一、前言演講人2025-12-17目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論：安寧療護(hù)課件前言01前言站在腫瘤科病房的走廊里，消毒水的氣味混著若有若無的桂花香飄進(jìn)來——那是樓下花壇里開了二十年的老桂樹。我低頭翻看著新收的病歷，李建國，78歲，肺癌Ⅳ期伴多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，這是本周第三個(gè)轉(zhuǎn)入安寧療護(hù)病房的患者。從業(yè)十二年，我見過太多相似的故事：化療后的脫發(fā)、止痛藥劑量越調(diào)越高的呻吟、家屬紅著眼圈問“還有沒有辦法”時(shí)的顫抖。直到三年前接觸安寧療護(hù)（HospiceCare），我才真正明白：醫(yī)學(xué)的溫度，不僅在于“治愈”，更在于“照護(hù)”。安寧療護(hù)不是放棄，而是換一種方式守護(hù)生命。它以“提升生活質(zhì)量”為核心，關(guān)注患者生理、心理、社會(huì)及靈性層面的需求，讓終末期患者在有限的時(shí)間里，活得有尊嚴(yán)、走得有溫暖。今天，我想用一個(gè)真實(shí)的案例，和大家聊聊安寧療護(hù)的實(shí)踐與思考。病例介紹02病例介紹李爺爺是今年9月初轉(zhuǎn)入我們病房的。初見時(shí)，他蜷縮在輪椅上，背因骨轉(zhuǎn)移佝僂成弓，右手始終攥著嗎啡緩釋片的藥盒。家屬說，他已經(jīng)三天沒好好吃飯了，夜里疼得直撞床頭，白天卻強(qiáng)撐著說“沒事”。李爺爺?shù)牟v很厚：2020年確診肺腺癌，行手術(shù)+靶向治療后病情穩(wěn)定；2023年3月復(fù)查發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，開始化療；7月出現(xiàn)病理性骨折，8月疼痛評分（NRS）從3分飆升至8分，阿片類藥物用量翻倍仍控制不佳。家屬曾強(qiáng)烈要求“繼續(xù)抗腫瘤治療”，但CT顯示腫瘤已侵犯胸椎，合并脊髓壓迫，多學(xué)科會(huì)診后建議轉(zhuǎn)入安寧療護(hù)?！拔也幌朐僭樍恕！边@是李爺爺見到我時(shí)說的第一句話。他的女兒紅著眼補(bǔ)充：“爸以前最疼小孫子，上周孩子畫了張‘爺爺陪我放風(fēng)箏’的畫，他看了半天，說‘爺爺可能放不動(dòng)了’……”護(hù)理評估03護(hù)理評估面對李爺爺這樣的患者，護(hù)理評估必須“全人視角”。我們從四個(gè)維度展開：生理評估李爺爺主訴“腰背部持續(xù)性灼燒痛，夜間加重”，NRS評分靜息時(shí)6分，活動(dòng)時(shí)8分；存在中度呼吸困難（mMRC分級3級），稍動(dòng)即喘；食欲減退（近1月體重下降10%），吞咽無困難但因疼痛拒食；大小便正常，因疼痛不敢翻身，Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分12分（中風(fēng)險(xiǎn)）；肌力評估：雙下肢肌力3級（可抬離床面但不能抗阻力），日常生活能力（ADL）評分40分（重度依賴）。心理評估采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）測評，李爺爺焦慮分12分（中度焦慮），抑郁分10分（輕度抑郁）。他反復(fù)提及“拖累家人”“沒完成帶孫子去海邊的承諾”，夜間常因噩夢驚醒，自述“怕睡過去就醒不來，又怕醒著疼”。社會(huì)評估家庭支持系統(tǒng)良好：女兒全職陪伴，兒子每周從外地趕來看望，小孫子每天視頻喊“爺爺加油”；經(jīng)濟(jì)狀況中等，醫(yī)療費(fèi)用主要依賴醫(yī)保+積蓄，無明顯經(jīng)濟(jì)壓力；社會(huì)關(guān)系簡單，退休前是中學(xué)數(shù)學(xué)老師，最牽掛的是“沒給學(xué)生上完最后一節(jié)復(fù)習(xí)課”。