成人原發(fā)性頭痛的規(guī)范化管理：泛長三角頭痛診療專家建議（2024）頭痛診療的規(guī)范化實踐指南目錄第一章第二章第三章診斷評估偏頭痛管理緊張型頭痛管理目錄第四章第五章第六章叢集性頭痛管理綜合治療方法患者教育與長期管理診斷評估1.明確頭痛特征的關鍵性詳細記錄頭痛發(fā)作頻率（如每月發(fā)作天數(shù)）、疼痛性質（搏動性、壓迫性等）、部位（單側/雙側）及持續(xù)時間，有助于區(qū)分偏頭痛（4-72小時）與緊張型頭痛（30分鐘至7天）。典型偏頭痛常伴惡心、畏光，而緊張型頭痛多無伴隨癥狀。要點一要點二體格檢查的排除價值神經系統(tǒng)檢查（瞳孔反射、肌力測試）和血壓測量可排除繼發(fā)性頭痛。若發(fā)現(xiàn)頸項強直、視乳頭水腫等異常體征，需警惕顱內病變。原發(fā)性頭痛患者體格檢查通常無陽性發(fā)現(xiàn)。病史采集與體格檢查輔助檢查的指征與選擇頭顱MRI優(yōu)先用于懷疑結構性病變（如腫瘤、血管畸形）或非典型頭痛患者；CT適用于急診排除急性出血。無警示癥狀的原發(fā)性頭痛通常無需常規(guī)影像學檢查。神經影像學應用血常規(guī)、炎癥指標（CRP）可篩查系統(tǒng)性疾??；腰椎穿刺僅用于疑似蛛網膜下腔出血或顱內感染，腦脊液壓力及成分正常支持原發(fā)性頭痛診斷。實驗室與腦脊液檢測危險信號識別突發(fā)“雷擊樣”頭痛：需緊急排除蛛網膜下腔出血，CT陰性時需行腰椎穿刺。發(fā)熱伴頸強直：提示腦膜炎可能，需結合腦脊液檢查確診。臨床特征對比原發(fā)性頭痛：病史典型（如偏頭痛家族史）、發(fā)作間期無異常體征、輔助檢查陰性。繼發(fā)性頭痛：新發(fā)或進展性頭痛、50歲后初發(fā)、伴隨局灶神經癥狀（如肢體無力）。原發(fā)性與繼發(fā)性頭痛的鑒別偏頭痛管理2.ICHD-3診斷標準與篩查分層診斷體系：ICHD-3標準采用分層診斷方法，首先需區(qū)分偏頭痛與其他原發(fā)性頭痛類型（如緊張型頭痛），再根據具體癥狀特征細分亞型（如無先兆偏頭痛、有先兆偏頭痛等），診斷需滿足至少5次發(fā)作（無先兆型）或2次典型先兆發(fā)作（有先兆型）。核心臨床特征：診斷需符合單側搏動性頭痛、中重度疼痛、活動加重三大特征，持續(xù)時間4-72小時，伴隨惡心/嘔吐或畏光畏聲等自主神經癥狀。視覺先兆（閃光暗點）是典型先兆表現(xiàn)，需與癲癇發(fā)作鑒別。篩查工具應用：非?？漆t(yī)生可使用IDMigraine量表快速篩查，包含3個關鍵問題：近3月是否有頭痛伴惡心、畏光、日?；顒邮芟蕖Ｔ摴ぞ呙舾行赃_81%，特異性達75%，適合基層醫(yī)療機構初篩。階梯藥物選擇：輕中度發(fā)作首選NSAIDs（如布洛芬）或對乙酰氨基酚；中重度發(fā)作直接使用曲普坦類（如舒馬曲普坦）或吉泮類（如拉米地坦）特異性藥物。合并心腦血管疾病者禁用曲普坦，可選用拉米地坦或神經調節(jié)療法。用藥時機與劑量：應在頭痛發(fā)作早期（1小時內）用藥，避免延遲導致療效下降。