牙科牙周治療合同（2025年遠程深度護理）引言與雙方主體信息本合同由以下雙方于2025年[具體日期]在[具體地點]簽訂：服務提供方（醫(yī)療機構/牙科診所）（以下簡稱“診所”）：[診所全稱]，統(tǒng)一社會信用代碼：[執(zhí)業(yè)許可證號]，地址：[診所地址]，聯(lián)系電話：[診所聯(lián)系電話]。服務接受方（患者/患者代表）（以下簡稱“患者”）：[患者姓名]，身份證號：[患者身份證號]，聯(lián)系方式：[患者聯(lián)系電話]，住址：[患者住址]。簽訂日期與地點本合同簽訂日期為2025年[具體日期]，簽訂地點為[具體地點]。服務內容與范圍1.診所根據(jù)患者口腔健康狀況，提供牙周病遠程深度護理服務。2.“遠程深度護理”包括但不限于：個性化牙周病風險評估；定制化治療計劃制定與解讀；精細化口腔衛(wèi)生指導（如BOP刷牙、牙縫清潔技術指導）；遠程影像學資料（口腔照片、X光片）評估與解讀；遠程視頻指導與實時互動咨詢；治療效果遠程追蹤與調整建議；提供牙周病自我管理工具或資源。3.具體服務項目包括：全口牙周檢查與探診；專業(yè)潔治（洗牙）；深層齦下刮治與根面平整（部分可在遠程指導下進行，部分需線下執(zhí)行）；牙周手術治療的前期遠程評估與術后遠程隨訪；定期遠程復查與咨詢。4.服務方式通過指定的在線平臺[平臺名稱或描述，如診所官方APP、指定視頻會議軟件等]進行?；颊咝枳孕袦蕚浠蚴褂迷\所提供的特定遠程檢查設備（如口鏡、手機拍攝設備、牙周測量工具等）。5.治療周期為[總月數(shù)/總周數(shù)]周/月，共計[總次數(shù)]次，遠程護理頻率為每[頻率，如周/月]進行一次。6.遠程溝通通過在線平臺進行，診所對非緊急咨詢的響應時間要求在[時間，如24]小時內。服務費用與支付方式1.服務費用總額為人民幣[總金額]元（大寫：[金額大寫]）。2.費用構成明細如下：[逐項列出各項費用，如檢查費XX元，潔治費XX元，遠程咨詢費XX元等，或注明包含在總費用中]。3.支付方式：[如現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)保等]。4.支付時間節(jié)點：[如簽訂合同時預付XX元，治療過程中按次/按階段支付XX元，治療結束后結算尾款XX元]。5.付款地點/賬戶：[指定收款賬戶信息或支付平臺]。雙方權利與義務服務提供方（診所）權利與義務1.按照合同約定，以專業(yè)、安全的標準提供牙周治療和遠程護理服務。2.有權要求患者提供真實、準確的口腔健康信息及病史。3.嚴格保護患者隱私和健康信息，遵守相關數(shù)據(jù)保護法律法規(guī)。4.對患者進行充分的口腔衛(wèi)生指導和自我管理教育。5.按時完成約定服務項目，并提供相應的治療記錄和指導。6.在遠程服務過程中，對患者提出的問題給予必要的解答和指導。7.如發(fā)現(xiàn)患者情況需要線下就診或存在緊急情況，應及時告知患者并建議其線下就診。8.患者違反合同約定，特別是未按要求進行自我維護或配合治療，診所有權暫?；蚪K止服務。服務接受方（患者）權利與義務1.有權獲得合同約定的牙周治療和遠程護理服務。2.有權了解治療計劃、服務內容和預期效果，并對服務過程中的疑問進行咨詢。3.有權要求診所提供清晰的治療指導和溝通。4.如對服務不滿意，有權提出異議。5.有義務如實告知診所自己的健康狀況、過敏史、正在使用的藥物等可能影響治療的因素。6.有義務按約定時間和方式支付服務費用。7.有義務積極配合診所進行遠程檢查和溝通，按要求拍攝清晰影像資料，按時參加線上會診。8.有義務按照診所的指導進行口腔衛(wèi)生維護和自我管理。9.有義務遵守診所的預約規(guī)則。10.有義務保護個人信息安全，不泄露在診療過程中獲取的診所信息。遠程護理的特殊約定1.本合同約定的遠程護理服務不能完全替代線下全面、細致的口腔檢查和診斷。對于需要復雜治療或無法通過遠程方式有效評估的情況，診所有權建議患者轉診至線下就診或預約線下復查。2.如患者需自備遠程檢查設備，需按照診所提供的說明進行操作。診所對因患者操作不當或設備本身問題導致的檢查效果不佳或服務中斷不承擔責任，但會提供必要的操作指導。3.界定緊急情況的范圍（如急性牙痛、大量出血等）。在遠程模式下，如遇緊急情況，診所將立即通過約定的方式聯(lián)系患者，并指導其前往最近醫(yī)院急診或診所進行線下處理。隱私保護與數(shù)據(jù)安全1.雙方確認，在服務過程中產生的患者個人健康信息（PHI）受到嚴格保護。2.患者個人健康信息僅用于本次牙周治療、病歷管理、科研統(tǒng)計（經患者同意）等合法目的，不得用于任何商業(yè)用途或泄露給無關第三方。3.診所承諾采取必要的加密、安全管理措施，保護患者信息在存儲和傳輸過程中的安全。4.患者信息保存期限將遵循相關法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范。5.雙方均需遵守《中華人民共和國網絡安全法》、《中華人民共和國個人信息保護法》等相關法律法規(guī)，保護患者隱私。合同的變更、解除與終止1.本合同的任何變更，須經雙方協(xié)商一致，并簽署書面補充協(xié)議。2.發(fā)生以下情況之一，本合同可解除：*雙方協(xié)商一致同意解除。*一方嚴重違反本合同約定，守約方有權解除。*因不可抗力（如自然災害、戰(zhàn)爭等）導致合同目的無法實現(xiàn)。*患者健康狀況發(fā)生重大變化，經診所評估后確認不適合繼續(xù)遠程治療。*遠程護理服務效果持續(xù)未達預期，經雙方溝通無法改善。3.合同因履行完畢（治療完成）或約定服務期屆滿而自然終止。4.合同終止或解除后，雙方應在[時間，如7]日內結清所有未付費用。診所應將患者病歷資料按照規(guī)定進行保管或移交。知情同意患者已仔細閱讀并充分理解本合同所有條款，特別是關于遠程護理模式的特性、潛在風險（包括但不限于診斷準確性有限、可能需要線下就診、緊急情況響應延遲等），并確認已清楚了解并自愿接受本合同項下的服務?；颊咛卮撕炇鸨局橥鈺硎酒湟驯桓嬷嚓P風險，并同意參與由診所提供的牙周治療和遠程護理服務。爭議解決因本合同引起的或與本合同有關的任何爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權選擇以下第[選擇仲裁或訴訟，如1]種方式解決：1.提交[具體仲裁委員會名稱]按照其屆時有效的仲裁規(guī)則進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。2.向[具體法院名稱，如患者所在地有管轄權的人民法院]提起訴訟。合同生效本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。其他1.本合同未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與