罕見病腫瘤合并風險的篩查策略演講人04/不同類型罕見病的腫瘤合并風險篩查策略03/罕見病腫瘤合并風險篩查的核心原則02/罕見病與腫瘤合并風險的流行病學特征及臨床意義01/罕見病腫瘤合并風險的篩查策略06/多學科協(xié)作（MDT）：篩查策略落地的核心保障05/篩查的關鍵技術與方法：從常規(guī)到前沿08/未來展望：從“經(jīng)驗醫(yī)學”到“精準篩查”的跨越07/篩查面臨的挑戰(zhàn)與應對策略目錄01罕見病腫瘤合并風險的篩查策略罕見病腫瘤合并風險的篩查策略在臨床一線工作十余年，我接診過數(shù)百名罕見病患者。其中，一位18歲的神經(jīng)纖維瘤病1型（NF1）女孩讓我至今印象深刻：她因進行性肢體麻木就診，影像學檢查顯示椎管內(nèi)腫瘤，術后病理證實為惡性周圍神經(jīng)鞘瘤——這種腫瘤在NF1患者中的發(fā)生風險較普通人群高出500倍。更令人扼腕的是，若能在早期通過規(guī)范化篩查發(fā)現(xiàn)腫瘤跡象，或許能避免腫瘤壓迫脊髓導致的不可逆損傷。這個病例讓我深刻意識到：罕見病患者往往面臨雙重挑戰(zhàn)——既要應對原發(fā)病的復雜管理，又需警惕潛在的腫瘤合并風險。然而，當前臨床實踐中，罕見病腫瘤合并風險的篩查仍面臨諸多困境：缺乏統(tǒng)一指南、篩查手段不明確、多學科協(xié)作不足……基于這些現(xiàn)實問題，本文將從流行病學特征、篩查原則、具體策略、技術方法、多學科協(xié)作及未來方向等維度，系統(tǒng)闡述罕見病腫瘤合并風險的篩查策略，以期為臨床實踐提供參考。02罕見病與腫瘤合并風險的流行病學特征及臨床意義流行病學現(xiàn)狀：合并風險顯著高于普通人群罕見?。╮arediseases）指發(fā)病率極低、患病人數(shù)極少的疾病，全球已知的罕見病約7000種，其中80%為遺傳性疾病，50%在兒童期發(fā)病。而腫瘤作為常見復雜疾病，在罕見病患者中的合并風險呈現(xiàn)顯著異質(zhì)性：部分罕見?。ㄈ邕z傳性腫瘤綜合征）的腫瘤合并風險可較普通人群升高數(shù)十倍甚至千倍，而另一些罕見?。ㄈ绮糠执x性疾病）的合并風險僅輕度增加。根據(jù)國際罕見病研究聯(lián)盟（IRDIR）數(shù)據(jù)，約10%的罕見病存在明確的腫瘤合并風險，其中遺傳性腫瘤綜合征占比最高（約60%）。例如：-李-佛美尼綜合征（Li-FraumeniSyndrome,LFS）：由TP53基因突變引起，攜帶者70歲前患癌風險達90%，常見腫瘤包括肉瘤（占比25%）、乳腺癌（25%）、腦瘤（13%）等；流行病學現(xiàn)狀：合并風險顯著高于普通人群-家族性腺瘤性息肉?。‵AP）：由APC基因突變引起，未經(jīng)干預者40歲前幾乎100%發(fā)展為結(jié)直腸癌，且合并十二指腸癌（4%-12%)、甲狀腺癌（2%）等風險顯著升高；-神經(jīng)纖維瘤病1型（NF1）：由NF1基因突變引起，患者惡性周圍神經(jīng)鞘瘤（MPNST）發(fā)生風險為2%-5%，較普通人群高500倍，且合并膠質(zhì)瘤（15%-20%）、白血病（juvenilemyelomonocyticleukemia,JMML,21%）等。此外，部分非遺傳性罕見病（如免疫缺陷?。┮惨蛎庖吖δ墚惓е履[瘤風險升高。例如，共濟失調(diào)毛細血管擴張癥（ATM基因突變）患者淋巴瘤風險增加100倍，實體瘤風險增加10倍。合并風險的機制：遺傳、環(huán)境與治療的多重交互罕見病合并腫瘤風險的機制復雜，可歸納為三大類：1.