胸膜炎合并激素個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，56歲，已婚，退休教師，身高158cm，體重52kg，BMI20.8kg/m2。患者主訴“右側(cè)胸痛2周，發(fā)熱伴氣促1周”，于202X年X月X日入院。入院時由家屬陪同，意識清楚，溝通能力良好，對疾病及激素治療存在一定擔(dān)憂，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，醫(yī)療費(fèi)用可承擔(dān)，家屬支持度高。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2周前受涼后出現(xiàn)右側(cè)胸部刺痛，疼痛隨深呼吸、咳嗽及體位變化加重，夜間平臥時疼痛明顯，需采取左側(cè)臥位緩解，影響睡眠；伴干咳，無咳痰、咯血，無呼吸困難。初始自行服用“復(fù)方氨酚烷胺片”3天，癥狀無改善。1周前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.9℃，呈不規(guī)則熱，發(fā)熱時伴乏力、頭痛、食欲減退，每日進(jìn)食量較平時減少約1/3；活動后（如步行50米）出現(xiàn)輕度氣促，休息5-10分鐘可緩解。遂至社區(qū)醫(yī)院就診，查血常規(guī)示白細(xì)胞（WBC）10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例（N%）79.6%；胸部X線片示“右側(cè)胸腔中等量積液”，予“頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次”抗感染治療3天，體溫降至37.8℃，但胸痛、氣促癥狀無明顯緩解，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。入院當(dāng)日查體：體溫37.6℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓128/82mmHg，血氧飽和度（SpO?）93%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，精神萎靡，口唇無發(fā)紺；右側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度較左側(cè)減弱，右側(cè)肩胛線第7-9肋間叩診呈濁音，聽診右側(cè)該區(qū)域呼吸音消失，左側(cè)呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（三）既往史與個人史既往有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史8年，長期規(guī)律服用“來氟米特片10mg口服，每日1次”“甲氨蝶呤片15mg口服，每周1次”治療，病情控制穩(wěn)定，近1年未出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛加重。無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；無結(jié)核、肝炎等傳染病史；無手術(shù)、外傷史；無藥物過敏史；無吸煙、飲酒史；無長期接觸粉塵、化學(xué)物質(zhì)史。月經(jīng)史：14歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，52歲絕經(jīng)，絕經(jīng)后無異常陰道出血。家族史：父親患有高血壓，母親體健，無遺傳病及傳染病史。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：入院當(dāng)日血常規(guī)：WBC11.8×10?/L，N%82.3%，淋巴細(xì)胞比例（L%）15.2%，血紅蛋白（Hb）125g/L，血小板（PLT）268×10?/L；血沉（ESR）65mm/h；C反應(yīng)蛋白（CRP）28.5mg/L；空腹血糖5.6mmol/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）32U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）28U/L，血肌酐（Scr）68μmol/L，尿素氮（BUN）4.