腦梗死后非神經外科手術的麻醉鄒偉偉◆既往腦梗死擇期手術病例●男性歲,因復發(fā)性疝擬行手術治療.○現病史周前腦梗死復發(fā)住院治療,現偶感頭昏、頭痛.因疝復發(fā)轉普外治療.○既往史年前腦梗死,無后遺癥;約年前腰椎壓縮性骨折;高血壓余年○麻醉會診:神情、肥胖、示心肌缺血,血常規(guī);拜阿司匹林川弓嗪治療→建議調整血壓周,神內會診!○神內會診:目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術！○麻醉:⊙麻醉前用藥;⊙誘導和維持:丙泊酚芬太尼阿曲庫銨;維持:丙泊酚瑞芬太尼○體征:誘導前→插管前→插管時→切皮前血壓,持續(xù)變化顯著次○蘇醒期:術畢自主呼吸恢復,保護性反射恢復轉入○后未蘇醒雙側瞳孔不等→急行:右側大面積腦梗死→急救后死亡！●嚴重糾紛:⊙醫(yī)療事故？(病情穩(wěn)定專科醫(yī)師說可以耐受麻醉和手術！)⊙外科說常規(guī)手術！麻醉說常規(guī)麻醉！說老人麻醉后常見腦梗！◆鑒定：

手術有適應癥,操作無異常！麻醉方法正確！

問題:術前準備不充分;麻醉誘導血壓波動可能與腦梗死復發(fā)有關◆必須重視已存腦梗死圍術期復發(fā)的風險!◆如何評估和準備?◆腦梗死復發(fā)的危險因素與準備●腦梗死復發(fā)多與圍術期病理因素或基礎疾病有關！○長期臥床：盡量下床活動和運動肢體！○發(fā)生腦梗死一個月內接受麻醉和手術：推遲擇期手術！○麻醉前高血壓、糖尿病和呼吸道感染控制不理想！★研究表明:未控制的高血壓和糖尿病患者麻醉期間腦梗死復發(fā)率顯著增高⊙高血壓患者下列情況是造成圍術期腦梗死的危險因素：◎病程大于年(血管病理改變！)◎舒張壓長期高于◎沒有治療者或治療但血壓波動較大者◎圍術期如果出現較長時間低血壓(下降>)則腦梗死發(fā)生率↑◎灌注壓（－）.腦梗死后，腦血管的自主調節(jié)能力喪失，腦血流的供應完全靠血壓?！钆R床研究:不論年齡、性別和類型,高血壓與腦梗死的發(fā)生呈正相關!☆多國家多中心研究表明:高血壓是公認的腦梗死最重要的獨立危險因素!⊙控制高血壓：穩(wěn)定◎降壓藥、低鹽飲食等將血壓逐漸降至以下◎降壓藥首選鈣拮抗劑、和β受體阻滯藥☆大宗病例研究表明:合理調控高血壓患者血壓,其腦梗死的風險性下降☆歐洲的一項多臨床資料顯示:成人血壓控制在,老年人血壓控制在可以明顯降低圍術期腦梗死發(fā)生率☆新近研究表明:高血壓雖是腦卒中首要危險因素,但低血壓更易誘發(fā)腦梗死!○糖尿?。菏菄g期腦梗死的的獨立危險因素⊙糖尿病人患腦梗死機率是非糖尿病人的倍。糖尿病患者腦梗死后的嚴重程度及死亡率亦更高?！烟悄虿∪俗灾魃窠洸∽円部梢鹦g中嚴重低血壓?！烟悄虿∪思又馗哐獕骸⒏咧Y,增加血液黏度和血栓形成的機率！⊙圍術期血糖控制目標：☆循證醫(yī)學認為：圍術期血糖重要臟器并發(fā)癥和死亡率最低！○呼吸道感染可從多個環(huán)節(jié)激發(fā)凝血過程,促使血管內凝血及血栓形成☆研究表明:老人長期臥床易并發(fā)呼吸道感染→圍術期腦梗死↑→控制感染！○年齡：增加腦梗死的發(fā)生。每增加歲，腦梗死發(fā)生率增加倍?！鸱逝终撸海丁鹩邪Y狀的冠狀動脈疾病患者，房顫?！鹦锞?麻醉前酗酒者↑、聚集、血栓形成和腦血管平滑肌收縮性↑★臨床觀察表明:①引發(fā)圍術期腦梗死的獨立危險因素

②多導致青年、中年突發(fā)腦梗死○吸煙:大量吸煙可致腦血管收縮與痙攣,可引起↑聚集和血栓形成★偱證研究表明:①成為圍術期腦梗死的獨立危險因素②比酗酒的危害更大,使缺血性中風的風險增加倍○戒煙與禁酒:建議至少以上！◆該類擇期手術的時機與準備●病程內腦梗死患者麻醉和手術→“加重病情”○研究表明：腦梗死患者腦動脈自我調節(jié)能力需－恢復“正常”（缺血半暗帶神經元功能以及血管的自動調節(jié)功能有所恢復）.○臨床顯示：腦梗發(fā)生病程越短，圍術期病理生理因素影響越大！●、核磁等確定梗死部位，區(qū)域并排除出血或硬膜下血腫等?！耦i動脈狹窄————內膜剝脫術●冠心病、房顫的治療。室率小于次分●阿斯匹林、抗血小板藥物——至天——低分子肝素◆麻醉方法及注意●全麻為主，四肢可選神經阻滯。椎管內？慢性、后遺癥期？●麻醉重點：防止腦梗的加重和復發(fā)，提防抗凝引起出血?！癫煌扑]喉罩，尤其急性期（即便是短小手術）。指南？經驗？●適度血液稀釋（綜合考慮心功能，量？速度？）●血壓！又是血壓！——控制性降壓是禁忌●監(jiān)測、血紅蛋白。免糖（除非低血糖）！●慎重使用術前藥●麻醉方式首選靜脈麻醉（吸入：竊血；靜脈：反竊血；）！●硫噴妥鈉抑制代謝>血流；丙泊酚抑制代謝<血流,短半衰期◆血流動力學目標●無研究提示應該控制在什么血壓●腦梗死患者的血壓與早期神經并發(fā)癥－?！翊_保:腦灌注壓>●腦灌注壓平均動脈壓－顱內壓●腦灌注壓：動脈血分壓；保持頭頸部正中位◆腦功能監(jiān)測與保護●手術前、后：意識、語言、肌力●術中：腦血流量（經顱多普勒、大腦中動脈）、腦電監(jiān)測●淺低溫：降腦氧代謝率，減少缺血后有害物質產生●巴比妥類：最大限度地降低腦代謝率●控制高血糖：糖無氧代謝產生過多乳酸——細胞內酸中毒●鈣通道阻滯劑：尼莫地平◆拔管時機●充分權衡早拔管的