靈性評估李爺爺無宗教信仰，但多次提到“想和老伴說說話”（老伴已去世5年）、“想再摸摸老家的老槐樹”。我們用“生命回顧法”引導(dǎo)他回憶重要人生節(jié)點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)他最遺憾的是“沒陪孫子長大”“沒和女兒和解”（女兒曾因婚姻問題與他冷戰(zhàn)三年）。護(hù)理診斷04護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出核心護(hù)理診斷：慢性疼痛（與腫瘤骨轉(zhuǎn)移、脊髓壓迫有關(guān)）：NRS評分≥6分，影響睡眠及進(jìn)食。氣體交換受損（與肺功能下降、腫瘤壓迫氣道有關(guān)）：表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促、血氧飽和度（SpO?）90%-92%（靜息時(shí)）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與疼痛導(dǎo)致食欲減退、腫瘤消耗有關(guān)）：體重指數(shù)（BMI）17.2kg/m2（正常18.5-23.9）。焦慮（與疾病預(yù)后、家庭角色缺失有關(guān)）：HADS焦慮分12分，表現(xiàn)為失眠、反復(fù)詢問“還能活多久”。預(yù)感性悲哀（與即將到來的死亡、未完成事件有關(guān)）：提及“遺憾”時(shí)流淚，拒絕參與娛樂活動(dòng)。護(hù)理目標(biāo)與措施05護(hù)理目標(biāo)與措施我們與李爺爺及家屬共同制定目標(biāo)：1周內(nèi)疼痛評分≤4分（靜息時(shí)），2周內(nèi)建立規(guī)律進(jìn)食（每日3餐半流質(zhì)+2次加餐），住院期間完成2項(xiàng)“心愿清單”，家屬掌握基礎(chǔ)照護(hù)技能。措施圍繞“全人照護(hù)”展開：疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)：在主管醫(yī)生指導(dǎo)下，將嗎啡緩釋片從30mgbid調(diào)整為40mgbid，同時(shí)加用加巴噴?。?00mgtid）緩解神經(jīng)病理性疼痛；夜間疼痛加劇時(shí)，予即釋嗎啡5mg（必要時(shí)q4h）。非藥物干預(yù)：每日2次經(jīng)皮電刺激（TENS）腰背部疼痛區(qū)域；指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)“疼痛部位按摩法”（用溫?zé)崦矸?0分鐘后，以畫圈方式輕按，避開骨折部位）；播放李爺爺愛聽的京?。ā犊粘怯?jì)》選段），轉(zhuǎn)移注意力。癥狀控制：改善呼吸與營養(yǎng)呼吸支持：持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），指導(dǎo)“縮唇-腹式呼吸”（吸氣4秒，縮唇呼氣6秒，每日3組，每組10次）；床頭抬高30，減少回心血量減輕肺淤血；備便攜式制氧機(jī)，允許李爺爺在病房內(nèi)短距離活動(dòng)（需家屬攙扶）。營養(yǎng)支持：請營養(yǎng)科會(huì)診，制定高熱量流質(zhì)食譜（如芝麻糊、魚肉粥、蛋白粉沖飲）；疼痛控制后，選擇早餐后1小時(shí)（疼痛較輕時(shí)段）喂食，每次50-100ml，少量多次；鼓勵(lì)家屬用李爺爺生前最愛的藍(lán)花瓷碗盛飯，“就像他以前給我們盛飯那樣”。