曲普坦類藥物需足量使用（如舒馬曲普坦50-100mg/次），24小時內不超過2劑，需監(jiān)測藥物過度使用風險（每月使用≥10天）。非藥物治療輔助：發(fā)作期可聯(lián)合冷敷、靜息于暗室、按摩等物理療法。對妊娠或藥物禁忌患者，可嘗試經皮電神經刺激（TENS）或生物反饋治療。特殊人群管理：妊娠期首選對乙酰氨基酚（FDAB類），哺乳期避免使用阿司匹林。老年人需調整劑量，避免NSAIDs的胃腸道及腎毒性風險。急性期治療方案要點三藥物選擇原則：符合每月發(fā)作≥4次或失能≥3天者需啟動預防治療。一線藥物包括β受體阻滯劑（普萘洛爾）、抗癲癇藥（托吡酯）、鈣拮抗劑（氟桂利嗪）及CGRP靶向藥物（erenumab）。傳統(tǒng)藥物需從小劑量滴定，觀察4-8周療效。要點一要點二新型靶向療法：CGRP單抗（如fremanezumab）每月皮下注射1次，適用于難治性偏頭痛，可減少50%以上發(fā)作頻率。吉泮類（gepants）通過阻斷CGRP受體發(fā)揮急性期和預防雙重作用。綜合管理方案：聯(lián)合認知行為療法（CBT）和放松訓練可提升療效。合并緊張型頭痛者需同步管理，禁用巴比妥類復方制劑。預防治療需持續(xù)6-12個月后評估減量指征。要點三預防性治療策略緊張型頭痛管理3.非甾體抗炎藥優(yōu)先：急性發(fā)作期首選對乙酰氨基酚或布洛芬等非甾體抗炎藥，成人單次劑量對乙酰氨基酚不超過1000mg（每日≤4000mg），布洛芬單次≤600mg（每日≤1200mg），胃潰瘍患者需慎用布洛芬。聯(lián)合物理干預：藥物治療同時配合熱敷頸部或冷敷額頭15-20分鐘，溫度需控制在安全范圍（熱敷≤40℃，冷敷需隔毛巾防凍傷），可協(xié)同緩解肌肉緊張和疼痛。嚴格用藥時限：連續(xù)用藥不超過3天，若72小時后頭痛未緩解需重新評估，避免藥物過量性頭痛（MOH）風險，尤其警惕復方止痛藥的長期使用。急性期治療原則輸入標題生活方式調整肌肉放松訓練通過漸進式肌肉放松法（從足部至頭部逐組肌群收縮-放松）每日練習，結合專業(yè)按摩針對斜方肌和枕大神經區(qū)域，降低肌筋膜緊張度。針灸選取風池、太陽穴等穴位，或耳穴壓豆（神門、皮質下），肝陽上亢型可配合天麻鉤藤顆粒調理，需專業(yè)醫(yī)師操作。采用認知行為療法糾正疼痛相關負面認知，生物反饋訓練幫助自主調控肌電活動，正念減壓課程每周2-3次降低應激反應。保持每日7-9小時規(guī)律睡眠，避免長時間低頭姿勢，每小時活動頸部5分鐘，限制咖啡因攝入（每日≤200mg）及酒精。中醫(yī)輔助療法心理行為干預預防性非藥物治療藥物過度使用性頭痛預防重點監(jiān)測每月使用曲坦類>10天或非甾體抗炎藥>15天的情況，復方止痛藥（含咖啡因/巴比妥類）更易導致MOH，需逐步減停。風險藥物識別對慢性患者換用預防性藥物如阿米替林（起始劑量10-25mg/日）或鹽酸文拉法辛，聯(lián)合物理治療過渡，減少對急性期藥物的依賴。