小兒肱骨髁上骨折小兒肱骨髁上骨折重要性?肘內(nèi)翻???1肘內(nèi)翻發(fā)生率很高2嚴(yán)重病殘Vokmann缺血攣縮時有發(fā)生〔

0.5%〕3小兒肘關(guān)節(jié)骨折，髁上骨折70%發(fā)病率

小兒肘關(guān)節(jié)骨折的70%

好發(fā)年齡5~8Y

男>女損傷機(jī)制〔伸直型〕跌倒手撐地肘關(guān)節(jié)過伸身體前傾髁上薄弱鷹咀頂壓小兒肘關(guān)節(jié)自然過伸損傷機(jī)制〔屈曲型〕跌倒肘部著地髁上剪切骨折肱二頭肌收縮遠(yuǎn)端骨折塊向上移位肱骨髁上骨折分類伸直型〔97%〕屈曲型〔3%〕Gartland分類一度無移位或輕微移位肱骨皮質(zhì)骨前緣線通過外髁骨化中心Gartland分類二度中度移位后方骨皮質(zhì)保持接觸Gartland分類三度嚴(yán)重移位骨折塊不接觸病理A尸體試驗證實，Gartland三度B有時閉合復(fù)位時骨膜糾纏在骨塊間，后方骨膜相連。閉合、開放與旋轉(zhuǎn)畸形不易區(qū)別復(fù)位不要損傷它。肘內(nèi)翻發(fā)生機(jī)制和預(yù)測1過去認(rèn)為骨骺生長障礙2現(xiàn)在認(rèn)為骨折復(fù)位不良造成預(yù)防方法:盡可能解剖復(fù)位實際問題伸直型骨折復(fù)位后，肘關(guān)節(jié)屈曲，X線正位很難判斷內(nèi)或外翻，側(cè)位投照容易。1有問題x線片發(fā)現(xiàn)不了，片子質(zhì)量不好2有問題x片沒有能力認(rèn)識3治療過程再移位解決問題X線正位投照方法肘關(guān)節(jié)最大屈曲片盒放在肘關(guān)節(jié)下球管90度針對片盒Baumann角A肱骨干中線aB作a的垂線bC通過外髁骺線∠A,原始Baumann角∠B,現(xiàn)在Baumann角正常72度[64~81]，81度以內(nèi)，不會發(fā)生肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻Baumann角測量模板

最后肘內(nèi)翻Baumann角>81度骨干－干骺端夾角骨干軸線與干骺端最寬連線夾角夾角>90度X線側(cè)位－新月征正常尺骨鷹咀與肱骨下端骨骺重疊影－－新月征肘內(nèi)翻原因A內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)嵌插B額狀面旋轉(zhuǎn)〔外側(cè)張開〕C水平面旋轉(zhuǎn)三維綜合移位－內(nèi)翻原因A水平面旋轉(zhuǎn)B額狀面傾斜C矢狀面向前成角肘內(nèi)翻內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)嵌插，外側(cè)張開，不矯正導(dǎo)致肘內(nèi)翻。肘內(nèi)翻骨折遠(yuǎn)端骨塊水平面旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形肘外翻畸形機(jī)制A骨折遠(yuǎn)端向外側(cè)移位和外旋B骨折塊向外側(cè)移位C、D骨折愈合后，肘關(guān)節(jié)外翻肱二、三頭肌也外移，推波助瀾A、B損傷后X線正側(cè)位，骨折遠(yuǎn)端向外向前移位骨折愈合后肘外翻肘外翻1比較肘內(nèi)翻，不是問題因為正常肘關(guān)節(jié)有5~10度外翻，稍增加，外觀無妨2嚴(yán)重肘外翻不僅外觀不雅，可能發(fā)生延遲性尺N麻痹鑒別診斷A髁上骨折〔骨骺分離〕B外髁〔骨骺〕分離肱骨髁上骨折臨床表現(xiàn)1畸形2腫脹3疼痛4功能障礙5血循環(huán)障礙

