胸膜間皮瘤胸腔熱灌注個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，62歲，已婚，退休工人，因“反復胸痛、咳嗽2個月，加重伴呼吸困難1周”于202X年X月X日入院。患者既往有石棉接觸史15年（35-50歲從事建筑保溫材料安裝工作，長期接觸石棉制品），高血壓病史5年，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg；無糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、輸血史，無藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸部隱痛，呈持續(xù)性鈍痛，隨呼吸、咳嗽加重，伴陣發(fā)性干咳，無咳痰、咯血，未予重視。1周前上述癥狀加重，胸痛加劇（夜間無法平臥），出現(xiàn)活動后呼吸困難，步行50米即需休息，伴食欲下降、體重減輕（近1個月下降3kg），遂至我院就診。門診行胸部CT檢查示“右胸膜彌漫性增厚，伴中等量胸腔積液”，為進一步治療收入胸外科。（三）身體評估入院時生命體征：體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg，SpO?（未吸氧）92%。神志清楚，精神萎靡，呈急性病容；右側(cè)胸廓稍飽滿，肋間隙增寬，右肺呼吸音減弱，叩診呈濁音，左肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性；雙下肢無水腫。疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），患者胸痛評分為7分，疼痛主要位于右側(cè)胸背部，深呼吸、翻身時加重，夜間疼痛影響睡眠。（四）輔助檢查影像學檢查：胸部增強CT（202X年X月X日，我院）示右胸膜彌漫性不規(guī)則增厚，最大厚度約1.8cm，累及肋胸膜及縱隔胸膜，伴右側(cè)胸腔積液（最大深度約6.2cm），左肺未見明顯異常，縱隔淋巴結(jié)無腫大，心影大小正常。病理檢查：入院后第2日行超聲引導下胸腔穿刺術(shù)，抽取淡黃色胸腔積液約800ml，送檢胸腔積液細胞學檢查示“找到惡性間皮瘤細胞（上皮型）”；免疫組化結(jié)果：CK5/6（+）、Calretinin（+）、WT-1（+）、CEA（-），符合惡性胸膜間皮瘤診斷。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白115g/L，血小板230×10?/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（參考值9-50U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L（參考值15-40U/L），血肌酐85μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L）；血清白蛋白32g/L（參考值35-50g/L）；凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，均在正常范圍；動脈血氣分析（未吸氧）：pH7.42，PaO?85mmHg，PaCO?38mmHg，BE-0.5mmol/L，提示輕度低氧血癥。其他：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；肺功能檢查示輕度限制性通氣功能障礙（肺活量2.5L，占預計值78%；用力肺活量2.3L，占預計值75%）。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：胸痛與胸膜腫瘤侵犯胸壁組織、胸腔積液壓迫胸膜及胸腔熱灌注治療后局部刺激有關(guān)。依據(jù)：患者NRS疼痛評分7分，表情痛苦，不敢深呼吸及翻身，夜間因疼痛難以入睡；查體示右側(cè)胸廓壓痛陽性，隨呼吸運動疼痛加劇。