保護性約束患者的護理安全與關(guān)懷并重的護理之道目錄第一章第二章第三章概述與基本原則約束適應(yīng)癥與適用對象約束工具與方法目錄第四章第五章第六章約束實施注意事項約束期間護理管理解除約束與后續(xù)評估概述與基本原則1.保護性約束的定義保護性約束是指在醫(yī)療護理過程中，為確?；颊甙踩⒎乐棺晕覀騻λ?，使用約束帶等工具限制其活動范圍的強制性措施。常見于ICU、精神科等場景，通過固定肢體避免意外事件。醫(yī)療安全措施不同于普通捆綁，需遵循嚴格操作規(guī)范，包含風(fēng)險評估、工具選擇（如棉質(zhì)約束帶）、體位固定等流程，是精神科特殊護理技術(shù)之一。禁止使用鎖鏈等非醫(yī)療工具。專業(yè)操作技術(shù)約束具有時效性，僅在患者存在明確風(fēng)險且其他措施無效時應(yīng)用，需動態(tài)評估并及時解除，不可作為長期行為控制手段。臨時性干預(yù)針對意識障礙、譫妄躁動或精神癥狀患者，約束可阻止其抓傷、撞墻、攻擊他人等危險行為，降低意外傷害發(fā)生率。防止自傷與他傷避免患者無意識拔除氣管插管、引流管、靜脈通路等生命支持設(shè)備，確保治療順利進行，減少二次置管風(fēng)險及并發(fā)癥。保障治療連續(xù)性在手術(shù)或特殊檢查中，約束可防止患者干擾無菌區(qū)域、觸碰電刀等危險器械，同時穩(wěn)定體位以保證操作精準(zhǔn)性。維持醫(yī)療環(huán)境安全通過預(yù)防墜床、導(dǎo)管脫落等事件，降低由此引發(fā)的額外醫(yī)療費用、住院時間延長及身體損傷（如氣管插管拔出導(dǎo)致窒息）。減少繼發(fā)損害約束的核心目的（安全防護）知情同意原則實施前需向家屬充分說明必要性、風(fēng)險及替代方案，簽署書面同意書，確保程序合法性。緊急情況下可先約束后補簽。最小限制原則優(yōu)先嘗試安撫、環(huán)境調(diào)整、家屬陪伴等非約束措施，僅在必要時使用約束，且選擇對患者傷害最小的方式（如局部約束替代全身約束）。動態(tài)評估義務(wù)醫(yī)護人員需每2小時檢查約束部位血液循環(huán)、皮膚完整性及患者意識狀態(tài)，記錄評估結(jié)果并及時調(diào)整約束策略。010203法律與倫理基礎(chǔ)約束適應(yīng)癥與適用對象2.針對躁狂、精神分裂癥等患者出現(xiàn)的攻擊性行為或自殘傾向，需臨時約束以確保安全。精神障礙急性發(fā)作期老年癡呆或術(shù)后譫妄患者因意識混亂可能拔管或墜床，需短期約束保護。譫妄或認知功能障礙如酒精或毒品戒斷期間患者易出現(xiàn)激越行為，約束可避免其傷害自身或他人。藥物戒斷反應(yīng)防止自傷或傷人行為患者可能因不適或無意識拔管，導(dǎo)致窒息或氧合不足，約束可確保氣道管路安全，維持生命支持系統(tǒng)正常運行。氣管插管/機械通氣患者對譫妄或癲癇發(fā)作患者，約束帶固定肢體可預(yù)防墜床造成的骨折、顱內(nèi)出血等二次傷害。躁動性墜床高?；颊呷缧厍灰鞴?、腹腔引流管等，非計劃拔管可能引發(fā)出血、感染或氣胸等嚴重并發(fā)癥，約束可降低此類風(fēng)險。術(shù)后引流管患者意外拔除中心靜脈導(dǎo)管可能導(dǎo)致大出血或空氣栓塞，約束可保護重要血管通路。中心靜脈置管患者避免管路脫出或墜床等風(fēng)險提高治療依從性和行為控制治療不合作患者：如拒絕輸液、拔針或抗拒吸痰等操作的患者，約束可確保治療連續(xù)性，避免反復(fù)穿刺增加痛苦和感染風(fēng)險。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需求患者：在鎮(zhèn)靜藥物起效前，約束可防止患者因疼痛躁動影響藥物效果或干擾監(jiān)護設(shè)備數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。特殊檢查/術(shù)后制動患者：如腰椎穿刺后需平臥或骨折固定術(shù)后需保持體位，約束能輔助患者維持必要姿勢，促進康復(fù)。約束工具與方法3.約束帶：多功能性：包括手腕/踝部約束帶、肩部約束帶、膝部約束帶等，可根據(jù)不同部位需求靈活選擇，確保固定效果的同時減少皮膚摩擦。安全性設(shè)計：護墊式或鎖式約束帶內(nèi)置棉墊，通過雙套結(jié)固定，既防止脫出又避免血液循環(huán)受阻，部分改良型如一次性外固定帶更便于臨床操作。