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L；類風(fēng)濕因子（RF）86IU/mL（正常參考值0-20IU/mL）；抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）128U/mL（正常參考值0-25U/mL）；結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）陰性；胸腔積液檢查（入院第2天行胸腔穿刺術(shù)）：外觀淡黃色渾濁，比重1.020，白細(xì)胞計數(shù)850×10?/L，中性粒細(xì)胞65%，淋巴細(xì)胞30%，間皮細(xì)胞5%，蛋白定量38g/L（血清蛋白62g/L，積液/血清蛋白比值0.61），糖3.2mmol/L（血清糖5.4mmol/L），乳酸脫氫酶（LDH）260U/L（血清LDH180U/L，積液/血清LDH比值1.44），腺苷脫氨酶（ADA）18U/L，未找到抗酸桿菌，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA125）正常。影像學(xué)檢查：入院當(dāng)日胸部CT示“右側(cè)胸腔中等量積液，最大深度約6.8cm，右側(cè)胸膜局部增厚，雙肺野清晰，未見明顯實(shí)變影，縱隔淋巴結(jié)無腫大，心影大小正?！保恍夭砍暿尽坝覀?cè)胸腔內(nèi)可見游離液性暗區(qū)，范圍約10cm×6.8cm，內(nèi)透聲可，未見分隔”；心臟超聲示“心功能正常，射血分?jǐn)?shù)65%，各房室大小正常，未見心包積液”。其他檢查：肺功能檢查示“輕度限制性通氣功能障礙，F(xiàn)EV?/FVC85%，F(xiàn)EV?占預(yù)計值82%，F(xiàn)VC占預(yù)計值78%”；心電圖示“竇性心律，正常心電圖”。（五）診斷與治療方案結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查，入院第3天明確診斷：1.右側(cè)滲出性胸膜炎（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)）；2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（穩(wěn)定期）。治療方案：1.激素治療：甲潑尼龍片40mg口服，每日晨起頓服，待癥狀緩解后逐漸減量（每周減5mg，減至20mg/d后維持，后續(xù)根據(jù)病情調(diào)整）；2.抗感染治療：哌拉西林他唑巴坦鈉4.5g靜脈滴注，每日3次，療程7天；3.對癥治療：布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次（胸痛時），氨溴索口服溶液30mg口服，每日3次（止咳化痰）；4.基礎(chǔ)疾病治療：來氟米特片10mg口服，每日1次，甲氨蝶呤片15mg口服，每周1次（繼續(xù)維持）；5.支持治療：吸氧（鼻導(dǎo)管2L/min，必要時），補(bǔ)液（5%葡萄糖注射液500mL+維生素C2g靜脈滴注，每日1次），營養(yǎng)支持（高蛋白、高維生素飲食）；6.操作治療：入院第2天行右側(cè)胸腔穿刺抽液術(shù)，抽出淡黃色渾濁液體約800mL，術(shù)后復(fù)查胸部超聲示“右側(cè)胸腔積液深度約2.5cm”。二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損與胸膜炎致肺擴(kuò)張受限、胸腔積液壓迫肺組織有關(guān)。依據(jù)：患者活動后氣促，未吸氧時SpO?93%，胸部CT示右側(cè)胸腔中等量積液，肺功能檢查示輕度限制性通氣功能障礙。（二）急性疼痛（胸痛）與胸膜炎癥刺激、胸膜摩擦有關(guān)。依據(jù)：患者主訴右側(cè)胸部刺痛，NRS疼痛評分6分（入院時），疼痛隨深呼吸、咳嗽加重，需采取左側(cè)臥位緩解，影響睡眠。（三）體溫過高與胸膜感染、炎癥反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：患者入院時體溫37.6℃，既往1周內(nèi)最高體溫38.9℃，血常規(guī)示W(wǎng)BC、N%升高，ESR、CRP升高。（四）潛在并發(fā)癥：激素相關(guān)副作用（血糖升高、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍）、電解質(zhì)紊亂、胸腔積液復(fù)發(fā)依據(jù)：患者需長期服用甲潑尼龍治療，激素可引起血糖升高、鈣流失、胃黏膜損傷；胸腔穿刺抽液后存在積液再生成可能；炎癥及補(bǔ)液治療可能影響電解質(zhì)平衡。（五）焦慮與病情反復(fù)、對激素治療副作用擔(dān)憂、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：患者入院時表情緊張，主動詢問“激素會不會讓我變胖”“病什么時候能好”，夜間睡眠質(zhì)量差（入睡困難，易醒）。