（二）氣體交換受損與胸腔積液導致肺擴張受限、肺通氣/血流比例失調(diào)及腫瘤侵犯肺組織有關(guān)。依據(jù)：患者呼吸頻率22次/分，SpO?（未吸氧）92%，動脈血氣分析示PaO?85mmHg（輕度低氧血癥）；活動后呼吸困難加重，步行50米即需休息；胸部CT示右側(cè)中等量胸腔積液，右肺呼吸音減弱。（三）焦慮與對惡性腫瘤預后不確定、擔心胸腔熱灌注治療效果及醫(yī)療費用負擔有關(guān)。依據(jù)：患者入院后反復詢問“這病能不能治好”“治療會不會很痛苦”，夜間入睡困難（每日睡眠時間3-4小時）；焦慮自評量表（SAS）評分65分，提示中度焦慮；家屬訴患者近期情緒易怒，對治療配合度欠佳。（四）有感染的風險與胸腔熱灌注治療中侵入性操作（胸腔穿刺置管）、機體抵抗力下降（血清白蛋白降低）及引流管留置有關(guān)。依據(jù)：患者血清白蛋白32g/L（低于正常范圍）；胸腔熱灌注需行胸腔穿刺置管，屬侵入性操作；既往無感染史，但留置引流管期間存在局部感染及全身性感染風險。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤慢性消耗、疼痛導致食欲下降及胸腔積液丟失蛋白質(zhì)有關(guān)。依據(jù)：患者近1個月體重下降3kg，入院時體重57kg（身高170cm，BMI19.7kg/m2，低于正常范圍）；血清白蛋白32g/L；患者主訴每日進食量僅為平時的1/2，偶有惡心感。（六）知識缺乏：缺乏胸腔熱灌注治療及疾病護理相關(guān)知識與患者首次確診惡性胸膜間皮瘤、未接觸過胸腔熱灌注治療有關(guān)。依據(jù)：患者詢問“熱灌注是怎么回事”“治療后要注意什么”，對術(shù)前準備（如皮膚準備、禁食時間）及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適（如發(fā)熱、胸痛）無了解；家屬對引流管護理方法完全不知情。三、護理計劃與目標（一）疼痛管理目標短期目標（入院3天內(nèi)）：患者NRS疼痛評分降至4分以下，能耐受深呼吸及翻身，夜間睡眠時間延長至5-6小時。長期目標（出院前）：患者NRS疼痛評分維持在3分以下，掌握2-3種非藥物止痛方法（如腹式呼吸、注意力轉(zhuǎn)移），無藥物止痛相關(guān)不良反應（如呼吸抑制、便秘）。（二）氣體交換改善目標短期目標（胸腔穿刺抽液及熱灌注治療后24小時內(nèi)）：患者呼吸頻率降至18-20次/分，SpO?（未吸氧）升至94%以上，動脈血氣分析PaO?升至90mmHg以上。長期目標（出院前）：患者活動耐力提高，可步行200米無明顯呼吸困難，肺功能檢查肺活量恢復至預計值85%以上，無需長期氧療。（三）焦慮緩解目標短期目標（入院3天內(nèi)）：患者能主動向護士表達擔憂，SAS評分降至55分以下，夜間睡眠時間延長至6小時以上。長期目標（出院前）：患者SAS評分降至50分以下（正常范圍），能積極配合治療及護理，家屬掌握情緒支持方法。（四）感染預防目標短期目標（胸腔熱灌注治療期間）：患者體溫維持在36.5-37.5℃，穿刺部位無紅腫、滲液，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例在正常范圍。長期目標（引流管留置期間及拔管后）：無肺部感染、胸腔感染及穿刺部位感染發(fā)生，引流管拔除后傷口順利愈合。（五）營養(yǎng)改善目標短期目標（入院1周內(nèi)）：患者食欲改善，每日進食量恢復至平時的3/4，體重穩(wěn)定（無下降），血清白蛋白升至33g/L以上。長期目標（出院前）：患者每日進食量恢復正常，體重增加1-2kg，血清白蛋白升至35g/L以上（正常范圍），能獨立制定高蛋白飲食計劃。（六）知識掌握目標短期目標（胸腔熱灌注治療前）：患者能準確說出治療目的、流程及術(shù)后注意事項，家屬掌握引流管護理方法（如固定、觀察引流液）。長期目標（出院前）：患者及家屬能復述疾病復發(fā)的早期征象（如胸痛加重、呼吸困難），掌握出院后康復訓練方法（如肺功能鍛煉）。