guān)節(jié)源性疼痛。功能成像的輔助價值單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT）可反映局部代謝活躍區(qū)域，但特異性低，需結(jié)合臨床和其他影像結(jié)果綜合判斷。影像學(xué)局限性所有影像檢查均存在假陽性/陰性可能，如無癥狀人群也可能顯示退行性改變，因此不能單獨作為診斷依據(jù)，需結(jié)合臨床評估和診斷性阻滯。01020304影像學(xué)檢查作用與局限陽性判定標(biāo)準(zhǔn)在圖像引導(dǎo)下注射局部麻醉藥（如利多卡因）后，疼痛緩解≥50%且持續(xù)時間與藥物半衰期一致（如短效麻醉藥1-2小時），方可確認(rèn)小關(guān)節(jié)為疼痛來源。需排除安慰劑效應(yīng)或非特異性緩解。重復(fù)驗證的必要性因單次阻滯假陽性率高達30%-40%，建議采用不同半衰期藥物（如布比卡因）二次阻滯，一致性緩解結(jié)果可提高診斷可靠性。操作規(guī)范要求必須嚴(yán)格在超聲/X線/CT引導(dǎo)下確保藥物精準(zhǔn)注入目標(biāo)關(guān)節(jié)腔，避免誤入周圍軟組織或血管，否則可能影響診斷準(zhǔn)確性。診斷性阻滯確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)圖像引導(dǎo)核心技術(shù)3.01超聲可動態(tài)顯示穿刺針軌跡及周圍軟組織（如肌腱、血管、神經(jīng)），實現(xiàn)全程可視化操作，避免傳統(tǒng)盲穿導(dǎo)致的組織損傷風(fēng)險。實時成像優(yōu)勢02特別適用于需多次注射的慢性疼痛患者（如骨關(guān)節(jié)炎），避免累積輻射暴露，兒童及孕婦亦可安全使用。無輻射安全特性03通過高頻探頭識別小關(guān)節(jié)的骨性標(biāo)志（如關(guān)節(jié)突、橫突），結(jié)合彩色多普勒避開血管，確保藥物精準(zhǔn)注入關(guān)節(jié)腔或滑膜間隙。關(guān)節(jié)腔精準(zhǔn)定位04可實時監(jiān)測液壓松解術(shù)中關(guān)節(jié)囊擴張情況，或評估PRP注射后藥物擴散范圍，即時調(diào)整進針角度和深度。動態(tài)觀察治療反應(yīng)超聲引導(dǎo)（實時動態(tài)定位）CT引導(dǎo)（復(fù)雜解剖適用）適用于脊柱小關(guān)節(jié)等深部復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，通過薄層掃描重建穿刺路徑，精確避開椎動脈、神經(jīng)根等危險區(qū)域。高分辨率三維定位采用低劑量掃描協(xié)議（如管電流調(diào)制）減少輻射，同時確保圖像質(zhì)量滿足穿刺需求，平衡安全性與操作精度。劑量優(yōu)化技術(shù)基于CT圖像計算進針角度、深度及避開骨性障礙（如橫突、椎板），尤其適用于肥胖或解剖變異患者。穿刺路徑規(guī)劃快速骨性結(jié)構(gòu)顯影通過C型臂實時顯示關(guān)節(jié)突、椎弓根等骨性標(biāo)志，輔助快速定位穿刺靶點，縮短操作時間。對比劑確認(rèn)技術(shù)注射碘對比劑驗證針尖位置（如關(guān)節(jié)腔顯影），避免誤入血管或硬膜外間隙，提高治療準(zhǔn)確性。聯(lián)合引導(dǎo)應(yīng)用與超聲或CT聯(lián)合使用（如透視輔助超聲引導(dǎo)的脊柱注射），互補成像優(yōu)勢，提升復(fù)雜病例的成功率。X線透視（骨性標(biāo)志定位）注射藥物選擇規(guī)范4.作用機制與適應(yīng)癥：糖皮質(zhì)激素通過抑制炎癥介質(zhì)（如前列腺素、白三烯）的合成和釋放，減輕關(guān)節(jié)滑膜充血水腫，適用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、骨關(guān)節(jié)炎急性疼痛伴積液等炎癥為主型病變。大關(guān)節(jié)（膝、髖）推薦使用復(fù)方倍他米松1-2ml，小關(guān)節(jié)（手、足）0.25-0.5ml。注射頻率限制：同一關(guān)節(jié)每年注射不超過2-3次，間隔≥3-6個月，避免軟骨破壞和骨量丟失。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎需避免短期內(nèi)重復(fù)注射，以防晶體沉積加重。副作用防控：嚴(yán)格無菌操作降低感染風(fēng)險；監(jiān)測血糖（尤其糖尿病患者）；避免皮下滲漏導(dǎo)致皮膚萎縮；關(guān)節(jié)腔注射后24小時內(nèi)限制活動以減少晶體性滑膜炎。藥物類型選擇：短效（如氫化可的松）適用于淺表小關(guān)節(jié)，中長效（如曲安奈德、復(fù)方倍他米松）更適合深部大關(guān)節(jié)。復(fù)方倍他米松因含緩釋成分，單次注射療效可持續(xù)3-4周。糖皮質(zhì)激素類型與劑量要點三快速疼痛鑒別利多卡因（1-2%）或羅哌卡因（0.2-0.5%）可在注射后5-10分鐘起效，用于區(qū)分小關(guān)節(jié)源性疼痛與神經(jīng)根性疼痛（如腰椎小關(guān)節(jié)痛放射至大腿后側(cè)但不超過膝）。