遺傳機制：部分罕見病本身就是腫瘤發(fā)生的遺傳基礎，如DNA修復基因突變（LFS的TP53、ATM的ATM）導致基因組不穩(wěn)定，抑癌基因失活（FAP的APC）促進細胞惡性增殖；2.微環(huán)境改變：原發(fā)病導致的組織微環(huán)境異常可促進腫瘤發(fā)生，如NF1中神經(jīng)纖維蛋白（neurofibromin）功能缺失導致RAS-MAPK信號通路過度激活，驅(qū)動細胞增殖和惡性轉(zhuǎn)化；3.治療相關因素：部分罕見病治療（如免疫抑制劑、放療）可能增加腫瘤風險，例如器官移植患者長期使用他克莫司后，皮膚癌和淋巴瘤風險升高3-5倍。臨床意義：早期篩查是改善預后的關鍵罕見病患者合并腫瘤后，往往因“罕見病癥狀掩蓋腫瘤表現(xiàn)”導致診斷延遲。研究顯示，LFS患者初次確診腫瘤時，約30%已處于晚期，5年生存率不足20%；而通過規(guī)范化篩查早期發(fā)現(xiàn)者，5年生存率可超過70%。因此，建立針對高風險罕見病的篩查策略，不僅能實現(xiàn)腫瘤的早期診斷，更能改善患者生存質(zhì)量、降低醫(yī)療負擔——這既是臨床實踐的迫切需求，也是罕見病管理“全生命周期照護”理念的核心體現(xiàn)。03罕見病腫瘤合并風險篩查的核心原則個體化原則：基于疾病分型和風險分層罕見病種類繁多，不同疾病甚至同一疾病的不同分型，腫瘤合并風險存在顯著差異。例如，NF1患者MPNST風險隨年齡增長而升高（10歲前罕見，20-40歲高發(fā)），而JMML僅在兒童期高發(fā)。因此，篩查策略必須基于“疾病分型-風險分層”個體化制定：-高風險疾病（如LFS、FAP）：需從兒童期開始強化篩查，頻率每3-6個月；-中度風險疾?。ㄈ鏝F1、Cowden綜合征）：根據(jù)年齡調(diào)整篩查重點，如兒童期側(cè)重JMML和膠質(zhì)瘤，成年期側(cè)重MPNST和乳腺癌；-低風險疾病（如部分代謝性罕見?。嚎沙Ｒ?guī)年度篩查，不必過度醫(yī)療化。多維度原則：整合臨床、影像、分子與病理篩查單一篩查手段難以全面捕捉腫瘤風險，需構(gòu)建“臨床評估-影像學-分子檢測-病理診斷”的多維度體系：1-臨床評估：通過病史采集（如新發(fā)疼痛、體重下降）、體格檢查（如腫塊、淋巴結(jié)腫大）發(fā)現(xiàn)早期線索；2-影像學篩查：針對特定器官（如乳腺、甲狀腺、結(jié)直腸）定期進行超聲、CT或MRI檢查；3-分子檢測：對高風險人群進行基因檢測（如胚系突變驗證）、液體活檢（ctDNA甲基化檢測）等；4-病理診斷：對可疑病灶進行穿刺活檢，明確病理類型及分子分型。5動態(tài)性原則：貫穿疾病全程的連續(xù)監(jiān)測腫瘤風險并非一成不變，需隨年齡、治療進展及疾病狀態(tài)動態(tài)調(diào)整篩查策略。例如，F(xiàn)AP患者行結(jié)腸次全切除術后，需終身監(jiān)測剩余結(jié)腸及十二指腸息肉；骨髓增生異常綜合征（MDS）轉(zhuǎn)化為急性髓系白血?。ˋML）后，需縮短篩查間隔至每1-2個月。建立“電子化隨訪檔案”，實現(xiàn)篩查數(shù)據(jù)的動態(tài)更新與分析，是保障連續(xù)性的關鍵。倫理原則：平衡獲益與風險，尊重患者意愿21篩查本身可能帶來心理負擔（如陽性結(jié)果焦慮）、過度診斷（如惰性腫瘤過度治療）及經(jīng)濟壓力。因此，需遵循以下倫理原則：-隱私保護：嚴格管理基因檢測數(shù)據(jù)，防止遺傳信息泄露。-知情同意：充分告知篩查目的、潛在風險（如假陽性、輻射暴露）及局限性，確?