N損傷，多為壓迫.表現(xiàn)無脈；對掌障礙；垂腕。

內(nèi)側(cè)移位，易損傷橈N；外側(cè)移位易損傷肱A和正中N手術(shù)探查肱A和正中N松解外側(cè)橈N屈曲型髁上骨折易損傷尺N隨著骨折復(fù)位，橈A搏動常?；謴?fù)N功能也慢慢恢復(fù)如果肱A功能不恢復(fù)，應(yīng)該急診手術(shù)探查治療方法1小兒肱骨髁上骨折應(yīng)該急診處理半夜來診也不得推遲2腫脹嚴(yán)重，應(yīng)該過頭牽引治療GartlandⅠ度石膏夾板固定，消腫后改成石膏管型移位骨折〔Ⅱ、Ⅲ度〕手法復(fù)位，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定方法A患者麻醉后仰臥于手術(shù)臺邊肩關(guān)節(jié)外展90度

c臂x線機(jī)在床頭牽引腕部，反牽引胸部B術(shù)者一膝跪地，先矯正側(cè)方移位。拇指頂在鷹咀，余四指環(huán)抱肘前牽引下完全屈曲肘關(guān)節(jié)CX線透視，AP,L位對位良好，外側(cè)經(jīng)皮克氏針二根平行或分叉固定D透視下外旋肘關(guān)節(jié)觀察穩(wěn)定性。如果移位，重新復(fù)位，內(nèi)側(cè)第三根克氏針固定方法閉合復(fù)位方法前臂外旋時，骨折外側(cè)張開。內(nèi)旋時，外側(cè)閉合。所以，復(fù)位時肩關(guān)節(jié)盡量外旋，前臂內(nèi)旋。經(jīng)皮克氏針固定克氏針平行或交叉固定內(nèi)側(cè)進(jìn)針，容易損傷尺N.誠然，內(nèi)外側(cè)交叉固定比較穩(wěn)定。內(nèi)外側(cè)交叉固定方法A透視下骨折移位，拔除克氏針B內(nèi)側(cè)克氏針固定方法:拇指擠壓肱骨內(nèi)上髁重新復(fù)位，三根克氏針固定許時，水腫消退，拇指壓迫下移到后方，保護(hù)尺N,穿針時有軟T保護(hù)套更好第三根克氏針內(nèi)側(cè)固定屈曲型復(fù)位方法屈曲型伸直復(fù)位，伸直固定是方法之一。但石膏容易滑脫另一方法，伸直復(fù)位后屈曲肘關(guān)節(jié)，向后推擠維持復(fù)位，然后經(jīng)皮克氏針固定。A、B術(shù)前x線片C、D手法復(fù)位E克氏針固定后術(shù)后處理石膏管型固定：肩關(guān)節(jié)下到手掌1w后換石膏。4w后去除石膏和克氏針。主動鍛煉肘關(guān)節(jié)術(shù)前、術(shù)后3d應(yīng)用抗菌素，預(yù)防感染。ORIF適應(yīng)證1閉合復(fù)位不成功2復(fù)位后橈A搏動沒有恢復(fù)3骨尖部刺入皮內(nèi)復(fù)位很難成功ORIF方法肱A探查，骨折ORIF，克氏針外側(cè)固定或交叉固定ORIF

肘關(guān)節(jié)后方入路，克氏針固定ORIF

肘外側(cè)入路，髁上骨折ORIF用得更多?？耸厢樄潭?。ORIF

肘內(nèi)側(cè)入路，適用于屈曲型，探查尺N.結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)〔Flynn’s〕Jorge等報告

〔ClinOrthop2oo5432－57〕Gartland二度39例〔50.6%〕三度38〔49.4%〕方法：閉合復(fù)位、經(jīng)皮克氏針固定結(jié)果：Flynn標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)70〔90.9%〕可3〔3.9%〕差4〔5.2%〕

3例移位，再手術(shù)第三根克氏針固定

2例N損傷、4例血管損傷，復(fù)位后自然恢復(fù)結(jié)論：1閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定，固定牢靠，效果滿意。

2盡量避免克氏針內(nèi)側(cè)固定，以免損傷尺N.隨訪手術(shù)前術(shù)后〔上〕骨折愈合后〔下〕隨訪術(shù)后x線肱骨前骨皮質(zhì)線沒有通過遠(yuǎn)端骨化中心。有旋轉(zhuǎn)畸形骨折愈合后x線片，新月征出現(xiàn)肘內(nèi)翻小兒肱骨髁上骨折并發(fā)癥筋膜間隙綜合癥及時診斷