（六）知識缺乏與對胸膜炎病因、激素用藥注意事項、自我護(hù)理方法不了解有關(guān)。依據(jù)：患者詢問“我為什么會得胸膜炎”“激素能不能隨便停”，對出院后復(fù)查時間、飲食禁忌不清楚。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）氣體交換受損護(hù)理計劃與目標(biāo)計劃：監(jiān)測呼吸、SpO?及肺部體征；給予合適體位改善通氣；必要時氧療；協(xié)助胸腔穿刺術(shù)并觀察術(shù)后反應(yīng)；指導(dǎo)呼吸功能鍛煉。目標(biāo)：患者入院3天內(nèi)氣促癥狀緩解，活動后（步行100米）無明顯氣促，未吸氧時SpO?維持在95%以上；出院時肺功能限制性通氣障礙改善（FVC占預(yù)計值≥85%）。（二）急性疼痛（胸痛）護(hù)理計劃與目標(biāo)計劃：評估疼痛程度（NRS評分）；給予舒適體位；遵醫(yī)囑使用止痛藥并觀察效果；避免誘發(fā)疼痛的動作；分散注意力緩解疼痛。目標(biāo)：患者入院24小時內(nèi)NRS疼痛評分降至3分以下；住院期間無因疼痛影響睡眠情況；出院時胸痛癥狀基本消失，深呼吸、咳嗽時無明顯疼痛。（三）體溫過高護(hù)理計劃與目標(biāo)計劃：每4小時監(jiān)測體溫；體溫＞38.5℃時給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫；補(bǔ)充水分及營養(yǎng)；觀察降溫效果及伴隨癥狀。目標(biāo)：患者入院48小時內(nèi)體溫恢復(fù)至正常范圍（36.0-37.2℃）；住院期間無再次發(fā)熱，乏力、食欲減退癥狀緩解，每日進(jìn)食量恢復(fù)至發(fā)病前水平。（四）潛在并發(fā)癥護(hù)理計劃與目標(biāo)計劃：監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、血鈣水平；遵醫(yī)囑給予護(hù)胃、補(bǔ)鈣藥物；觀察消化道癥狀及骨骼疼痛情況；監(jiān)測胸腔積液相關(guān)癥狀（胸痛、氣促）；指導(dǎo)合理飲食。目標(biāo)：患者住院期間空腹血糖維持在4.4-6.1mmol/L，電解質(zhì)、血鈣正常；無胃痛、反酸、骨折等并發(fā)癥發(fā)生；胸腔積液無明顯復(fù)發(fā)（胸部超聲復(fù)查積液深度＜2cm）。（五）焦慮護(hù)理計劃與目標(biāo)計劃：主動與患者溝通，傾聽需求；解釋病情及治療方案；介紹激素治療獲益與風(fēng)險控制措施；鼓勵家屬陪伴支持；改善睡眠環(huán)境。目標(biāo)：患者入院1周內(nèi)焦慮情緒緩解，能主動表達(dá)感受，夜間睡眠時長≥7小時；出院時對疾病治療及預(yù)后有信心，無明顯擔(dān)憂。（六）知識缺乏護(hù)理計劃與目標(biāo)計劃：采用口頭講解、圖文手冊結(jié)合方式宣教；分階段講解疾病知識、用藥指導(dǎo)、自我護(hù)理要點(diǎn)；提問反饋鞏固知識；指導(dǎo)家屬協(xié)助監(jiān)督。目標(biāo)：患者出院前能準(zhǔn)確復(fù)述胸膜炎病因（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)）、激素用藥“不可自行停藥、需逐漸減量”要點(diǎn)；能說出出院后復(fù)查項目（胸部超聲、血常規(guī)、ESR）及時間（出院后2周）；掌握飲食（高蛋白、高鈣）、活動（避免劇烈運(yùn)動）禁忌。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損護(hù)理干預(yù)病情監(jiān)測：入院當(dāng)日起，每2小時監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律及SpO?，每8小時聽診肺部呼吸音。入院第1天，患者呼吸22次/分，SpO?93%（未吸氧），右側(cè)呼吸音消失；入院第2天胸腔穿刺抽液后，呼吸降至19次/分，SpO?96%（未吸氧），右側(cè)肩胛線第9肋間以下呼吸音減弱；入院第3天，呼吸18次/分，SpO?97%，右側(cè)呼吸音較前增強(qiáng)，未聞及異常呼吸音。體位護(hù)理：協(xié)助患者采取半坐臥位（床頭抬高30-45°）或右側(cè)臥位，減少胸腔積液對肺組織的壓迫?；颊叱跏疾涣?xí)慣半坐臥位，協(xié)助調(diào)整枕頭高度（背部墊軟枕，膝下墊小枕），告知該體位可“讓肺部更舒展，呼吸更輕松”，患者逐漸適應(yīng)，每日保持該體位累計6-8小時。