要點一要點二濃度與時效匹配低濃度羅哌卡因（0.2%）提供4-6小時診斷窗口，高濃度（0.5%）可達8-12小時治療作用，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素時可延長抗炎效果。過敏與毒性預(yù)防需詢問酰胺類局麻藥過敏史；避免血管內(nèi)注射（超聲引導(dǎo)下實時避開血管），總劑量不超過安全限（利多卡因≤4mg/kg）。要點三局部麻醉藥診斷價值透明質(zhì)酸通過補充滑液黏彈性，改善關(guān)節(jié)機械環(huán)境，適用于早期骨關(guān)節(jié)炎（尤其負(fù)荷為主型），可延緩軟骨退化進程。關(guān)節(jié)潤滑保護每周1次，連續(xù)3-5次為1療程，與糖皮質(zhì)激素相比起效慢（2-4周顯效）但維持時間長（可達6個月）。注射方案優(yōu)化與PRP（富血小板血漿）聯(lián)用可能促進軟骨修復(fù)，但需更多循證依據(jù)；禁用于感染性關(guān)節(jié)炎或嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形者。聯(lián)合治療潛力交聯(lián)型透明質(zhì)酸具有更長半衰期，靶向緩釋技術(shù)可減少注射次數(shù)，目前處于臨床驗證階段。新型制劑發(fā)展其他藥物（如透明質(zhì)酸）應(yīng)用操作流程與臨床管理5.0102典型疼痛特征患者表現(xiàn)為局部深部鈍痛，腰椎病變集中于棘突旁2-3cm區(qū)域，頸椎病變放射至枕部或肩胛區(qū)，疼痛區(qū)域與關(guān)節(jié)神經(jīng)支配節(jié)段高度吻合。伸展或旋轉(zhuǎn)脊柱時疼痛加劇是重要診斷依據(jù)。影像學(xué)支持需通過X線、CT或MRI排除其他脊柱疾?。ㄈ缱甸g盤突出、椎管狹窄），并顯示小關(guān)節(jié)退變、積液或骨質(zhì)增生等結(jié)構(gòu)性改變。診斷性阻滯陽性局部麻醉藥注射后疼痛緩解≥50%可確認(rèn)小關(guān)節(jié)為疼痛源，是圖像引導(dǎo)治療的必要前提。保守治療無效患者需經(jīng)歷至少3個月規(guī)范物理治療、口服NSAIDs等保守治療無效，且疼痛顯著影響生活質(zhì)量。無絕對禁忌證排除活動性感染、凝血功能障礙、妊娠及對注射藥物過敏等禁忌情況。030405適應(yīng)證篩選標(biāo)準(zhǔn)第二季度第一季度第四季度第三季度感染防控神經(jīng)血管避讓激素副作用管理局麻藥毒性監(jiān)測嚴(yán)格無菌操作，包括術(shù)區(qū)消毒、無菌手套及穿刺包使用，免疫功能低下患者可預(yù)防性使用抗生素。超聲或CT引導(dǎo)下規(guī)劃穿刺路徑，避免損傷鄰近神經(jīng)根和血管，實時對比劑注射確認(rèn)針尖位置。限制糖皮質(zhì)激素注射頻率（每年≤3次），選擇低濃度制劑（如地塞米松）以減少肌腱斷裂和皮下萎縮風(fēng)險。控制利多卡因或布比卡因總量，避免心血管或中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，備好搶救設(shè)備。并發(fā)癥預(yù)防措施療效評估與隨訪方案治療后1-2周采用VAS評分評估疼痛緩解，功能改善通過ODI或NDI量表量化，目標(biāo)為疼痛降低≥50%。短期療效指標(biāo)3個月及6個月復(fù)查，結(jié)合臨床檢查和影像學(xué)評估關(guān)節(jié)炎癥是否復(fù)發(fā)，決定是否需要重復(fù)治療。中長期隨訪建立患者檔案，記錄注射藥物類型、劑量、引導(dǎo)方式及不良反應(yīng)，為個體化治療提供依據(jù)。多維度記錄共識核心價值與展望6.跨學(xué)科協(xié)作機制創(chuàng)新多學(xué)科專家整合：共識由歐洲肌肉骨骼放射學(xué)會(ESSR)和歐洲神經(jīng)放射學(xué)會(ESNR)聯(lián)合38位專家制定，涵蓋放射科、疼痛科、神經(jīng)科等多領(lǐng)域視角，確保診療方案的全面性和科學(xué)性。Delphi法結(jié)構(gòu)化討論：通過多輪匿名問卷和反饋達成一致性意見，避免學(xué)科局限性，提升結(jié)論的客觀性與權(quán)威性。臨床與影像學(xué)結(jié)合：強調(diào)臨床評估（如疼痛分布、關(guān)節(jié)負(fù)荷試驗）與影像學(xué)（MRI/CT排除其他病變）的協(xié)同診斷，減少盲目干預(yù)風(fēng)險。推薦超聲引導(dǎo)用于實時動態(tài)操作且無輻射的優(yōu)勢，尤其適用于常規(guī)解剖結(jié)構(gòu)的精準(zhǔn)定位。超聲引導(dǎo)作為一線選擇CT引導(dǎo)的復(fù)雜病例適配X線透視的骨性標(biāo)志定位技術(shù)選擇的個體化原則對于肥胖患者或解剖變異等復(fù)雜情況，建議采用CT引導(dǎo)以提高穿刺準(zhǔn)確性和安全性。在需要明確骨性標(biāo)志的病例中，X線透視可作為有效輔助手段，確保藥物精準(zhǔn)注入靶點。根據(jù)患者解剖