牙科牙周治療協(xié)議（2025年超聲波深度護理）甲方（醫(yī)療機構(gòu)/診所）：_________________________，地址：_________________________，聯(lián)系電話：_________________________，統(tǒng)一社會信用代碼/執(zhí)業(yè)許可證號：_________________________乙方（患者/就診者）：_________________________，身份證號/護照號：_________________________，地址：_________________________，聯(lián)系電話：_________________________甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本著平等、自愿、公平的原則，就乙方在甲方處接受“超聲波深度牙周護理”服務事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：第一條服務概述與范圍1.1甲方向乙方提供的服務項目為“超聲波深度牙周護理”，旨在通過超聲波器械清除牙齒周圍牙齦溝內(nèi)的牙結(jié)石、牙菌斑，改善牙齦炎癥狀態(tài)，降低牙周病發(fā)生發(fā)展風險。1.2服務范圍包括乙方全口或雙方約定的特定牙位（如有指定，請列明）的超聲波深度牙周護理?？赡馨妮o助項目有：口腔檢查、牙周袋測量、必要的拍片檢查、噴砂清潔、齦下刮治（如根據(jù)檢查結(jié)果確定需要）、牙面拋光等。具體執(zhí)行項目以甲方醫(yī)護人員根據(jù)乙方口腔實際情況評估后建議為準，相關(guān)費用按本協(xié)議第五條約定處理。1.3本次“超聲波深度牙周護理”將遵循國家及行業(yè)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，使用符合標準的設備與器械。第二條雙方權(quán)利與義務2.1甲方權(quán)利與義務2.1.1甲方有權(quán)按照協(xié)議約定向乙方提供超聲波深度牙周護理服務。2.1.2甲方應確保提供服務的人員具備相應的執(zhí)業(yè)資格，并按照診療規(guī)范操作。2.1.3甲方應提供安全、衛(wèi)生、整潔的診療環(huán)境。2.1.4甲方有義務在治療前向乙方充分告知治療的目的、流程、大致時長、可能的風險、不適及替代治療方案（如有），并如實詢問乙方是否有藥物過敏史、出血性疾病、系統(tǒng)性疾?。ㄈ缧呐K病、高血壓、糖尿病等）或其他需要甲方了解的健康狀況。2.1.5甲方有義務保護乙方在治療過程中及治療后的個人隱私和醫(yī)療信息保密。2.1.6甲方有義務對使用的消毒器械進行規(guī)范消毒，確保醫(yī)療安全。2.1.7甲方有義務提供必要的術(shù)后護理指導，并告知乙方復診的必要性及時間。2.2乙方權(quán)利與義務2.2.1乙方有權(quán)了解本次超聲波深度牙周護理服務的具體內(nèi)容、費用、風險等信息，并有權(quán)詢問甲方提出的問題。2.2.2乙方有權(quán)拒絕接受或隨時中止協(xié)議約定的服務。2.2.3乙方有義務如實告知甲方其健康狀況、病史、過敏史等與治療相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或提供虛假信息。2.2.4乙方有義務積極配合甲方的診療操作，遵循醫(yī)護人員的指導。2.2.5乙方有義務遵守甲方的門診規(guī)章制度。2.2.6乙方有義務按照本協(xié)議第四條的約定按時足額支付服務費用。2.2.7乙方有義務按照醫(yī)囑進行術(shù)后口腔衛(wèi)生維護，并按時回訪復診。第三條費用、支付方式與結(jié)算3.1本次“超聲波深度牙周護理”服務費用總額為人民幣_________________________元（大寫：_________________________）。該費用可能包含超聲波潔治、噴砂、拋光等項目，具體明細以甲方出具的收費清單為準。如需進行齦下刮治等其他治療，產(chǎn)生的費用將另行告知并經(jīng)乙方同意后方可執(zhí)行。3.2費用構(gòu)成：（可選，如需可列明，如：醫(yī)生勞務費____元，超聲波設備使用費____元，耗材費____元等）3.3支付方式：乙方應采用以下方式支付費用：□現(xiàn)金□銀行卡□第三方支付□醫(yī)保（如適用，請說明報銷比例及支付方式）。甲方應向乙方提供合法有效的收款憑證。3.4支付時間：乙方應于____年____月____日前/治療開始前/分____次支付本協(xié)議約定的服務費用。3.5結(jié)算：服務完成后，雙方依據(jù)收費清單進行最終核對確認。如存在已支付與實際費用的差額，應在結(jié)算時一次性補足或退還。第四條風險告知、免責與責任承擔4.1乙方確認已閱讀并理解本協(xié)議中關(guān)于“超聲波深度牙周護理”可能存在的風險提示，包括但不限于：a.治療過程中或治療后短期內(nèi)可能出現(xiàn)牙齦輕微出血、腫脹、酸脹不適；b.個別敏感牙齒在治療或治療后短期內(nèi)可能出現(xiàn)不適感；c.如存在較深的牙周袋，治療可能無法完全消除所有炎癥，或存在術(shù)后感染、炎癥加重的風險；d.對局麻藥物可能存在的過敏反應；e.極少數(shù)情況下可能因器械使用不當或患者自身特殊情況引發(fā)其他并發(fā)癥。4.2甲方已充分告知乙方上述風險，乙方確認理解并自愿承受。4.3甲方將盡合理努力確保治療過程的安全，但若因乙方未如實告知重要病史（如未告知出血傾向、未控制的糖尿病、心臟病等）、未遵醫(yī)囑進行術(shù)后護理、自行使用不當藥物或物品，或不可抗力因素導致乙方出現(xiàn)不良后果，甲方不承擔相應責任。4.4若因甲方或其工作人員在提供服務過程中的故意或重大過失（如：嚴重違反操作規(guī)程、使用不合格器械導致感染、藥品嚴重不良反應等）給乙方造成人身損害，甲方應依法承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、誤工費、護理費、交通費等直接損失。雙方就賠償事宜協(xié)商不成的，可按本協(xié)議第十條約定處理。第五條隱私保護5.1甲乙雙方同意對在履行本協(xié)議過程中獲悉的對方的個人信息、健康信息及治療情況予以嚴格保密，非經(jīng)對方書面同意或法律規(guī)定，不得向任何第三方泄露。5.2甲方承諾將乙方的醫(yī)療信息僅用于本次診療、計費、病歷管理及必要的保險申報等合法目的，并遵守國家關(guān)于個人信息保護的相關(guān)法律法規(guī)。第六條爭議解決6.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決。6.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條協(xié)議生效、變更與終止7.1本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。7.2對本協(xié)議的任何修改或補充，須經(jīng)雙方協(xié)商一致并簽署書面文件，該書面文件視為本協(xié)議不可分割的一部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。7.3本協(xié)議在以下情況下終止：a.乙方完成本協(xié)議約定的“超聲波深度牙周護理”服務；b.雙方協(xié)商一致同意終止本協(xié)議；c.一方嚴重違約，導致協(xié)議目的無法實現(xiàn)；d.依據(jù)法律法規(guī)或司法判決終止。第八條其他條款8.1通知：與本協(xié)議相關(guān)的通知或通訊應以書面形式，通過當面遞交、掛號信、快遞或雙方約定的電子郵件/傳真等可靠方式發(fā)送至本協(xié)議首部列明的地址或聯(lián)系方式。8.2完整協(xié)議：本協(xié)議構(gòu)成雙方就本協(xié)議標的事項達成的完整協(xié)議，取代之前所有口頭或書面的溝通、陳述及協(xié)議。8.3法律適用：本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國