心理與靈性照護(hù)：陪伴與和解個(gè)體干預(yù)：每天下午3點(diǎn)（李爺爺精神較好時(shí)）進(jìn)行“15分鐘生命故事傾聽”，由我或家屬記錄他的從教趣事、和老伴的戀愛經(jīng)歷；針對“未完成事件”，聯(lián)系李爺爺?shù)膶W(xué)生錄制視頻：“李老師，您教的‘雞兔同籠’我們至今記得，祝您好好休息。”家庭干預(yù)：組織“家庭會(huì)議”，引導(dǎo)女兒說出當(dāng)年冷戰(zhàn)的委屈（“我只是想嫁愛情，您說‘他給不了你穩(wěn)定’”），李爺爺抹著眼淚說：“是爸固執(zhí)了，你幸福，我就安心?！弊鎸O視頻時(shí)，我遞上紙和筆：“爺爺，把‘海邊的約定’寫下來，等小孫子長大，我們帶他去?！辈l(fā)癥的觀察及護(hù)理06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理終末期患者身體脆弱，并發(fā)癥如影隨形。我們重點(diǎn)監(jiān)測以下問題：壓瘡預(yù)防李爺爺因疼痛不敢翻身，Braden評分12分（中風(fēng)險(xiǎn)）。我們每2小時(shí)協(xié)助軸線翻身（保持頭、頸、軀干在同一平面），骨突處（骶尾、髖部）墊軟枕；每日用溫水擦浴，保持皮膚清潔干燥；床單更換時(shí)使用“滑行墊”，避免摩擦力損傷。住院2周后，皮膚始終完整。深靜脈血栓（DVT）李爺爺活動(dòng)減少，D-二聚體輕度升高（0.8μg/ml）。我們指導(dǎo)家屬為其做下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（踝泵運(yùn)動(dòng)：勾腳-伸腳，每組20次，每日3組）；穿醫(yī)用彈力襪（中壓級）；觀察雙下肢是否對稱腫脹、皮膚溫度是否異常（李爺爺住院期間未出現(xiàn)DVT跡象）。感染防控終末期患者免疫力低下，李爺爺有咳嗽但無痰，我們每日聽診雙肺呼吸音，監(jiān)測體溫（36.5-37.2℃）；指導(dǎo)家屬喂食后用生理鹽水棉簽清潔口腔（每日3次）；限制探視人數(shù)（每次不超過2人），探視者需戴口罩。健康教育07健康教育安寧療護(hù)的效果，離不開家屬的參與。我們分階段對李爺爺?shù)呐畠哼M(jìn)行培訓(xùn)：癥狀觀察與應(yīng)急處理1教會(huì)家屬使用NRS疼痛評分表（“爺爺如果皺眉頭、手按腰部，可能是疼了，這時(shí)候要問‘幾分？’”）；2示范“呼吸困難急救”：若SpO?＜90%，立即取半臥位、吸氧，同時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)；3解釋“臨終前常見表現(xiàn)”（如意識模糊、尿量減少），減少家屬的恐慌。基礎(chǔ)照護(hù)技能清潔護(hù)理：“擦后背時(shí)用軟毛巾，重點(diǎn)擦脖子、腋下，擦完涂點(diǎn)身體乳，爺爺皮膚干?！蔽故骋c(diǎn)：“用小勺從嘴角送，等爺爺咽下去再喂下一口，別著急?！狈砑记桑骸耙皇滞屑纾皇滞型?，和爺爺說‘我們要翻身啦’，動(dòng)作慢一點(diǎn)?！盋BA心理支持與情感表達(dá)鼓勵(lì)家屬“多傾聽，少說教”：“爺爺說‘疼’，不用急著說‘忍忍就好’，可以說‘我知道您很難受’?！?1指導(dǎo)“回憶療法”：“翻出老照片，和爺爺聊聊‘這是您帶我們?nèi)ス珗@的那天’，他會(huì)很開心。”02允許家屬表達(dá)情緒：“您可以去走廊哭一會(huì)兒，我們幫您看著爺爺，但別在他面前崩潰——他會(huì)擔(dān)心?！?3總結(jié)08總結(jié)李爺爺在病房住了28天。離開的那天，他拉著我的手說：“小張，我這28天，比前28年活得都明白?！彼瓿闪藘杉脑福汉团畠簭氐缀徒猓o小孫子錄了段視頻（“爺爺在天上變成星星，你看最亮的那顆，就是我在看你”）。走的時(shí)候，他沒有痛苦的呻吟，呼吸平穩(wěn)，臉上帶著笑。安寧療