替代治療方案建立頭痛日記記錄用藥頻率，宣教MOH機制，設定逐步減藥計劃（如每周遞減20%劑量），定期隨訪評估戒斷癥狀?；颊呓逃芾韰布灶^痛管理4.通過面罩以7-15升/分鐘流量吸入100%氧氣10-15分鐘，可收縮腦血管緩解疼痛，約70%患者有效，建議在發(fā)作初期立即使用。高流量純氧吸入舒馬普坦注射液或佐米曲普坦鼻噴霧劑能選擇性收縮腦血管，需在頭痛發(fā)作早期使用效果更佳，每月用藥天數(shù)應限制在10天以內。曲坦類藥物雙氫麥角胺注射液適用于對曲坦類無效的患者，但需注意心血管不良反應，禁用于外周血管疾病患者。麥角胺類藥物枕大神經或蝶腭神經節(jié)注射利多卡因聯(lián)合糖皮質激素，可阻斷疼痛傳導通路，效果可持續(xù)數(shù)周，需由疼痛科醫(yī)師操作。局部神經阻滯急性期快速干預措施潑尼松片20-40mg/天口服2-3周，可快速控制發(fā)作頻率，需逐漸減量以避免反跳現(xiàn)象。過渡性鈣通道阻滯劑維拉帕米緩釋片240-480mg/天分次服用，需持續(xù)4-6周才能顯效，用藥期間需監(jiān)測心電圖和血壓。鋰鹽制劑碳酸鋰片維持血藥濃度0.4-0.8mmol/L，對慢性叢集性頭痛有效，需定期監(jiān)測腎功能和甲狀腺功能。短期皮質類固醇過渡期治療方案靶向人群差異：普萘洛爾適合心血管合并癥患者，阿米替林側重心理共病管理，托吡酯針對激素波動相關發(fā)作。機制互補性：β阻滯劑調節(jié)血管張力，抗抑郁藥調控神經遞質，抗癲癇藥穩(wěn)定神經元膜電位。不良反應譜：抗膽堿能效應（阿米替林）與錐體外系反應（氟桂利嗪）需特別監(jiān)測，丙戊酸需肝功能跟蹤。禁忌癥警示：哮喘禁用β阻滯劑，帕金森禁用鈣拮抗劑，妊娠期絕對禁用丙戊酸類。療程管理要點：預防性用藥需持續(xù)3-6月評估療效，聯(lián)合頭痛日記與非藥物干預增強效果。藥物名稱適用人群主要作用機制常見不良反應特殊注意事項普萘洛爾片伴高血壓/焦慮患者β受體阻滯，調節(jié)血管舒縮乏力、頭暈哮喘患者禁用，監(jiān)測心率阿米替林片合并抑郁/睡眠障礙患者抑制5-羥色胺再攝取口干、便秘老年患者警惕心律失常托吡酯片月經相關性偏頭痛患者調節(jié)神經元興奮性感覺異常、體重下降腎結石病史者慎用丙戊酸鈉緩釋片頻發(fā)復雜性偏頭痛患者增強γ-氨基丁酸活性震顫、脫發(fā)育齡期女性評估致畸風險氟桂利嗪膠囊基底型偏頭痛患者鈣通道阻滯，改善腦微循環(huán)嗜睡帕金森病患者禁用預防性藥物選擇綜合治療方法5.飲食觸發(fā)因素記錄通過頭痛日記系統(tǒng)記錄奶酪、酒精（尤其是紅酒）、咖啡因等常見飲食誘因，個體化制定規(guī)避策略。規(guī)律作息管理保持固定睡眠時間（建議7-8小時/天），避免熬夜或睡眠過度，研究表明生物鐘紊亂可誘發(fā)偏頭痛發(fā)作。壓力與運動平衡每日進行30分鐘中等強度有氧運動（如快走、游泳），同時結合正念冥想等減壓技術，降低緊張型頭痛發(fā)作頻率。生活方式調整與日記管理認知行為療法通過專業(yè)心理醫(yī)師指導，改變患者對疼痛的災難化認知，建立適應性應對策略。