；颊呃斫夂笞栽竻⑴c；-心理支持：對篩查陽性患者提供心理咨詢，避免焦慮情緒影響治療決策；4304不同類型罕見病的腫瘤合并風險篩查策略遺傳性腫瘤綜合征：基于胚系突變的精準篩查遺傳性腫瘤綜合征是由明確胚系基因突變導致的罕見病，其腫瘤合并風險具有高度可預測性，篩查策略需聚焦“高風險器官”和“關鍵時間窗”。1.李-佛美尼綜合征（LFS，TP53突變）-風險特征：70歲前患癌風險90%，兒童期（0-18歲）以腎上腺皮質(zhì)癌（35%）、肉瘤（28%）為主，成年期以乳腺癌（67%）、腦瘤（13%）為主；-篩查策略：-兒童期（0-18歲）：每6個月腹部超聲+腎上腺CT（篩查腎上腺皮質(zhì)癌）；每年全身MRI（頭頸、胸腹盆腔，篩查肉瘤、腦瘤）；-成年期（>18歲）：增加乳腺MRI（女性，每年1次，篩查乳腺癌）；甲狀腺超聲（每年1次，篩查甲狀腺髓樣癌）；-分子監(jiān)測：對高危親屬進行TP53基因檢測，陽性者啟動同級別篩查。遺傳性腫瘤綜合征：基于胚系突變的精準篩查家族性腺瘤性息肉?。‵AP，APC突變）-風險特征：結(jié)直腸癌風險100%（中位診斷年齡39歲），十二指腸癌風險4%-12%（中位診斷劑齡50歲），甲狀腺髓樣癌風險2%；-篩查策略：-兒童期（8-10歲）：開始結(jié)腸鏡檢查，每1-2年1次，直至息肉數(shù)量過多需行預防性結(jié)腸切除術；-術后：每年結(jié)腸鏡監(jiān)測剩余結(jié)腸（若行回腸肛管吻合術）或直腸（若行永久性造口術）；-十二指腸篩查：每年十二指腸鏡+活檢，重點觀察Vater壺腹周圍；-甲狀腺篩查：每年甲狀腺超聲+降鈣素檢測。遺傳性腫瘤綜合征：基于胚系突變的精準篩查神經(jīng)纖維瘤病1型（NF1，NF1突變）-風險特征：兒童期可合并JMML（21%，多<5歲）、視路膠質(zhì)瘤（15%-20%，多<7歲）；成年期可合并MPNST（2%-5%，中位診斷劑齡35歲）、乳腺癌（10%）；-篩查策略：-兒童期（<18歲）：每年眼科檢查（視力、視野、眼底照相，篩查視路膠質(zhì)瘤）；每年全血細胞計數(shù)+外周血涂片（篩查JMML）；-成年期（>18歲）：每年乳腺MRI（女性，篩查乳腺癌）；每年四肢MRI（針對疼痛或新發(fā)腫塊，篩查MPNST）；-警示癥狀：若出現(xiàn)持續(xù)性疼痛、腫塊短期內(nèi)增大>50%，需立即行MRI+活檢排除MPNST。免疫缺陷相關罕見病：基于免疫功能異常的篩查免疫缺陷病因T/B細胞功能異?；蛎庖哒{(diào)節(jié)失衡，導致腫瘤監(jiān)視能力下降，以淋巴瘤和實體瘤為主，篩查需關注“感染相關腫瘤”和“免疫抑制相關腫瘤”。1.共濟失調(diào)毛細血管擴張癥（AT，ATM突變）-風險特征：淋巴瘤風險增加100倍（以B細胞淋巴瘤為主），實體瘤（乳腺癌、胃癌）風險增加10倍；-篩查策略：-兒童期（<18歲）：每3個月血常規(guī)+LDH（篩查淋巴瘤）；每年頸部、胸部、腹部超聲（淺表淋巴結(jié)、縱隔、腹膜后淋巴結(jié)腫大）；-成年期：每年乳腺MRI（女性）；胃腸鏡（每5年1次，篩查胃癌）；-感染監(jiān)測：定期檢測EBV、CMV病毒載量，預防EBV相關淋巴瘤。免疫缺陷相關罕見病：基于免疫功能異常的篩查2.嚴重聯(lián)合免疫缺陷?。⊿CID，IL2RG/RAG1突變）-風險特征：未經(jīng)治療者多在1歲內(nèi)因嚴重感染死亡，造血干細胞移植（HSCT）后，EBV相關淋巴瘤風險增加20%-30%；-篩查策略：-移植前：通過新生兒篩查（TREC檢測）早期診斷，避免感染相關死亡；-移植后：每3個月EBV-DNA定量檢測（外周血），若>1000copies/mL，需減少免疫抑制劑劑量或輸注EBV特異性CTL細胞；-長期隨訪：每年甲狀腺功能（篩查移植后甲狀腺炎相關甲狀腺癌）。