四、護理過程與干預措施（一）疼痛管理干預藥物止痛護理：入院當天遵醫(yī)囑給予氨酚羥考酮片（5mg/片）口服，每6小時1次，首次服藥后30分鐘、1小時分別評估疼痛，NRS評分從7分降至5分；次日患者仍訴胸痛（NRS5分），遵醫(yī)囑調(diào)整為鹽酸嗎啡緩釋片（10mg/片）口服，每12小時1次，聯(lián)合布洛芬緩釋膠囊（0.3g/粒）口服，每12小時1次（非甾體類藥物輔助止痛）。用藥期間嚴密監(jiān)測不良反應：每日觀察患者呼吸頻率（均維持在18-20次/分，無呼吸抑制）、意識狀態(tài)（神志清楚，無嗜睡），同時指導患者多飲水（每日1500-2000ml）、多進食富含膳食纖維的食物（如芹菜、香蕉），預防便秘（用藥期間患者每日排便1次，無便秘發(fā)生）。入院第3天，患者NRS評分降至3分，夜間可平臥入睡（睡眠時間6小時）。非藥物止痛護理：①體位護理：協(xié)助患者采取半坐臥位或患側(cè)臥位（右側(cè)臥位），減少胸廓活動對胸膜的牽拉，緩解疼痛，每日協(xié)助調(diào)整體位4-5次，每次維持30-60分鐘；②呼吸訓練：指導患者進行腹式呼吸訓練，雙手分別置于胸部、腹部，用鼻緩慢吸氣（腹部隆起），屏氣2秒后用口緩慢呼氣（腹部凹陷），每次10-15分鐘，每日3次，降低呼吸運動對胸膜的刺激；③注意力轉(zhuǎn)移：為患者提供收音機、書籍，指導家屬每日陪伴聊天（每次20-30分鐘），通過聽輕音樂、回憶往事等方式轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力，患者反饋聽音樂后疼痛感受明顯減輕。（二）氣體交換受損干預胸腔積液引流護理：入院第2天協(xié)助醫(yī)生行超聲引導下胸腔穿刺抽液術(shù)，術(shù)前向患者解釋操作目的及配合要點（如保持體位不動、避免咳嗽），術(shù)中監(jiān)測生命體征（每5分鐘測血壓、脈搏1次），共抽取淡黃色胸腔積液800ml，術(shù)后按壓穿刺點10分鐘，用無菌敷料覆蓋，觀察有無滲血、滲液。抽液后30分鐘復查SpO?，從92%升至95%，患者主訴呼吸困難明顯緩解。氧療護理：入院至胸腔抽液前給予鼻導管吸氧（氧流量2L/min），監(jiān)測SpO?（每2小時1次），維持在94%以上；抽液后患者SpO?穩(wěn)定在95%-96%，改為間斷吸氧（活動時吸氧，休息時停氧）。每日復查動脈血氣分析，入院第3天（抽液后1天）PaO?（未吸氧）升至91mmHg，停止氧療，改為每日監(jiān)測SpO?（早、中、晚各1次），均維持在94%-97%。呼吸功能訓練：①有效咳嗽訓練：指導患者先進行3-5次腹式呼吸，深吸氣后屏氣3秒，再用力咳嗽2-3次（利用腹壓將痰液咳出），每日3次，每次10分鐘，協(xié)助翻身、拍背（從下往上、從外向內(nèi)），促進痰液排出（患者無明顯咳痰，訓練以擴張肺組織為主）；②肺功能鍛煉器使用：給予肺活量計訓練，指導患者深吸氣后緩慢向儀器內(nèi)吹氣，記錄每次肺活量，每日3次，每次15分鐘，入院時肺活量2.5L，入院第7天升至2.8L；③活動指導：根據(jù)患者耐受度制定活動計劃，入院第1天臥床休息，床上活動四肢；第2天（抽液后）協(xié)助坐起，床邊站立5-10分鐘；第3天室內(nèi)行走50米（分2次完成）；第5天行走100米（1次完成），活動后監(jiān)測呼吸、心率（呼吸＜22次/分、心率＜100次/分視為耐受），患者未出現(xiàn)活動后呼吸困難加重。（三）焦慮干預心理溝通：每日與患者進行30分鐘一對一溝通，采用“傾聽-共情-解答”模式：先傾聽患者對疾病、治療的擔憂（如“擔心熱灌注后腫瘤復發(fā)”“怕花錢太多給家里添麻煩”），再表達共情（“我理解你現(xiàn)在很擔心，換成是我也會有同樣的感受”），最后針對性解答：①介紹胸膜間皮瘤治療進展（如胸腔熱灌注可降低局部復發(fā)率），分享本院同類患者治療成功案例（隱去姓名、年齡等隱私信息）；②協(xié)助聯(lián)系醫(yī)保部門，告知患者該治療項目納入醫(yī)保報銷（報銷比例約60%），減輕經(jīng)濟顧慮。