急性缺血性卒中的救治流程和治療推薦2026腦卒中是嚴(yán)重危害我國居民健康的重大疾病之一，更是全球第二大疾病殺手，已成為世界性的重大公共衛(wèi)生問題。01急性缺血性卒中的定義和識(shí)別腦卒中簡稱為卒中，中醫(yī)上又稱為腦中風(fēng)，指因腦部血管突然破裂（出血性）或阻塞（缺血性）導(dǎo)致腦組織損傷的急性腦血管疾病，臨床分為出血性卒中和缺血性卒中兩大類。該疾病具有起病急、致殘率高、致死率高的特點(diǎn)。缺血性卒中指因腦血管阻塞（血栓/栓塞）導(dǎo)致腦組織缺血的疾病。我國每年約有200萬腦卒中新發(fā)病例，缺血性卒中約占80%。其中，急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)，輕型1周內(nèi)，重型1個(gè)月內(nèi)。若突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：（1）一側(cè)肢體無力或麻木；（2）一側(cè)面部麻木或口角歪斜；（3）說話不清或理解語言困難；（4）雙眼向一側(cè)凝視；（5）單眼或雙眼視力喪失或模糊；（6）眩暈伴嘔吐；（7）行走不穩(wěn)；（8）既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；（9）意識(shí)障礙或抽搐。卒中的早期識(shí)別至關(guān)重要。使用卒中診斷工具“FAST”能夠幫助公眾早期識(shí)別卒中患者，即觀察患者面部（Face）有無口角歪斜、肢體（Arm）是否無力、言語（Speech）是否不清，如果出現(xiàn)以上癥狀，應(yīng)及時(shí)（Time）撥打急救電話。對(duì)突然出現(xiàn)疑似卒中癥狀的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有卒中救治條件的醫(yī)院。02急性缺血性卒中的治療急性缺血性卒中再灌注治療的早期目標(biāo)是恢復(fù)缺血區(qū)域的血流灌注，靜脈溶栓和機(jī)械取栓是最有效地恢復(fù)腦血流的措施，越早治療，有效性、安全性越高。1.靜脈溶栓治療目前靜脈溶栓藥物主要包括阿替普酶、替奈普酶、瑞替普酶以及尿激酶。表1靜脈溶栓治療推薦意見（1）對(duì)缺血性卒中發(fā)病4.5h內(nèi)的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證、禁忌證和相對(duì)禁忌嚴(yán)格篩選患者，盡快給予阿替普酶或替奈普酶靜脈溶栓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）發(fā)病在6h內(nèi)，可根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）低劑量阿替普酶靜脈溶栓（0.6mg/kg），導(dǎo)致癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)低，但并不降低殘疾率或病死率，可結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度、出血風(fēng)險(xiǎn)等因素個(gè)體化確定決策（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)發(fā)病時(shí)間未明或超過靜脈溶栓時(shí)間窗的急性缺血性卒中患者，如符合血管內(nèi)機(jī)械取栓治療適應(yīng)證，應(yīng)盡快啟動(dòng)血管內(nèi)機(jī)械取栓治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。如果不能實(shí)施或不適合機(jī)械取栓，可結(jié)合多模影像學(xué)評(píng)估是否可給予靜脈溶栓治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（5）靜脈溶栓治療是實(shí)現(xiàn)血管再通的重要方法（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），靜脈溶栓應(yīng)盡快進(jìn)行，盡可能將入院到給藥的時(shí)間（DNT）控制在60min以內(nèi)。（6）靜脈溶栓治療過程中，醫(yī)師應(yīng)充分準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)緊急的不良反應(yīng)，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（7）患者在接受靜脈溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝治療，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.血管內(nèi)介入治療血管內(nèi)介入治療（血管內(nèi)機(jī)械取栓）是近年來急性缺血性卒中治療的重要進(jìn)展，可顯著改善急性大動(dòng)脈閉塞所致缺血性卒中患者的預(yù)后。圖2