代謝性罕見病：基于代謝產(chǎn)物累積的篩查部分代謝性罕見病因酶缺陷導致代謝產(chǎn)物異常累積，通過慢性炎癥或細胞毒性作用增加腫瘤風險，篩查需關注“代謝產(chǎn)物累積器官”的腫瘤變。代謝性罕見病：基于代謝產(chǎn)物累積的篩查戈謝?。℅aucher病，GBA突變）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-風險特征：1型（非神經(jīng)病變型）患者多發(fā)性骨髓瘤風險增加20倍，肺癌風險增加5倍；01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-成人患者：每年血清蛋白電泳（M蛋白檢測，篩查多發(fā)性骨髓瘤）；胸部低劑量CT（篩查肺癌）；03-風險特征：未及時治療者死亡率>80%，幸存者可繼發(fā)淋巴瘤（尤其EBV陽性）；-篩查策略：2.家族性噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥（FHL，PRF1/UNC13D突變）05在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-兒童患者：每2年骨髓穿刺（評估戈謝細胞浸潤及骨髓增生程度）。04在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-篩查策略：02代謝性罕見?。夯诖x產(chǎn)物累積的篩查戈謝?。℅aucher病，GBA突變）-急性期：監(jiān)測EBV-DNA、sCD25（反映巨噬細胞活化），早期識別HLH進展風險；-長期隨訪：每6個月頸部、腋窩淋巴結(jié)超聲（篩查淋巴瘤）；外周血免疫分型（監(jiān)測T/N細胞異?？寺。?。其他罕見病：基于器官特異性損傷的篩查部分罕見病因器官慢性損傷或發(fā)育異常，增加局部腫瘤風險，篩查需聚焦“受損器官”。其他罕見?。夯谄鞴偬禺愋該p傷的篩查結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC，TSC1/TSC2突變）-風險特征：室管膜下巨細胞星形細胞細胞瘤（SEGA，5%-15%）、腎血管平滑肌脂肪瘤（RAML，70%-80%，其中5%-10%為惡性）；-篩查策略：-兒童期（<18歲）：每年頭顱MRI（T1/T2加權，篩查SEGA）；腎臟超聲（每6個月1次，篩查RAML）；-成年期：腎臟超聲每年1次；關注RAML直徑>3cm者，需考慮mTOR抑制劑（如西羅莫司）治療預防破裂或惡變。其他罕見?。夯谄鞴偬禺愋該p傷的篩查結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC，TSC1/TSC2突變）-風險特征：男性患者50歲前發(fā)生腎細胞癌（RCC）風險增加10%-15%；ADBC-篩查策略：-男性青少年（>12歲）：每年腎臟超聲+增強CT（篩查RCC），重點關注腎皮質(zhì)結(jié)節(jié)樣病變；-女性攜帶者：每2年腎臟超聲（雖風險較低，但需監(jiān)測）。2.Alport綜合征（COL4A3/COL4A4/COL4A5突變）05篩查的關鍵技術與方法：從常規(guī)到前沿臨床評估：病史與體格檢查的“第一道防線”臨床評估是篩查的基礎，通過“癥狀-體征-家族史”三聯(lián)線索發(fā)現(xiàn)早期異常：-病史采集：重點關注“報警癥狀”，如NF1患者新發(fā)肢體疼痛（可能提示MPNST壓迫神經(jīng)）、FAP患者黑便（可能提示結(jié)直腸癌出血）；-體格檢查：系統(tǒng)檢查全身淋巴結(jié)（頸部、腋窩、腹股溝）、皮膚（咖啡斑、神經(jīng)纖維瘤）、腹部（包塊、肝脾腫大）；-家族史繪制：繪制3代系譜圖，明確遺傳模式（常染色體顯性/隱性），對高危親屬進行預警篩查。