溝通后患者逐漸主動提問治療細節(jié)，對治療的信心明顯增強。家屬支持指導：與患者家屬溝通，強調(diào)家屬陪伴的重要性，指導家屬多給予鼓勵性語言（如“你今天精神比昨天好很多，恢復得不錯”），避免傳遞負面情緒；建議家屬每日陪伴患者進行1次散步或聊天，患者反饋“有家人在身邊，心里踏實多了”。焦慮評估與放松訓練：入院時SAS評分65分，入院第3天復查降至52分（輕度焦慮），入院第7天降至46分（正常范圍）。同時指導患者進行漸進式肌肉放松訓練：從腳部開始，依次收縮、放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、頭部肌肉，每個部位收縮5秒、放松10秒，每次20分鐘，每日2次，患者表示訓練后身體放松，夜間入睡更快。（四）感染預防干預胸腔熱灌注術(shù)前準備：①無菌物品準備：檢查胸腔穿刺包、中心靜脈導管（16G）、熱灌注儀的滅菌有效期，準備無菌生理鹽水（3000ml）、測溫探頭，確保熱灌注儀溫度控制精度在±0.5℃；②皮膚準備：清潔右側(cè)胸壁皮膚（范圍從乳頭至肋弓下、腋前線至腋后線），用碘伏消毒2次，避免皮膚破損（患者皮膚完整，無濕疹、破損）；③抗生素使用：術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢曲松鈉（2.0g）預防感染，滴注速度40滴/分，觀察有無過敏反應（患者無皮疹、瘙癢等不適）。術(shù)中無菌操作與監(jiān)測：協(xié)助醫(yī)生進行胸腔穿刺置管，全程嚴格無菌操作（戴無菌手套、口罩、帽子，鋪無菌洞巾），置管后用碘伏消毒導管接口，連接熱灌注儀；術(shù)中每15分鐘監(jiān)測生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）及灌注液溫度（維持43℃），記錄灌注液出入量（入量3000ml，出量2850ml，差額50ml，考慮少量殘留胸腔，屬正常范圍）；患者術(shù)中體溫升至38.6℃，告知醫(yī)生后繼續(xù)觀察（熱灌注治療中輕度升溫屬正?，F(xiàn)象），未出現(xiàn)寒戰(zhàn)、血壓下降等異常。術(shù)后感染監(jiān)測與護理：①引流管護理：妥善固定胸腔引流管（距穿刺點20-30cm處用膠布固定在胸壁），避免扭曲、受壓，每日觀察引流液顏色、性質(zhì)、量（術(shù)后第1天引流液淡紅色，量320ml；第2天淡黃色，量180ml；第3天淡血性，量80ml），引流管接口每日用碘伏消毒2次，更換引流袋時嚴格無菌操作（夾閉導管后更換，避免空氣進入胸腔）；②穿刺部位護理：每日更換穿刺點無菌敷料，觀察有無紅腫、滲液（術(shù)后第1-3天敷料干燥，無滲液；第4天拔除引流管后，用無菌紗布覆蓋，第6天傷口愈合）；③體溫監(jiān)測：術(shù)后每4小時測體溫1次，術(shù)后6小時患者體溫升至38.9℃，遵醫(yī)囑給予溫水擦?。ú潦妙~頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處），1小時后降至37.8℃；次日體溫恢復至37.2℃，未再出現(xiàn)發(fā)熱；④血常規(guī)監(jiān)測：術(shù)后第1、3天復查血常規(guī)，白細胞分別為7.2×10?/L、6.5×10?/L，中性粒細胞比例分別為63%、60%，均在正常范圍，無感染征象。（五）營養(yǎng)支持干預營養(yǎng)評估與計劃制定：聯(lián)合營養(yǎng)科醫(yī)生評估患者營養(yǎng)狀況（BMI19.7kg/m2，血清白蛋白32g/L，屬輕度營養(yǎng)不良），制定個體化營養(yǎng)計劃：每日熱量攝入2000kcal，其中蛋白質(zhì)80g（占總熱量16%）、脂肪60g（占27%）、碳水化合物280g（占57%），分5-6餐進食（三餐主餐+兩次加餐）。