氧療護(hù)理：入院第1-2天，患者活動后SpO?降至92%時，給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，吸氧期間每小時檢查鼻導(dǎo)管通暢情況，避免導(dǎo)管脫落、堵塞?；颊呶鹾骃pO?升至96%，氣促緩解，入院第3天起無需吸氧。胸腔穿刺術(shù)護(hù)理：術(shù)前向患者及家屬解釋操作目的（引流積液、緩解癥狀、明確診斷）、過程（約20分鐘）及配合要點(diǎn)（避免咳嗽、保持體位穩(wěn)定），緩解緊張情緒；術(shù)中陪伴患者，監(jiān)測生命體征（每5分鐘測血壓、脈搏1次），詢問有無頭暈、心慌、胸痛加重，患者術(shù)中無不適，順利抽出積液800mL；術(shù)后協(xié)助患者平臥6小時，每2小時觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液，穿刺點(diǎn)覆蓋無菌紗布，保持干燥，術(shù)后24小時無異常后更換敷料；術(shù)后6小時復(fù)查胸部超聲，示積液深度2.5cm，患者無氣促加重。呼吸功能鍛煉：入院第3天起，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和有效咳嗽訓(xùn)練。腹式呼吸：取半坐臥位，雙手分別放于胸部、腹部，用鼻緩慢吸氣（腹部隆起），屏氣2秒，用口緩慢呼氣（腹部凹陷），每次10-15分鐘，每日3次；有效咳嗽：深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽2-3次，將痰液咳出，每日2次?；颊叱跏加?xùn)練時易出現(xiàn)胸悶，調(diào)整呼吸頻率（吸氣4秒，呼氣6秒）后癥狀緩解，出院前可熟練完成訓(xùn)練，呼吸深度及節(jié)律明顯改善。（二）急性疼痛（胸痛）護(hù)理干預(yù)疼痛評估：入院后每4小時采用NRS評分評估疼痛，記錄疼痛部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素。入院時NRS評分6分（右側(cè)胸刺痛，深呼吸時加重）；服藥后2小時復(fù)評降至4分；入院第2天晨評分為3分；入院第3天評分為2分；入院第5天起評分為0-1分。體位與活動指導(dǎo)：告知患者避免劇烈咳嗽、快速轉(zhuǎn)身、深呼吸等誘發(fā)疼痛的動作，咳嗽時用手按壓右側(cè)胸部（“用手按住疼的地方再咳，能減輕疼”）。協(xié)助患者翻身時動作輕柔，避免牽拉右側(cè)胸部，患者表示“這樣翻身比之前疼得輕多了”。藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次，指導(dǎo)患者餐后服用（減少胃黏膜刺激），告知藥物起效時間（30-60分鐘）及可能的副作用（惡心、胃部不適）?；颊叻幒鬅o不適，疼痛緩解明顯，入院第4天起改為必要時服用，出院前停藥。非藥物止痛：采用分散注意力法，如與患者聊天（話題包括家庭、退休生活）、播放輕音樂（患者喜歡的古典音樂），每次15-20分鐘，每日2次?；颊叻答仭奥犚魳返臅r候，好像不怎么覺得疼了”，夜間睡眠質(zhì)量明顯改善，入睡時間縮短至30分鐘內(nèi)，無易醒情況。（三）體溫過高護(hù)理干預(yù)體溫監(jiān)測：入院當(dāng)日每4小時測體溫1次，體溫正常后改為每日測4次。入院時體溫37.6℃；入院當(dāng)晚20:00體溫升至38.2℃；入院第2天8:00體溫37.1℃；入院第3天起體溫維持在36.5-37.0℃。降溫護(hù)理：入院當(dāng)晚體溫38.2℃時，給予溫水擦?。ú潦妙~頭、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管處），每次15分鐘，擦浴后30分鐘復(fù)測體溫37.5℃；告知患者多飲水（每日1500-2000mL），給予溫開水、淡鹽水交替飲用，避免脫水；協(xié)助更換汗?jié)褚挛?，保持皮膚干燥，患者無寒戰(zhàn)、不適。營養(yǎng)支持：給予高蛋白（雞蛋、牛奶、魚肉）、高維生素（新鮮蔬菜、水果）飲食，如早餐“雞蛋1個+牛奶250mL+饅頭1個”，午餐“清蒸魚100g+青菜200g+米飯1小碗”，晚餐“雞肉粥1碗+涼拌黃瓜100g”。每日評估進(jìn)食量，入院第3天患者食欲恢復(fù)，每日進(jìn)食量達(dá)發(fā)病前90%，乏力癥狀緩解。（四）潛在并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)激素副作用護(hù)理：①血糖監(jiān)測：入院后每日測空腹血糖，每周測2次餐后2小時血糖。