牙科牙周護理服務(wù)合同2025年甲方（患者）：_________身份證號：_________聯(lián)系方式：_________乙方（服務(wù)提供方/牙科機構(gòu)）：_________名稱：_________地址：_________醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：_________法定代表人/負(fù)責(zé)人：_________聯(lián)系方式：_________甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本著平等、自愿、公平、誠信的原則，就甲方在乙方接受牙周護理服務(wù)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容與范圍1.1乙方為甲方提供牙周護理服務(wù)，具體項目包括：（1）口腔檢查與評估：由執(zhí)業(yè)醫(yī)師對甲方的口腔狀況進行全面的檢查，評估牙周健康狀況及風(fēng)險，可能包括拍攝口腔X光片等輔助檢查。（2）口腔衛(wèi)生指導(dǎo)：由執(zhí)業(yè)醫(yī)師或授權(quán)人員指導(dǎo)甲方正確的刷牙方法、使用牙線及沖牙器等口腔清潔工具的技巧，并提供個性化的口腔衛(wèi)生維護建議。（3）潔牙（洗牙）：根據(jù)甲方情況，提供齦上潔治服務(wù)，清除牙結(jié)石、牙菌斑；如需，提供齦下刮治服務(wù)，清除齦下牙結(jié)石、菌斑。（4）牙周手術(shù)治療：如甲方需要，可在雙方協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師提供牙周手術(shù)治療，例如齦下刮治、根面平整、齦溝封閉、牙周翻瓣手術(shù)等。具體術(shù)式及方案需另行協(xié)商確定。（5）定期復(fù)查與維護：根據(jù)甲方的牙周狀況及治療需要，約定后續(xù)的復(fù)查頻率，進行必要的維護性治療。（6）個性化治療方案：乙方根據(jù)甲方的口腔檢查結(jié)果及具體需求，制定并解釋個性化的牙周護理計劃。1.2服務(wù)流程：甲方通過乙方提供的預(yù)約方式預(yù)約服務(wù)，按約定時間到乙方診所接受服務(wù)。服務(wù)流程一般包括：登記、口腔檢查、方案制定、治療實施、術(shù)后指導(dǎo)、預(yù)約復(fù)查等。1.3服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：乙方提供的服務(wù)應(yīng)符合國家及地方衛(wèi)生健康部門制定的相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。第二條服務(wù)費用與支付方式2.1服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)：（1）口腔檢查與評估費：人民幣_________元。（2）口腔衛(wèi)生指導(dǎo)費：人民幣_________元。（3）潔牙（洗牙）費：齦上潔治人民幣_________元，齦下刮治人民幣_________元（根據(jù)刮治范圍和難度可能另行協(xié)商）。（4）牙周手術(shù)費：如選擇進行牙周手術(shù)，具體費用根據(jù)手術(shù)類型、范圍、使用材料等因素確定，費用為人民幣_________元，具體明細(xì)由乙方在術(shù)前告知甲方。（5）定期復(fù)查費：人民幣_________元/次。（6）其他費用：如產(chǎn)生額外的檢查費、材料費等，將根據(jù)實際情況另行收費，并提前告知甲方。2.2費用總計：本合同約定服務(wù)項目的總費用為人民幣_________元（大寫：_________）。2.3支付方式：甲方選擇以下第_________種方式支付服務(wù)費用：（1）一次性支付全部費用。（2）分次支付，具體方式為_________。2.4甲方應(yīng)于_________前將服務(wù)費用支付至乙方指定賬戶或由乙方收取。乙方收款后應(yīng)向甲方提供合法的收費憑證。2.5如涉及醫(yī)保報銷，甲方需自行前往醫(yī)保部門辦理報銷手續(xù)。乙方可協(xié)助提供必要的發(fā)票和病歷資料，但不承擔(dān)醫(yī)保報銷之外的墊付責(zé)任。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)3.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：（1）甲方有權(quán)獲得乙方提供的符合標(biāo)準(zhǔn)的牙周護理服務(wù)，有權(quán)了解自己的口腔健康狀況及治療方案。（2）甲方有義務(wù)如實告知乙方自己的口腔健康狀況、既往病史、過敏史（包括藥物、食物過敏等）以及正在使用的藥物情況。（3）甲方有義務(wù)遵守乙方的就診秩序和規(guī)章制度，配合醫(yī)師進行必要的檢查和治療。（4）甲方有義務(wù)按照乙方醫(yī)師的指導(dǎo)進行口腔衛(wèi)生維護，并按約定進行定期復(fù)查。（5）甲方有義務(wù)按約定支付服務(wù)費用。如需預(yù)付費，甲方應(yīng)按約定足額支付；如需治療后付費，甲方應(yīng)在治療完成并收到費用明細(xì)后_________內(nèi)支付。（6）甲方對服務(wù)過程中涉及的個人隱私信息（包括口腔健康信息）享有保密權(quán)。3.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：（1）乙方有權(quán)按照本合同約定向甲方收取服務(wù)費用。（2）乙方有權(quán)要求甲方提供必要的健康信息以便進行準(zhǔn)確的診斷和治療。（3）乙方應(yīng)保證其具備合法的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，醫(yī)師具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格。（4）乙方應(yīng)指派具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)師為甲方提供服務(wù)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。（5）乙方應(yīng)充分告知甲方牙周護理服務(wù)的流程、可能存在的風(fēng)險、不適反應(yīng)以及替代治療方案，并征得甲方的書面知情同意。（6）乙方應(yīng)使用合法來源、符合國家標(biāo)準(zhǔn)、在有效期內(nèi)的醫(yī)療器械和藥品。