影像學篩查：精準定位的“可視化工具”影像學篩查是發(fā)現(xiàn)無癥狀腫瘤的核心手段，需根據(jù)器官特性選擇合適技術：01-超聲：無創(chuàng)、無輻射，適用于甲狀腺、乳腺、淺表淋巴結(jié)、睪丸等器官篩查，如FAP患者每年十二指腸超聲可發(fā)現(xiàn)早期息肉；02-CT：高分辨率，適用于肺部（如戈謝病肺癌篩查）、腎上腺（LFS腎上腺皮質(zhì)癌），但需控制輻射劑量（兒童盡量用低劑量CT）；03-MRI：軟組織分辨率高，無輻射，適用于腦部（NF1視路膠質(zhì)瘤）、脊柱（MPNST）、乳腺（LFS乳腺癌篩查），是兒童和年輕患者首選；04-內(nèi)鏡檢查：直視下觀察黏膜病變，如FAP患者結(jié)腸鏡、十二指腸鏡可早期發(fā)現(xiàn)息肉和癌變，結(jié)合活檢可明確病理。05實驗室檢測：分子與標志物的“微觀證據(jù)”實驗室檢測可補充影像學不足，實現(xiàn)“早期預警”和“微小殘留病灶監(jiān)測”：-腫瘤標志物：如FAP患者CEA（結(jié)直腸癌）、十二指腸癌患者CA19-9；LFS患者AFP（肝母細胞瘤）、β-hCG（生殖細胞腫瘤）；-基因檢測：對疑似遺傳性腫瘤綜合征患者進行胚系基因檢測（如NGSPanel），明確致病突變，指導家族篩查；-液體活檢：ctDNA甲基化檢測（如SEPT9基因甲基化用于結(jié)直腸癌篩查）、循環(huán)腫瘤細胞（CTC）計數(shù)，可彌補傳統(tǒng)影像學對微小病灶的漏診，適用于高風險人群的動態(tài)監(jiān)測。病理診斷：金標準的“最終確認”-免疫組化：如MPNST需S-100蛋白、SOX10陽性確診；淋巴瘤需CD20、CD3等標記物分型；病理診斷是腫瘤篩查的“最后一公里”，需結(jié)合形態(tài)學、免疫組化及分子分型：-穿刺活檢：對影像學發(fā)現(xiàn)的可疑病灶（如NF1患者的MPNST疑似病灶），行超聲/CT引導下穿刺，獲取組織樣本；-分子病理：檢測腫瘤組織中的驅(qū)動突變（如FAP的APC失活突變、LFS的TP53突變），為靶向治療提供依據(jù)。06多學科協(xié)作（MDT）：篩查策略落地的核心保障MDT團隊的構(gòu)成與職責罕見病腫瘤合并風險篩查絕非單一科室能完成，需構(gòu)建“遺傳科-腫瘤科-影像科-病理科-專科（如神經(jīng)科、眼科）”的MDT團隊：-遺傳科：負責基因檢測解讀、遺傳咨詢、家系篩查；-腫瘤科：制定篩查方案、評估腫瘤風險、指導后續(xù)治療；-影像科：選擇合適的影像學檢查、解讀影像結(jié)果；-病理科：提供精準病理診斷、分子分型；-專科醫(yī)生：針對原發(fā)病進行器官特異性評估（如眼科醫(yī)生評估NF1視路膠質(zhì)瘤）。MDT協(xié)作模式03-雙向轉(zhuǎn)診機制：基層醫(yī)院發(fā)現(xiàn)疑似病例轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院MDT中心，確診后返回基層隨訪，實現(xiàn)“分級診療”。02-電子化會診平臺：通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)實現(xiàn)患者數(shù)據(jù)共享，實時更新篩查結(jié)果、治療方案，避免信息滯后；01-定期病例討論：建立罕見病腫瘤風險篩查MDT門診，每周固定時間討論疑難病例（如篩查結(jié)果不明確、合并多系統(tǒng)異?