每周1-2次，每次50分鐘，持續(xù)8-12周可顯著減少慢性頭痛發(fā)作頻率。生物反饋訓練利用肌電圖或皮溫反饋儀器，幫助患者學會自主控制頭頸部肌肉緊張度。建議每周訓練2-3次，配合家庭練習，持續(xù)6-8周可改善緊張性頭痛。正念減壓療法通過呼吸冥想、身體掃描等練習，降低交感神經興奮性。每日練習10-15分鐘，持續(xù)12周可減少偏頭痛發(fā)作強度和持續(xù)時間。漸進式肌肉放松系統(tǒng)性放松頭頸肩部肌群，配合腹式呼吸訓練。每日練習20分鐘，尤其適用于長期伏案工作導致的肌緊張性頭痛。心理干預技術靶向物理治療采用經顱磁刺激（TMS）調節(jié)皮層興奮性，每周3次，10次為一療程。配合頸椎牽引和姿勢矯正訓練，改善頸源性頭痛的生物力學異常。針灸療法選取百會、風池、太陽等主穴，配合辨證取穴。使用毫針淺刺配合電針刺激，每周3次，連續(xù)4周可顯著減少慢性頭痛發(fā)作頻率。中藥辨證施治肝陽上亢型用天麻鉤藤飲加減，氣血瘀滯型用血府逐瘀湯化裁。配合川芎茶調散外敷太陽穴，每日2次，每次30分鐘，適用于急性發(fā)作期緩解。物理與中醫(yī)治療方案患者教育與長期管理6.健康生活方式指導規(guī)律作息管理：強調固定入睡和起床時間的重要性，建議每日保證7-9小時高質量睡眠，避免熬夜或過度補覺。午休時間控制在30分鐘以內，使用遮光窗簾和耳塞優(yōu)化睡眠環(huán)境，長期睡眠紊亂可能加重緊張性頭痛或偏頭痛發(fā)作頻率?？茖W運動方案：推薦每周3-5次中等強度有氧運動如快走、游泳，每次持續(xù)30-45分鐘。運動需循序漸進并做好熱身，避免突然劇烈運動引發(fā)勞力性頭痛。瑜伽、太極等舒緩運動可改善頸肩肌肉緊張狀態(tài)，運動時保持正確姿勢防止代償性頭痛。飲食營養(yǎng)調整：每日飲水量維持1500-2000ml預防脫水性頭痛，避免酒精、咖啡因、奶酪等常見誘因食物。增加富含鎂元素的堅果、深綠色蔬菜攝入，規(guī)律三餐防止低血糖。對食品添加劑敏感者需建立個性化飲食禁忌清單。癥狀日記記錄指導患者詳細記錄頭痛發(fā)作時間、持續(xù)時間、疼痛特征（搏動性/壓迫性）、伴隨癥狀（畏光/惡心）及緩解措施。每月發(fā)作頻率超過15天提示慢性化傾向，需及時調整治療方案。藥物使用評估定期審查急性期藥物（如布洛芬、曲普坦類）使用頻率，每月使用不超過10天以防藥物過量性頭痛。預防性用藥（如普萘洛爾）需監(jiān)測心率、血壓變化及胃腸道不良反應。多維度療效評價綜合評估頭痛程度（VAS評分）、功能損害程度（HIT-6量表）及生活質量改善情況。妊娠期或合并其他慢性病患者需特別關注藥物相互作用及安全性。治療目標設定初期目標為降低發(fā)作頻率50%以上，長期目標達到每月頭痛日<4天。每3-6個月復診并根據療效階梯式調整方案，難治性頭痛需考慮多學科會診。01020304隨訪監(jiān)測與方案調整誘因識別與控制策略避免強光刺激使用防藍光眼鏡，保持室內適宜溫濕度（18-22℃，40-60%