廣東省護(hù)理病歷書寫規(guī)范一、護(hù)理病歷書寫的基本要求1.內(nèi)容真實(shí)護(hù)理病歷應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者的護(hù)理相關(guān)信息。護(hù)士要如實(shí)記錄自己所觀察到的患者癥狀、體征、護(hù)理措施的實(shí)施情況及患者的反應(yīng)等，不得主觀臆斷或虛構(gòu)內(nèi)容。例如，在記錄患者的生命體征時(shí)，必須按照實(shí)際測(cè)量的數(shù)值進(jìn)行記錄，不能隨意更改或估計(jì)。2.格式規(guī)范嚴(yán)格按照廣東省規(guī)定的護(hù)理病歷格式進(jìn)行書寫。不同類型的護(hù)理病歷表單，如體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等，都有其特定的格式和填寫要求。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一使用規(guī)范的護(hù)理文書表格，確保病歷的規(guī)范性和一致性。例如，體溫單上的體溫、脈搏、呼吸等數(shù)據(jù)的記錄位置和方式都有明確規(guī)定，護(hù)士要嚴(yán)格按照格式準(zhǔn)確填寫。3.文字工整護(hù)理病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，字跡清晰、工整，易于辨認(rèn)。書寫過程中要避免涂改、刮擦，如果書寫錯(cuò)誤，應(yīng)按照正確的修改方法進(jìn)行修改，即在錯(cuò)字上劃雙橫線，在上方寫出正確的內(nèi)容，并簽全名和修改日期。例如，當(dāng)發(fā)現(xiàn)記錄的患者姓名有誤時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)誤姓名上劃雙橫線，在旁邊寫上正確姓名，并簽上修改護(hù)士的姓名和日期。4.術(shù)語準(zhǔn)確護(hù)理病歷中應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和護(hù)理術(shù)語。準(zhǔn)確的術(shù)語可以保證病歷信息的專業(yè)性和準(zhǔn)確性，便于醫(yī)護(hù)人員之間的溝通和交流。例如，描述患者的呼吸困難癥狀時(shí)，應(yīng)使用“端坐呼吸”“勞力性呼吸困難”等規(guī)范術(shù)語，而避免使用模糊的表述。5.簽名完整護(hù)理病歷中的各項(xiàng)記錄都應(yīng)有執(zhí)行者的簽名，簽名要清晰、完整，能夠明確責(zé)任。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由帶教護(hù)士審閱、修改并簽名，以保證護(hù)理記錄的質(zhì)量。例如，在執(zhí)行一項(xiàng)護(hù)理操作后，執(zhí)行護(hù)士要在相應(yīng)的護(hù)理記錄單上簽上自己的姓名和執(zhí)行時(shí)間。二、體溫單的書寫1.眉欄項(xiàng)目眉欄項(xiàng)目包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)等，要填寫完整、準(zhǔn)確。入院日期應(yīng)填寫年、月、日，住院號(hào)要與醫(yī)院統(tǒng)一的編號(hào)一致。2.體溫、脈搏、呼吸的繪制體溫：口溫用藍(lán)“●”，腋溫用藍(lán)“×”，肛溫用藍(lán)“〇”表示。相鄰兩次體溫之間用藍(lán)線相連。物理降溫后半小時(shí)所測(cè)體溫，用紅“〇”表示，并用紅色虛線與降溫前體溫相連。脈搏：用紅“●”表示，相鄰兩次脈搏之間用紅線相連。當(dāng)體溫與脈搏在同一時(shí)間點(diǎn)相遇時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅筆在體溫符號(hào)外劃紅圈表示脈搏。呼吸：用藍(lán)筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，相鄰兩次呼吸次數(shù)之間不連線。3.底欄填寫底欄內(nèi)容包括大便次數(shù)、出入液量、血壓、體重等。大便次數(shù)如未解大便記“0”，灌腸后大便一次記“1/E”，自行排便一次、灌腸后又排便一次記“11/E”。出入液量應(yīng)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)的攝入量和排出量，單位為毫升（ml）。血壓應(yīng)記錄收縮壓/舒張壓，單位為毫米汞柱（mmHg）。體重單位為千克（kg），新入院患者應(yīng)測(cè)量體重并記錄。三、護(hù)理記錄單的書寫1.一般患者護(hù)理記錄一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。記錄內(nèi)容包括患者的病情觀察、護(hù)理措施及效果等。病情觀察：要詳細(xì)記錄患者的癥狀、體征變化，如意識(shí)狀態(tài)、生命體征、傷口情況、引流液的顏色、量和性質(zhì)等。例如，記錄昏迷患者時(shí)，要描述其昏迷程度的變化，如從淺昏迷變?yōu)樯罨杳曰蛞庾R(shí)逐漸恢復(fù)等。護(hù)理措施及效果：記錄針對(duì)患者病情所采取的護(hù)理措施，如給藥、吸氧、翻身、拍背等，并記錄實(shí)施護(hù)理措施后患者的反應(yīng)和效果。如給予患者吸氧后，要觀察并記錄患者的呼吸、面色等改善情況。2.