；颊撸换颊呓逃c隨訪管理-患者教育：通過手冊、短視頻、患教會等形式，向患者及家屬講解篩查的重要性、流程及注意事項，提高依從性；-隨訪管理：建立“罕見病腫瘤篩查隨訪數(shù)據(jù)庫”，記錄患者篩查結(jié)果、異常指標處理、治療轉(zhuǎn)歸，通過短信、APP提醒患者按時復查，失訪率可降低30%以上。07篩查面臨的挑戰(zhàn)與應對策略挑戰(zhàn)1：診斷延遲與認知不足目前，我國罕見病診斷延遲中位數(shù)達5-7年，部分患者確診時已錯過最佳篩查時機。例如，LFS患者因“反復腫瘤病史”才進行基因檢測，此時可能已發(fā)生多原發(fā)腫瘤。應對策略：-推廣新生兒篩查：對發(fā)病率高、危害大的罕見?。ㄈ鏢CID）納入新生兒篩查項目，實現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早干預”；-加強醫(yī)生培訓：通過繼續(xù)教育課程、病例競賽等形式，提高臨床醫(yī)生對罕見病腫瘤合并風險的識別能力；-公眾科普：利用媒體、社交平臺普及罕見病知識，鼓勵患者主動就醫(yī)。挑戰(zhàn)2：篩查資源分布不均優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大城市三甲醫(yī)院，基層醫(yī)院缺乏罕見病篩查經(jīng)驗和技術（如基因檢測、MRI）。例如，部分偏遠地區(qū)NF1患者無法定期進行頭顱MRI，導致視路膠質(zhì)瘤漏診。應對策略：-建立區(qū)域篩查中心：以省級三甲醫(yī)院為核心，輻射周邊基層醫(yī)院，提供技術支持、遠程會診及人員培訓；-開發(fā)便攜式篩查工具：如便攜式超聲、AI輔助影像診斷系統(tǒng)，適用于基層醫(yī)院初步篩查；-政策支持：將罕見病腫瘤篩查納入醫(yī)保目錄，減輕患者經(jīng)濟負擔（如NF1患者MRI檢查費用約1000-2000元/次，部分地區(qū)尚未報銷）。挑戰(zhàn)3：過度診斷與過度治療部分篩查手段（如低劑量CT）可能發(fā)現(xiàn)惰性腫瘤（如肺結(jié)節(jié)），導致不必要的活檢、手術，增加患者痛苦。例如，F(xiàn)AP患者十二指腸鏡發(fā)現(xiàn)微小息肉，可能過度內(nèi)鏡下切除，引發(fā)出血、穿孔風險。應對策略：-制定分層篩查路徑：根據(jù)疾病風險高低選擇篩查手段，低風險人群避免使用有創(chuàng)或高成本檢查；-推廣主動監(jiān)測：對惰性腫瘤（如SEGA、小RAML）先行主動監(jiān)測（每3-6個月復查），而非立即干預；-建立多學科評估制度：對篩查陽性病例，由MDT團隊共同評估治療必要性，避免“一刀切”。挑戰(zhàn)4：倫理與法律問題基因檢測涉及遺傳信息隱私，若管理不當可能導致基因歧視（如就業(yè)、婚姻）。此外，罕見病患者多為兒童，其篩查決策需由家長代為做出，可能存在“家長意愿與兒童最佳利益沖突”。應對策略：-完善法律法規(guī)：參考《中華人民共和國個人信息保護法》，嚴格規(guī)范基因檢測數(shù)據(jù)的收集、存儲和使用，禁止基因歧視；-建立倫理委員會：對罕見病兒童篩查方案進行倫理審查，確保決策符合兒童最佳利益；-加強倫理教育：對醫(yī)護人員進行醫(yī)學倫理培訓，提高其對隱私保護、知情同意的重視程度。08未來展望：從“經(jīng)驗醫(yī)學”到“精準篩查”的