病歷書寫規(guī)范試題及參考答案一、單選題（每題2分，共40分）1.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的描述，錯(cuò)誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確D.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名2.入院記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)3.首次病程記錄的時(shí)間應(yīng)具體到（）A.年B.月C.日D.時(shí)、分4.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.1周內(nèi)5.下列不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容的是（）A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.過去的健康狀況D.病情的發(fā)展與演變6.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)7.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）A.1天B.3天C.1周D.2周8.下列關(guān)于會(huì)診記錄的描述，錯(cuò)誤的是（）A.會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫B(tài).申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的C.會(huì)診意見記錄應(yīng)包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等D.急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后1小時(shí)內(nèi)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)9.住院志的書寫形式不包括（）A.入院記錄B.再次或多次入院記錄C.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄D.門診病歷10.下列關(guān)于病程記錄的描述，正確的是（）A.病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄B.首次病程記錄應(yīng)由住院醫(yī)師書寫C.日常病程記錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，但需上級(jí)醫(yī)師審核簽名D.病程記錄應(yīng)每天記錄，病重患者至少2天記錄一次11.患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師每月至少書寫一次的病程記錄是（）A.常規(guī)病程記錄B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄C.階段小結(jié)D.搶救記錄12.下列關(guān)于手術(shù)同意書的描述，錯(cuò)誤的是（）A.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書B.手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等C.患者或其近親屬拒絕簽署手術(shù)同意書時(shí)，醫(yī)師可以自行決定手術(shù)D.手術(shù)同意書應(yīng)由患者本人簽署，本人不能簽字的，可由其授權(quán)的近親屬簽署13.下列關(guān)于輸血治療知情同意書的描述，正確的是（）A.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書B.輸血治療知情同意書內(nèi)容不包括輸血不良反應(yīng)的可能性C.患者或其近親屬拒絕簽署輸血治療知情同意書時(shí)，醫(yī)師可以強(qiáng)行輸血D.輸血治療知情同意書只需患者簽名即可，無需醫(yī)師簽名14.下列關(guān)于體溫單的填寫，錯(cuò)誤的是（）A.體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及時(shí)間均用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫B(tài).體溫單40-42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱行填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等時(shí)間C.脈搏以紅“●”表示，心率以紅“○”表示D.呼吸次數(shù)用紅筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，相鄰兩次呼吸次數(shù)之間可不連線15.下列關(guān)于護(hù)理記錄的描述，錯(cuò)誤的是（）A.護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄B.護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)患者的病情變化、護(hù)理措施及效果C.護(hù)理記錄可以使用通用的醫(yī)學(xué)術(shù)語，也可以使用方言D.護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、客觀16.下列關(guān)于病歷保管的描述，正確的是（）A.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管B.門（急）診病歷由患者自行保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得保管C.病歷可以外借，但需辦理相關(guān)手續(xù)D.病歷保存期限為自患者最后一次就診之日起不少于5年17.下列關(guān)于病歷復(fù)印的描述，錯(cuò)誤的是（）A.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單等病歷資料B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者的要求，為其復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)C.復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以拒絕為患者提供病歷復(fù)印服務(wù)18.下列關(guān)于病歷質(zhì)量控制的描述，錯(cuò)誤的是（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量管理制度，對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行定期檢查B.病歷質(zhì)量控制可分為環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制C.病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)師的績(jī)效考核無關(guān)D.對(duì)病歷書寫質(zhì)量較差的醫(yī)師，應(yīng)進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)19.下列關(guān)于電子病歷的描述，正確的是（）A.電子病歷是指使用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，以電子化方式創(chuàng)建、存儲(chǔ)和管理的病歷B.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有不同的法律效力C.電子病歷不需要進(jìn)行備份D.電子病歷系統(tǒng)不需要具備用戶身份識(shí)別功能20.下列關(guān)于病歷書寫中日期和時(shí)間的填寫，正確的是（）A.年、月、日、時(shí)、分均用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫B(tài).年用中文數(shù)字書寫，月、日、時(shí)、分用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫C.年、月用中文數(shù)字書寫，日、時(shí)、分用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫D.年、月、日、時(shí)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，分用中文數(shù)字書寫二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.文字工整，字跡清晰D.表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確2.入院記錄的內(nèi)容包括（）A.一般項(xiàng)目B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史3.首次病程記錄應(yīng)包括的內(nèi)容有（）A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.上級(jí)醫(yī)師查房意見4.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見D.醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果5.手術(shù)同意書應(yīng)包括的內(nèi)容有（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C.患者簽署意見并簽名D.經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名6.下列屬于醫(yī)療知情同意書的有（）A.手術(shù)同意書B.輸血治療知情同意書C.特殊檢查、特殊治療同意書D.麻醉同意書7.體溫單的填寫內(nèi)容包括（）A.體溫、脈搏、呼吸B.血壓、體重C.出入量D.大便次數(shù)8.護(hù)理記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情觀察情況B.護(hù)理措施及執(zhí)行情況C.患者的反應(yīng)及效果D.護(hù)士的簽名9.病歷保管的要求包括（）A.妥善保管，防止丟失、損壞B.