約束手套：分類細化：普通型、前端開口型、拳擊手套型等，滿足不同場景需求（如操作便捷性、防抓撓或防攣縮），需根據(jù)患者手部活動能力選擇合適類型。透氣性與觀察便利：部分手套采用網(wǎng)狀材質(zhì)，便于觀察末梢血運，同時減少悶熱感。約束背心/衣：全身性保護：適用于躁動幅度大的患者，通過固定胸腹部限制整體活動，配合肩帶設(shè)計防止滑脫，需注意呼吸功能監(jiān)測。常用工具類型（約束帶、手套、背心）約束部位選擇（手腕、踝部等）約束部位需基于患者風(fēng)險行為（如拔管傾向）和舒適度綜合評估，優(yōu)先選擇非關(guān)鍵關(guān)節(jié)，避免影響治療及生理功能。手腕/踝部：適用于有抓握或踢蹬行為的患者，固定時需包裹棉墊并定期檢查松緊度，防止皮膚壓傷或神經(jīng)壓迫。雙套結(jié)固定法可平衡牢固性與靈活性，系帶固定于不可移動的床欄上。約束部位選擇（手腕、踝部等）肩部/膝部：肩部約束帶用于限制坐起或頭部引流管保護，膝部約束帶防止下肢大幅活動，需注意關(guān)節(jié)處圓孔對準(zhǔn)以避免局部受壓。約束部位選擇（手腕、踝部等）多部位聯(lián)合約束：對極度躁動患者可組合使用腕部、肩部約束帶，但需縮短評估間隔，避免過度限制活動能力。約束部位選擇（手腕、踝部等）床欄加固與安全防護特殊輔助方法（床欄運用）預(yù)防墜床：抬高床欄并鎖定，尤其適用于老年或意識模糊患者，需確保床欄高度與患者體位匹配，避免攀爬導(dǎo)致二次傷害。配合約束帶使用時，避免將約束帶直接系于可移動床欄上，防止松動失效。特殊輔助方法（床欄運用）0102輪椅患者需使用專用約束帶固定胸腹部，椅背加裝防傾倒裝置，同時檢查輪椅剎車穩(wěn)定性。環(huán)境適配：特殊輔助方法（床欄運用）特殊輔助方法（床欄運用）替代性干預(yù)措施注意力轉(zhuǎn)移：播放舒緩音樂或提供握力球、毛絨玩具等觸覺刺激，減少患者焦慮感，降低約束依賴。特殊輔助方法（床欄運用）家屬參與：指導(dǎo)家屬陪伴溝通，利用熟悉物品（如家庭照片）增強患者安全感，部分場景可替代物理約束。特殊輔助方法（床欄運用）約束實施注意事項4.材質(zhì)選擇優(yōu)先選用棉質(zhì)或柔軟網(wǎng)面約束帶，確保透氣性和舒適度，避免粗糙材質(zhì)直接接觸皮膚造成摩擦損傷。特殊部位如手腕可選用內(nèi)置彈性硬膠板的約束手套。約束帶固定后需保留1-2橫指空間，既能防止患者掙脫，又可維持血液循環(huán)。過緊會導(dǎo)致皮膚缺血，過松則失去約束效果。使用前確認約束工具無斷裂、磨損或金屬部件外露，鎖扣功能正常。肢體約束帶需配有快速釋放裝置以應(yīng)對緊急情況。根據(jù)患者體型選擇尺寸，肥胖患者需加長約束帶，兒童需專用小型約束器具。肩部約束帶需匹配床欄固定點高度。約束上肢時維持腕關(guān)節(jié)中立位，下肢約束時保持踝關(guān)節(jié)90°，避免長時間非功能位導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬或神經(jīng)壓迫。松緊標(biāo)準(zhǔn)適配調(diào)整功能位保持結(jié)構(gòu)檢查工具選擇與松緊度（容納1-2指）0102襯墊防護在骨突處（如腕骨、踝關(guān)節(jié)）墊硅膠墊或棉墊，分散壓力。約束帶與皮膚間需隔有吸汗棉布，減少潮濕引起的皮膚浸漬。循環(huán)監(jiān)測每15-30分鐘檢查約束遠端皮膚顏色、溫度及毛細血管充盈度，出現(xiàn)蒼白、紫紺或皮溫降低需立即松解調(diào)整。皮膚評估每小時檢查約束部位有無壓痕、水皰或破損，尤其關(guān)注感覺障礙患者。發(fā)現(xiàn)發(fā)紅區(qū)域需按摩并更換約束位置。體位變換每2小時解除約束并協(xié)助患者被動活動關(guān)節(jié)，翻身時采用交替松解策略，禁止同時放松雙側(cè)肢體以防墜床或拔管。清潔維護被汗液或分泌物污染的襯墊需及時更換，保持干燥。擦洗身體時采用分段暴露法，確保始終有約束保護。030405約束部位護理（襯墊保護、皮膚觀察）患者心理安撫（溝通解釋、情緒緩解）向清醒患者及家屬說明約束必要性，如"防止您無意識拔管影響治療"，避免產(chǎn)生被懲罰的誤解。使用簡單圖示展示約束原理。知情告知對躁動患者采用平靜語調(diào)反復(fù)安撫，如"我們知道不舒服，這是暫時的保護"。播放家屬錄音或熟悉音樂緩解焦慮。