入院第1天空腹血糖5.6mmol/L；入院第3天升至6.8mmol/L，立即給予飲食指導(dǎo)（減少精米白面，增加燕麥、玉米等粗糧，避免甜食），未予藥物干預(yù)；后續(xù)監(jiān)測空腹血糖維持在6.2-6.7mmol/L，餐后2小時血糖8.0-8.5mmol/L，無明顯升高。②消化道護(hù)理：遵醫(yī)囑給予奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，每日2次（餐前30分鐘），告知患者“這個藥能保護(hù)胃黏膜，減少激素對胃的刺激”；每日詢問有無胃痛、反酸、黑便情況，患者住院期間無消化道不適。③骨質(zhì)疏松預(yù)防：給予碳酸鈣D3片600mg口服，每日1次（餐后），指導(dǎo)患者多曬太陽（每日10:00-11:00，暴露手臂、腿部，每次30分鐘），避免劇烈運(yùn)動（如跑步、跳躍），防止骨折；入院第7天測血鈣2.2mmol/L（正常參考值2.1-2.6mmol/L），無異常。電解質(zhì)監(jiān)測：入院時及住院期間每周測1次電解質(zhì)，結(jié)果均正常（血鉀3.8-4.2mmol/L，血鈉138-142mmol/L）；指導(dǎo)患者進(jìn)食含鉀豐富食物（香蕉、橙子、菠菜），避免過咸飲食，患者依從性良好。胸腔積液復(fù)發(fā)監(jiān)測：每日觀察患者胸痛、氣促癥狀有無加重，每周復(fù)查胸部超聲。入院第7天復(fù)查胸部超聲示“右側(cè)胸腔積液深度約1.8cm”，較前減少；住院期間無積液復(fù)發(fā)跡象，患者無胸痛、氣促加重情況。（五）焦慮護(hù)理干預(yù)溝通與心理支持：每日與患者溝通30分鐘，傾聽其擔(dān)憂（如“激素會不會讓我血糖高”“以后會不會經(jīng)常犯病”），用通俗語言解釋“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可能會影響胸膜，導(dǎo)致炎癥，現(xiàn)在用激素是為了控制炎癥，等炎癥好一些就會慢慢減量，不會一直吃大劑量”“只要規(guī)律治療，定期復(fù)查，病情能穩(wěn)定住”。案例分享：向患者介紹2例類似病情患者的治療效果（“之前有個阿姨和你情況差不多，用了激素后炎癥控制得很好，現(xiàn)在已經(jīng)恢復(fù)正常生活了”），增強(qiáng)其治療信心。家屬協(xié)作：與家屬溝通，鼓勵其多陪伴患者，給予情感支持（如陪患者散步、聊天），家屬表示“會多關(guān)心她，幫她記著吃藥、復(fù)查”；改善睡眠環(huán)境（拉窗簾、調(diào)暗燈光、減少噪音），患者夜間睡眠質(zhì)量明顯提高，焦慮情緒緩解，入院1周后表示“現(xiàn)在不怎么擔(dān)心了，相信醫(yī)生的治療”。（六）知識缺乏護(hù)理干預(yù)疾病知識宣教：入院第1天，用圖文手冊講解胸膜炎病因（“你的胸膜炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有關(guān)，身體的炎癥反應(yīng)影響了胸膜”）、癥狀（胸痛、發(fā)熱、氣促）及治療流程（穿刺抽液、用藥），患者能復(fù)述“我的胸膜炎是類風(fēng)濕引起的，需要抽積液和吃激素”。用藥指導(dǎo)：入院第2天，重點(diǎn)講解激素用藥要點(diǎn)：“甲潑尼龍要每天早上吃，不能自己停，停了可能會讓病情反復(fù)，醫(yī)生會根據(jù)情況慢慢減量”“來氟米特和甲氨蝶呤要繼續(xù)吃，和激素一起控制類風(fēng)濕”；告知藥物副作用及應(yīng)對方法（如“如果出現(xiàn)胃痛、關(guān)節(jié)疼，要及時告訴醫(yī)生”），患者提問“漏吃了激素怎么辦”，解答“如果當(dāng)天想起，盡快補(bǔ)吃；如果第二天想起，按正常劑量吃，不要雙倍補(bǔ)”。自我護(hù)理與復(fù)查指導(dǎo)：出院前3天，講解飲食（“多吃雞蛋、牛奶、豆制品，補(bǔ)鈣；少吃辛辣、油膩的食物”）、活動（“出院后先散步，每次15-20分鐘，慢慢增加，不要累著”）、癥狀觀察（“如果再出現(xiàn)胸痛、發(fā)熱、氣促，要及時來醫(yī)院”）、復(fù)查計劃（“出院后2周來查胸部超聲、血常規(guī)，1個月查肝腎功能、血糖”）；通過提問反饋，患者能準(zhǔn)確說出復(fù)查時間及項目，掌握自我護(hù)理要點(diǎn)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價患者住院12天，出院時各項指標(biāo)及癥狀均明顯改善：1.氣體交換：無氣促，未吸氧SpO?98%，胸部超聲示右側(cè)胸腔積液深度約1.0cm，肺功能FVC占預(yù)計值86%；2.疼痛：NRS評分0分，深呼吸、咳嗽無疼痛；3.體溫：維持在正常范圍，乏力、食欲恢復(fù)正常；4.并發(fā)癥：