急性缺血性卒中血管內(nèi)治療篩選及救治流程（1）遵循靜脈溶栓優(yōu)先原則，如果該患者符合靜脈溶栓和血管內(nèi)機(jī)械取栓指征，應(yīng)該先接受靜脈溶栓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于發(fā)病4.5h內(nèi)進(jìn)行橋接治療的急性前循環(huán)大血管閉塞患者，可予阿替普酶（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）或替奈普酶靜脈溶栓（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）對(duì)存在靜脈溶栓禁忌的部分患者使用血管內(nèi)機(jī)械取栓是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）縮短發(fā)病到接受血管內(nèi)治療的時(shí)間，有利于顯著改善預(yù)后，在治療時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)盡早實(shí)現(xiàn)血管再通，不應(yīng)等待觀察其他治療的療效而延誤機(jī)械取栓（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（5）對(duì)于前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞所致急性缺血性卒中患者，推薦結(jié)合發(fā)病時(shí)間、病變血管部位、病情和梗死嚴(yán)重程度綜合評(píng)估患者接受機(jī)械取栓治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（6）對(duì)于前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞患者，如年齡≥18歲、NIHSS評(píng)分≥6分、ASPECTS≥6分、動(dòng)脈穿刺時(shí)間能夠控制在發(fā)病后6h內(nèi)，推薦機(jī)械取栓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（7）對(duì)前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的腦梗死患者，如發(fā)病6～16h內(nèi)且符合DAWN或DEFUSE3標(biāo)準(zhǔn)，推薦機(jī)械取栓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；如發(fā)病16～24h內(nèi)且符合DAWN標(biāo)準(zhǔn)，可采用機(jī)械取栓治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（8）對(duì)于前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的大梗死核心患者，如發(fā)病24h內(nèi)ASPECTS評(píng)分3～5分，謹(jǐn)慎評(píng)估獲益和風(fēng)險(xiǎn)后，可選擇性給予機(jī)械取栓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；如發(fā)病24h內(nèi)梗死核心50～100ml，可給予機(jī)械取栓治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（9）對(duì)年齡18～80歲、NHISS評(píng)分≥6分、后循環(huán)ASPECTS評(píng)分≥6分、發(fā)病12h內(nèi)的基底動(dòng)脈閉塞急性缺血性卒中患者，推薦機(jī)械取栓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；對(duì)發(fā)病12～24h椎基底動(dòng)脈閉塞患者，謹(jǐn)慎評(píng)估獲益和風(fēng)險(xiǎn)后，可考慮機(jī)械取栓治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（10）對(duì)于同時(shí)存在顱內(nèi)和顱外血管閉塞的串聯(lián)病變患者或機(jī)械取栓后再通血管存在明顯狹窄的患者，急診行支架置入術(shù)或血管成形術(shù)的有效性有待進(jìn)一步研究；臨床上可仔細(xì)權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)后，個(gè)體化決策（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。3.抗血小板治療目前急性缺血性卒中抗血小板治療藥物主要包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、替羅非班。表2抗血小板治療推薦意見4.抗凝治療

急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直存在爭議。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入28個(gè)RCT研究，所用藥物包括普通肝素、低分子肝素類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等，為臨床用藥提供依據(jù)。表3抗凝治療推薦意見（1）對(duì)大多數(shù)急性缺血性卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于伴心房顫動(dòng)的急性缺血性卒中患者，早期使用新型抗凝劑進(jìn)行抗凝是安全的，可在充分溝通，并評(píng)估卒中復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險(xiǎn)后，在卒中后早期個(gè)體化啟動(dòng)新型抗凝劑進(jìn)行抗凝（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；對(duì)少數(shù)其他特殊急性缺血性卒中患者（如放置心臟機(jī)械瓣膜）是否進(jìn)行抗凝治療，需綜合評(píng)估（如病灶大小、血壓控制、肝腎功能等），如出血風(fēng)險(xiǎn)較小，致殘性腦栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，可在充分溝通后謹(jǐn)慎選擇使用（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)存在同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的缺血性卒中患者，使用抗凝治療的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（5）凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究證實(shí)。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。5.降纖治療

很多研究結(jié)果顯示缺血性卒中急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，降纖制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成作用。對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），應(yīng)開展進(jìn)一步研究。6.擴(kuò)容治療和擴(kuò)血管治療對(duì)大多數(shù)缺血性卒中患者，不推薦擴(kuò)容治療和擴(kuò)血管治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心力衰竭等并發(fā)癥，對(duì)有嚴(yán)重腦水腫及心力衰竭的患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。在臨床工作中，依據(jù)RCT（多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）研究結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用馬來酸桂哌齊特注射液（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。7.其他改善循環(huán)藥物

除了恢復(fù)大血管再通外，腦側(cè)支循環(huán)代償程度與急性缺血性卒中預(yù)后密切相關(guān)，目前國內(nèi)改善腦血循環(huán)的藥物主要有丁基苯酞和人尿激肽原酶。丁基苯酞是國內(nèi)開發(fā)的Ⅰ類化學(xué)新藥，主要作用機(jī)制為改善腦缺血區(qū)微循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流。人尿激肽原酶是國內(nèi)開發(fā)的另一種Ⅰ類化學(xué)新藥，具有改善腦動(dòng)脈循環(huán)作用。在臨床工作中，依據(jù)RCT研究結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。8.他汀藥物

急性缺血性卒中發(fā)病前服用他汀類藥物的患者，可繼續(xù)使用他汀治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。在急性期根據(jù)患者年齡、性別、卒中亞型、伴隨疾病及耐受性等臨床特征，確定他汀治療的種類及強(qiáng)度（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。9.神經(jīng)保護(hù)治療

理論上，神經(jīng)保護(hù)藥物可保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，提高其對(duì)缺血缺氧的耐受性，然而國際上多種神經(jīng)保護(hù)藥物的基礎(chǔ)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)雖顯示良好效果，但前期臨床試驗(yàn)研究結(jié)果并不一致，療效有待進(jìn)一步證實(shí)。神經(jīng)保護(hù)劑的療效和安全性尚需要開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步探索（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。在臨床工作中，依據(jù)RCT研究結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用依達(dá)拉奉右莰醇、銀杏內(nèi)酯以及銀杏二萜內(nèi)酯葡胺（Ⅱ級(jí)推薦，B