情緒疏導(dǎo)定期詢問患者飲水、排泄等需求，在約束間隙協(xié)助完成。對于表達疼痛或麻木的患者立即檢查調(diào)整約束裝置。需求響應(yīng)約束期間護理管理5.時段差異化管理：夜間約束時間放寬至12小時符合人體生理節(jié)律，但需配套更嚴密的自動監(jiān)測設(shè)備。皮膚保護優(yōu)先級：白天高頻檢查（每2小時）可預(yù)防約束帶摩擦導(dǎo)致的壓瘡，尤其對糖尿病等循環(huán)障礙患者。48小時重置機制：連續(xù)約束超兩天必須團隊評估，避免因護理慣性導(dǎo)致不必要的長期約束。動態(tài)適應(yīng)原則：術(shù)后/躁動患者約束時長需個體化調(diào)整，體現(xiàn)「最小約束」的護理倫理。工具場景適配：護墊式約束帶適合預(yù)防拔管，鎖式約束帶更適用于防自傷行為干預(yù)。約束時段最大持續(xù)時間評估要求常見約束工具白天(8:00-20:00)≤4小時每2小時檢查約束部位皮膚護墊式約束帶、保護衣夜間(20:00-8:00)≤12小時每4小時評估意識狀態(tài)鎖式約束帶、床欄連續(xù)約束≤48小時需醫(yī)護團隊重新評估組合式約束裝置術(shù)后約束按需調(diào)整每小時觀察管路安全專用術(shù)后約束帶躁動期約束動態(tài)縮短15-30分鐘監(jiān)測情緒變化加強型約束衣時間控制（白天≤4h,夜間≤12h）每15-30分鐘檢查約束部位遠端脈搏、皮膚溫度及顏色，防止約束帶過緊導(dǎo)致血液循環(huán)障礙或神經(jīng)損傷。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測重點觀察骨突處和約束帶接觸部位是否出現(xiàn)壓紅、破損或水皰，使用軟墊襯墊減少摩擦，預(yù)防壓力性損傷。皮膚完整性評估每小時記錄意識狀態(tài)、情緒反應(yīng)、治療配合度及異常行為，動態(tài)評估約束必要性，數(shù)據(jù)納入護理交班內(nèi)容。綜合狀態(tài)記錄發(fā)現(xiàn)皮膚蒼白、腫脹或患者主訴麻木時，立即松解約束帶并報告醫(yī)生，啟動《約束并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案》。緊急處理流程定期觀察（生命體征、皮膚血液循環(huán)）ABCD營養(yǎng)支持方案協(xié)助患者采用坐位或半臥位進食，使用防滑餐具，對躁動患者需專人喂食并評估吞咽功能，防止誤吸。體位管理規(guī)范每1-2小時調(diào)整體位，約束肢體保持功能位，肩關(guān)節(jié)外展不超過90°，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。清潔衛(wèi)生執(zhí)行每日進行全身擦浴，重點清潔約束部位皮膚褶皺處，使用pH值平衡的清潔劑，完成后檢查皮膚狀態(tài)并記錄。排泄護理標(biāo)準(zhǔn)每2小時協(xié)助如廁或使用便器，尿失禁患者需及時清潔并涂抹皮膚保護劑，保持床單位干燥預(yù)防失禁性皮炎。生活護理（進食、排泄、衛(wèi)生保障）解除約束與后續(xù)評估6.生命體征穩(wěn)定患者心率、血壓、呼吸等指標(biāo)持續(xù)處于正常范圍，無急性發(fā)作或躁動表現(xiàn)。意識狀態(tài)改善患者能清晰表達需求，配合醫(yī)護人員指令，無自傷或攻擊他人傾向。治療依從性良好患者主動接受藥物治療或心理干預(yù)，情緒平穩(wěn)，無需外力約束即可維持安全行為。解除條件（病情平穩(wěn)、配合治療）先解除單側(cè)肢體約束，觀察30分鐘患者反應(yīng)，確認無躁動后再完全解除。對長期約束者需按摩肢體促進血液循環(huán)。漸進式松解解除后立即協(xié)助患者進行被動-主動關(guān)節(jié)活動，從手指/腳趾屈伸開始，逐步過渡到肩髖等大關(guān)節(jié)運動，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練采用30°半臥位起步，每2小時協(xié)助翻身一次，監(jiān)測體位性低血壓等不適反應(yīng)，24小時內(nèi)避免突然坐起或站立。體位適應(yīng)性調(diào)整重點檢查手腕、踝部等約束部位有無壓紅、破損或神經(jīng)壓迫癥狀，發(fā)現(xiàn)異常立即啟動傷口護理流程。皮膚完整性檢查解