飲食指導與協(xié)助：①飲食種類指導：推薦高蛋白食物（如雞蛋、牛奶、魚肉、瘦肉、豆腐），每日雞蛋2個、牛奶500ml、魚肉100g；高熱量食物（如米飯、面條、饅頭，每日主食量250g）；富含維生素食物（如新鮮蔬菜、水果，每日蔬菜300g、水果200g），避免油膩、辛辣食物（如油炸食品、辣椒）；②加餐安排：上午10點給予酸奶1杯（150ml）+餅干2片，下午3點給予蛋白粉1杯（20g蛋白粉+200ml溫水），夜間8點給予小米粥1小碗（約200ml），改善夜間饑餓感；③進食協(xié)助：患者初期食欲差，護士每日餐前協(xié)助整理床單位、營造安靜進食環(huán)境，鼓勵家屬制作患者喜愛的食物（如清蒸魚、冬瓜湯），入院第5天患者主訴食欲明顯改善，每日進食量恢復至平時的3/4。營養(yǎng)監(jiān)測：每周測體重1次（入院時57kg，第7天57.5kg，第14天58.5kg）；每3天復查血清白蛋白（入院時32g/L，第4天33g/L，第7天35g/L），達到正常范圍；觀察患者精神狀態(tài)（入院第7天精神明顯好轉(zhuǎn)，能主動參與活動）。（六）知識宣教干預疾病與治療知識宣教：①入院當天發(fā)放《胸膜間皮瘤健康手冊》，用通俗易懂的語言講解疾病病因（石棉接觸史）、臨床表現(xiàn)（胸痛、呼吸困難）及治療方案（胸腔熱灌注+后續(xù)化療）；②胸腔熱灌注治療前1天，通過動畫視頻演示治療流程（穿刺置管-連接儀器-灌注液循環(huán)-拔管），告知患者治療中可能出現(xiàn)的不適（如發(fā)熱、輕微胸痛）及應對措施（發(fā)熱時物理降溫、胸痛時調(diào)整體位），患者能準確復述治療目的（“殺死胸腔里的腫瘤細胞，減少積液”）。護理操作知識宣教：①引流管護理指導：向患者及家屬演示引流管固定方法（避免牽拉）、觀察要點（引流液顏色變鮮紅或量突然增多需及時告知護士），指導家屬更換引流袋的步驟（夾管-消毒接口-連接新引流袋-開放導管），家屬操作考核合格；②出院后康復指導：告知患者出院后繼續(xù)進行肺功能鍛煉（肺活量計訓練，每日3次），避免劇烈運動（如跑步、搬重物），注意保暖（預防呼吸道感染），定期復查（術(shù)后1個月復查胸部CT、血常規(guī)），出現(xiàn)胸痛加重、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀及時就診。宣教效果評估：入院第7天采用提問方式評估，患者能說出3項術(shù)后注意事項（“保持引流管通暢”“按時服藥止痛”“加強營養(yǎng)”），家屬能正確演示引流管固定方法，宣教效果良好。五、護理反思與改進（一）護理效果總結(jié)患者入院后經(jīng)過14天的治療與護理，各項護理目標均達成：①疼痛控制：NRS評分從7分降至2分，掌握腹式呼吸、注意力轉(zhuǎn)移等非藥物止痛方法，無藥物不良反應；②氣體交換：呼吸頻率維持在18-20次/分，SpO?（未吸氧）95%-97%，可步行200米無呼吸困難；③焦慮緩解：SAS評分從65分降至46分，夜間睡眠時間7-8小時，主動配合治療；④感染預防：治療期間無發(fā)熱、穿刺部位感染，血常規(guī)正常；⑤營養(yǎng)改善：體重增加1.5kg，血清白蛋白35g/L，食欲恢復正常；⑥知識掌握：患者及家屬能復述治療護理要點及出院注意事項。（二）護理亮點疼痛管理個體化：根據(jù)患者疼痛評分動態(tài)調(diào)整藥物方案，聯(lián)合非藥物干預（體位、呼吸訓練、注意力轉(zhuǎn)移），既保證止痛效果，又減少藥物不良反應，患者疼痛控制滿意度達95%。胸腔熱灌注護理精細化：從術(shù)前物品準備、皮膚消毒，到術(shù)中生命體征監(jiān)測、灌注液溫度控制，再到術(shù)后引流管護理、體溫監(jiān)測，形成標準化護理流程，確保治療安全，無并發(fā)癥發(fā)生。心理護理多元化：通過一對一溝通、家屬支持指導、放松訓練，多維度緩解患者焦慮，同時結(jié)合醫(yī)保政策解讀、成功案例分享，增強患者治療信心，焦慮改善效果顯著。（三）護理不足與改進措施不足：術(shù)后活動指導缺乏動態(tài)評估，入院第