危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。除了記錄一般患者護(hù)理記錄的內(nèi)容外，還應(yīng)詳細(xì)記錄患者的搶救過程、特殊治療、護(hù)理措施的執(zhí)行時(shí)間和效果等。搶救過程：要準(zhǔn)確記錄搶救的時(shí)間、搶救措施的實(shí)施情況，如進(jìn)行心肺復(fù)蘇的開始時(shí)間、胸外按壓和人工呼吸的頻率、使用的搶救藥物名稱和劑量等。特殊治療：對(duì)于采取特殊治療的患者，如機(jī)械通氣、血液透析等，要記錄治療的參數(shù)、患者的耐受情況和并發(fā)癥等。例如，記錄機(jī)械通氣患者時(shí)，要記錄呼吸機(jī)的模式、潮氣量、呼吸頻率等參數(shù)，以及患者是否出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗等情況。3.記錄頻率一般患者護(hù)理記錄根據(jù)病情和醫(yī)囑要求進(jìn)行記錄，病情穩(wěn)定的患者可每周記錄12次；病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，至少每小時(shí)記錄一次，病情穩(wěn)定后可適當(dāng)延長(zhǎng)記錄間隔時(shí)間。四、手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫1.術(shù)前護(hù)理記錄術(shù)前護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者的一般情況、皮膚情況、備皮情況、過敏史等。護(hù)士要檢查患者手術(shù)部位的皮膚是否完整，有無破損、感染等情況，并記錄備皮的范圍和方法。同時(shí)，要詢問患者的藥物過敏史，如有過敏藥物要在記錄單上明確標(biāo)注。2.術(shù)中護(hù)理記錄術(shù)中護(hù)理記錄要記錄手術(shù)名稱、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)體位、術(shù)中用藥、輸血、輸液情況等。詳細(xì)記錄術(shù)中所使用的藥物名稱、劑量、給藥時(shí)間和方法，以及輸血、輸液的種類、量和速度。同時(shí)，要記錄患者在術(shù)中的生命體征變化和特殊情況，如出現(xiàn)的心律失常、出血等情況及處理措施。3.術(shù)后護(hù)理記錄術(shù)后護(hù)理記錄包括患者返回病房的時(shí)間、生命體征、傷口情況、引流管情況等。記錄患者的意識(shí)狀態(tài)、體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，觀察傷口有無滲血、滲液，引流管是否通暢，引流液的顏色、量和性質(zhì)等。例如，記錄腹部手術(shù)后患者時(shí)，要觀察腹腔引流管引出液的顏色、量和性質(zhì)，判斷有無腹腔內(nèi)出血或感染等并發(fā)癥。五、護(hù)理評(píng)估單的書寫1.入院護(hù)理評(píng)估單入院護(hù)理評(píng)估單是患者入院后護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估的記錄。內(nèi)容包括一般資料、健康史、身體評(píng)估、心理社會(huì)評(píng)估等。一般資料：包括患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度等基本信息。健康史：詢問患者既往的疾病史、過敏史、家族史等。例如，了解患者是否有高血壓、糖尿病等慢性疾病，是否對(duì)某些藥物或食物過敏，家族中是否有遺傳性疾病等。身體評(píng)估：對(duì)患者的生命體征、頭、頸、胸、腹、四肢等部位進(jìn)行檢查，記錄檢查結(jié)果。如檢查患者的肺部呼吸音是否清晰，有無干濕啰音等。心理社會(huì)評(píng)估：評(píng)估患者的心理狀態(tài)、家庭支持系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)狀況等。了解患者是否存在焦慮、抑郁等心理問題，家庭對(duì)患者的關(guān)心和支持程度，以及患者的經(jīng)濟(jì)狀況是否能夠承受醫(yī)療費(fèi)用等。2.住院患者護(hù)理評(píng)估單住院患者護(hù)理評(píng)估單是對(duì)患者住院期間病情變化和護(hù)理需求的動(dòng)態(tài)評(píng)估記錄。根據(jù)患者的病情和治療情況，定期進(jìn)行評(píng)估，重點(diǎn)評(píng)估患者的病情進(jìn)展、護(hù)理措施的效果、潛在的護(hù)理問題等。例如，對(duì)于骨折患者，要評(píng)估骨折部位的愈合情況、肢體的功能恢復(fù)情況，以及是否存在壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。六、護(hù)理病歷的保管1.保管期限護(hù)理病歷屬于病歷資料的一部分，其保管期限按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。一般情況下，門（急）診護(hù)理病歷保存15年，住院護(hù)理病歷保存30年。2.保管要求護(hù)理病歷應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞和泄露。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立專門的病歷檔案室，配備必要的保管設(shè)備和設(shè)施，對(duì)病歷進(jìn)行分類存