血?dú)夥治隽椒ǜ＝ㄡt(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科——陸通安2021/3/29星期一1什么是血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鍪菍?duì)血液中的酸堿度(pH)、二氧化碳分壓(PCO2)和氧分壓(PO2)等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定，醫(yī)學(xué)上常用于判斷機(jī)體是否存在酸堿平衡失調(diào)以及缺氧和缺氧程度等的檢驗(yàn)手段。2021/3/29星期一2臨床意義反映氣體代謝情況判斷酸堿平衡狀態(tài)電解質(zhì)、乳酸等2021/3/29星期一32021/3/29星期一42021/3/29星期一5第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性根據(jù)Henderseon-Hasselbach公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×

(PaCO2)/[HCO3-]如果

pH

和

[H+

]

數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的2021/3/29星期一6舉例：pH7.29，PaCO230mmHg，HCO3-14mmol/L根據(jù)[H+]=24×

(PaCO2)/[HCO3-][H+]=24×

30/14=51.43

核對(duì)上表，pH值應(yīng)該在7.25-7.3之間而該患者pH7.29，該血?dú)夥治鰞?nèi)在一致2021/3/29星期一7第二步：是否存在堿血癥或酸血癥pH值正常范圍為7.35-7.45pH<7.35

酸血癥

pH>7.45

堿血癥通常這就是原發(fā)異常即使pH值在正常范圍（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或堿中毒核對(duì)PaCO2,HCO3-,和陰離子間隙2021/3/29星期一8第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同2021/3/29星期一92021/3/29星期一10第四步：原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斖ǔＧ闆r下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35-7.45）2021/3/29星期一11pH7.29，PaCO230mmHg，HCO3-14mmol/L判斷：PaCO2和HCO3-均減低，pH7.29應(yīng)考慮為代酸，應(yīng)用代酸預(yù)計(jì)代償公式PaCO2=1.5×HCO3-+8±2=1.5×14+8±2PaCO2代償范圍為27～31mmHg而實(shí)際PaCO230mmHg∴得出結(jié)論：?jiǎn)渭兇崛绻^察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常舉例：2021/3/29星期一12第五步：計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2正常的陰離子間隙約為12mEq/L對(duì)于低白蛋白血癥患者,陰離子間隙正常值低于12mEq/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1mg/dL，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mEq/L

（例如，血漿白蛋白2.0mg/dL患者約為7mEq/L）2021/3/29星期一13第六步：如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與[HCO3-]降低的關(guān)系計(jì)算陰離子間隙改變（?AG）與[HCO3-]改變（?[HCO3-]）的比值：?AG/?[HCO3-]如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒,此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間如果這一比值在正常值以外,則存在其他代謝紊亂如果?AG/?[HCO3-]<1.0，則可能并存陰離子間隙正常的代謝性酸中毒如果?AG/?[HCO3-]>2.0，則可能并存代謝性堿中毒2021/3/29星期一14病例分析患者，男，22歲，既往有DM病史，現(xiàn)因嚴(yán)重的上呼吸道感染入院，急查動(dòng)脈血?dú)庵等缦拢篘a+=128，K+=5.9，Cl-=94，HCO3-=6，PaCO2=15，PaO2=106，pH=7.19，BG=324mg/dl患者為何種酸堿失衡？2021/3/29星期一15第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性

[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-

]24×15／6=60,血?dú)鈹?shù)值是一致性第二步:是否存在堿血癥或酸血癥？

pH<7.35，

酸血癥第三步:是否存在呼吸或代謝紊亂？

pH<7.35，pH↓，PaCO2↓，所以該病人為代謝性酸中毒。第四步:針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?/p>

PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8±2(1.5x6)+8±2=15，與PaCO2相符，說(shuō)明該患者是原發(fā)性代謝性酸中毒。2021/3/29星期一16第五步:計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）

AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2128-94-6=28，所以是高AG的代酸。?AG=28-12=16；?[HCO3-]=?AG+[HCO3-]=16+6=22，所以是高AG的代酸。2021/3/29星期一17第六步如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與[HCO3-]降低的關(guān)系。計(jì)算陰離子間隙改變（?AG）與[HCO3-]改變（?[HCO3-]）的比值：

?AG=16，?[HCO3-]=18?AG/?[HCO3-]=16/18<1如