嚴(yán)格保密，不得泄露患者隱私C.按照規(guī)定的期限保存D.可以隨意查閱和復(fù)制10.病歷質(zhì)量控制的方法包括（）A.建立病歷質(zhì)量管理制度B.加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制C.做好終末質(zhì)量評(píng)價(jià)D.對(duì)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和考核三、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。2.簡(jiǎn)述病程記錄的書寫要求。四、案例分析題（10分）患者張某，男，50歲，因“反復(fù)上腹痛1年，加重1周”入院。入院后經(jīng)檢查診斷為“胃潰瘍”，擬行手術(shù)治療。在簽署手術(shù)同意書時(shí)，患者表示擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，猶豫不決。經(jīng)治醫(yī)師向患者詳細(xì)解釋了手術(shù)的必要性、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施，但患者仍未簽字。此時(shí)，醫(yī)師應(yīng)該如何處理？病歷書寫規(guī)范試題參考答案一、單選題1.B。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆說法錯(cuò)誤，復(fù)寫病歷資料只能使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，且病歷書寫一般要求用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，不能使用圓珠筆，A、C、D選項(xiàng)描述均正確。2.C。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。3.D。首次病程記錄的時(shí)間應(yīng)具體到時(shí)、分。4.B。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。5.C。過去的健康狀況屬于既往史內(nèi)容，不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容，現(xiàn)病史包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病情的發(fā)展與演變等。6.C。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。7.C。死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成。8.D。急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)，而不是1小時(shí)，A、B、C選項(xiàng)描述正確。9.D。門診病歷不屬于住院志的書寫形式，住院志包括入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄等。10.A。病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄；首次病程記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫；日常病程記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)師書寫，但應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師審核簽名；病重患者至少1天記錄一次病程。11.C?；颊咦≡簳r(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師每月至少書寫一次的病程記錄是階段小結(jié)。12.C?；颊呋蚱浣H屬拒絕簽署手術(shù)同意書時(shí)，醫(yī)師不能自行決定手術(shù)，應(yīng)充分尊重患者及家屬的意愿，并做好相關(guān)記錄和溝通，A、B、D選項(xiàng)描述正確。13.A。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書；其內(nèi)容包括輸血不良反應(yīng)的可能性；患者或其近親屬拒絕簽署輸血治療知情同意書時(shí)，醫(yī)師不能強(qiáng)行輸血；輸血治療知情同意書需患者或其授權(quán)的近親屬簽名，同時(shí)也需醫(yī)師簽名。14.D。呼吸次數(shù)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，相鄰兩次呼吸次數(shù)之間應(yīng)連線。15.C。護(hù)理記錄應(yīng)使用通用的醫(yī)學(xué)術(shù)語，不能使用方言，A、B、D選項(xiàng)描述正確。16.A。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；門（急）診病歷可以由患者自行保管，也可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；病歷一般不外借，特殊情況需辦理嚴(yán)格手續(xù)；病歷保存期限為自患者最后一次就診之日起不少于15年（門急診）或30年（住院）。17.D。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能拒絕為患者提供病歷復(fù)印服務(wù)，患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單等病歷資料；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者的要求，為其復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)；復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)。18.C。病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)師的績(jī)效考核有關(guān)，A、B、D選項(xiàng)描述正確。19.A。電子病歷是指使用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，以電子化方式創(chuàng)建、存儲(chǔ)和管理的病歷；電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等的法律效力；電子病歷需要進(jìn)行備份；電子病歷系統(tǒng)需要具備用戶身份識(shí)別功能。20.A。病歷書寫中日期和時(shí)間的填寫，年、月、日、時(shí)、分均用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。二、多選題1.ABCD。病歷書寫的基本要求包括客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2.ABCD。入院記錄的內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史等。3.ABC。首次病程記錄應(yīng)包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃，上級(jí)醫(yī)師查房意見一般不在首次病程記錄中體現(xiàn)。4.ABCD。病程記錄的內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果等。5.ABCD。手術(shù)同意書應(yīng)包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者簽署意見并簽名，經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名。6.ABCD。手術(shù)同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查、特殊治療同意書、麻醉同意書都屬于醫(yī)療知情同意書。7.ABCD。體溫單的填寫內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、出入量、大便次數(shù)等。8.ABCD。護(hù)理記錄的內(nèi)容包括患者的病情觀察情況、護(hù)理措施及執(zhí)行情況、患者的反應(yīng)及效果、護(hù)士的簽名等。9.ABC。病歷保管要妥善保管，防止丟失、損壞，嚴(yán)格保密，不得泄露患者隱私，按照規(guī)定的期限保存，不能隨意查閱和復(fù)制。10.ABCD。病歷質(zhì)量控制的方法包括建立病歷質(zhì)量管理制度、加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、做好終末質(zhì)量評(píng)價(jià)、對(duì)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和考核。三、簡(jiǎn)答題1.現(xiàn)病史的主要內(nèi)容包括：-起病情況與患病的時(shí)間：包括起病急緩，患病時(shí)間，即從起病到就診或入院的時(shí)間。-主要癥狀的特點(diǎn)：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素等。-病因與誘因：盡可能了解本次發(fā)病的有關(guān)病因，如外傷、中毒、感染等；以及誘因，如氣候變化、環(huán)境改變、情緒激動(dòng)等。-病情的發(fā)展與演變：包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。-伴隨癥狀：指在主要癥狀的基礎(chǔ)上同時(shí)出現(xiàn)的一系列其他癥狀，這些伴隨癥狀常是鑒別診斷的依據(jù)。-診治經(jīng)過：患者于本次就診前已經(jīng)接受過的診斷和治療情況，包括做過的檢查、診斷名稱、治療用藥及其劑量、用法、療效等。-病程中的一般情況：包括患者的精神、體力狀態(tài)、食欲及食量、睡眠、大小便等。2.病程記錄的書寫要求如下：-及時(shí)性：首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，日常病程記錄根據(jù)病情變化及時(shí)記錄，病重患者至少1天記錄一次，病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次。-真實(shí)性：如實(shí)記錄患者的病情變化、診療措施及效果等，不得虛構(gòu)或篡改。-完整性：內(nèi)容應(yīng)包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房