（7）乙方應(yīng)保護甲方的個人隱私和醫(yī)療記錄安全，建立并妥善保管口腔健康病歷檔案。（8）乙方應(yīng)提供舒適的就診環(huán)境，并對服務(wù)質(zhì)量和安全負(fù)責(zé)。第四條知情同意與風(fēng)險告知4.1甲方確認(rèn)已仔細(xì)閱讀并充分理解本合同所有條款，特別是服務(wù)內(nèi)容、費用、雙方權(quán)利義務(wù)、風(fēng)險告知等部分。4.2乙方已向甲方充分告知：（1）甲方當(dāng)前口腔及牙周的具體狀況評估。（2）擬采取的牙周護理治療方案及說明。（3）治療過程中可能出現(xiàn)的正常反應(yīng)及不適感，如操作時的酸脹感、術(shù)后輕微出血或腫脹等。（4）治療可能存在的風(fēng)險，如麻醉意外、感染、出血、牙齒損傷、治療效果不理想或復(fù)發(fā)等。（5）不進行牙周護理或治療可能導(dǎo)致的口腔及全身健康問題。（6）其他乙方認(rèn)為需要告知甲方的重要事項。4.3甲方確認(rèn)已完全理解上述告知內(nèi)容，并自愿同意接受乙方提供的牙周護理服務(wù)。第五條隱私保護與病歷管理5.1乙方承諾將嚴(yán)格遵守國家有關(guān)保護患者隱私的法律規(guī)定，對甲方在就診過程中提供的個人信息和口腔健康數(shù)據(jù)予以保密，未經(jīng)甲方書面同意，不得向任何第三方泄露。5.2甲方的口腔健康病歷由乙方妥善保管，病歷資料僅限于乙方為甲方提供后續(xù)診療服務(wù)所必需的使用，或根據(jù)法律法規(guī)的要求進行共享。乙方有義務(wù)對病歷資料進行安全管理和保密。第六條保險與報銷6.1關(guān)于醫(yī)療保險：本合同項下的牙周護理服務(wù)費用中，符合國家及地方醫(yī)保政策規(guī)定的部分，甲方可按照相關(guān)規(guī)定申請醫(yī)保報銷。具體報銷范圍、比例及流程，甲方應(yīng)自行負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門辦理。乙方將根據(jù)甲方要求，配合提供就診發(fā)票、病歷等必要材料。6.2關(guān)于商業(yè)保險：如甲方購買了包含牙科護理或醫(yī)療費用的商業(yè)保險，建議甲方自行聯(lián)系保險公司了解理賠事宜。乙方可應(yīng)甲方要求，提供相關(guān)的治療記錄和費用證明。第七條違約責(zé)任7.1若甲方未按約定支付服務(wù)費用，每逾期一日，應(yīng)向乙方支付逾期費用總額_________（例如：萬分之五）的違約金。逾期超過_________日，乙方有權(quán)暫?；蚪K止為甲方提供后續(xù)服務(wù)，并保留向甲方追償已發(fā)生費用的權(quán)利。7.2若乙方提供的服務(wù)不符合合同約定標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致甲方健康受到損害，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費等實際損失。雙方可根據(jù)《中華人民共和國民法典》等法律法規(guī)確定賠償標(biāo)準(zhǔn)和方式。7.3因乙方原因（如違反操作規(guī)程、使用不合格產(chǎn)品等）給甲方造成人身傷害或財產(chǎn)損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。7.4任何一方違反保密義務(wù)，給對方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。第八條不可抗力8.1甲乙雙方約定，因發(fā)生地震、火災(zāi)、戰(zhàn)爭、政府行為、重大疫情等不可預(yù)見、不能避免且不能克服的不可抗力事件，導(dǎo)致本合同無法完全或部分履行時，受影響方不承擔(dān)違約責(zé)任。8.2遭遇不可抗力的一方應(yīng)在事件發(fā)生后_________日內(nèi)書面通知對方，并提供相關(guān)證明。雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力的影響，協(xié)商決定是否延期履行、部分履行或解除合同。第九條爭議解決9.1因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。9.2若協(xié)商不成，雙方同意選擇以下第_________種方式解決：（1）向乙方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。（2）向_________仲裁委員會申請仲裁，按照該會屆時有效的仲裁規(guī)則進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。第十條合同生效、變更與解除10.1本合同自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。10.2本合同在履行期間，如需變更內(nèi)容，須經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面補充協(xié)議。補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。10.3發(fā)生以下情況之一，本合同可解除：（1）本合同約定的服務(wù)項目全部完成。（2）經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致同意解除。（3）一方嚴(yán)重違反本合同約定，另一方根據(jù)本合同第七條提出解除。（4）因不可抗力導(dǎo)致合同目的無法實現(xiàn)。（5）甲方死亡或喪失民事行為能力（如乙方明知情況仍繼續(xù)提供服務(wù)，則除外）。（6）乙方因吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證等原因喪失履行合同能力。10.4合同解除后，雙方應(yīng)妥善處理善后事宜，包括費用結(jié)算、病歷返還等。第十一條保密條款11.1甲乙雙方對于在本合同簽訂及履行過程中所知悉的對方的商業(yè)秘密（包括但不限于技術(shù)信息、經(jīng)營信息、客戶信息、財務(wù)信息等）以及本合同的內(nèi)容，均負(fù)有保密義務(wù)。11.2未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向任何第三方泄露、轉(zhuǎn)讓或許可使用該等商業(yè)秘密。此保密義務(wù)不因本合同的終