慢病管理科普方向：慢性蕁麻疹用藥注意課件演講人01慢性蕁麻疹用藥注意課件02前言前言作為一名從事皮膚科護(hù)理工作十余年的護(hù)士，我常常在門診遇到這樣的患者：他們挽起袖子或褲腿，露出成片的紅色風(fēng)團(tuán)，眉頭緊皺地說：“護(hù)士，我這蕁麻疹都半年了，吃了藥就好，一停藥就犯，到底該怎么治??？”慢性蕁麻疹（ChronicUrticaria,CU）是皮膚科最常見的慢性病之一，我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，其患病率約為0.75%-5%，患者平均病程可達(dá)5-10年。不同于急性蕁麻疹的“來勢洶洶、去也匆匆”，慢性蕁麻疹的特點(diǎn)是風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作超過6周，每天或幾乎每天發(fā)作，瘙癢劇烈，嚴(yán)重影響患者的睡眠、工作和社交。在臨床實(shí)踐中，我發(fā)現(xiàn)許多患者的病情反復(fù)并非“治不好”，而是“不會(huì)用藥”——有的患者癥狀緩解就自行停藥，有的隨意增減劑量，有的混用多種藥物卻忽視副作用……這些不規(guī)范的用藥行為，往往導(dǎo)致病情波動(dòng)甚至加重。因此，今天我們圍繞“慢性蕁麻疹用藥注意”展開探討，希望通過真實(shí)病例、系統(tǒng)評估和細(xì)致指導(dǎo)，幫助患者和護(hù)理同仁更科學(xué)地管理這一“磨人”的慢性病。03病例介紹病例介紹上個(gè)月門診來了一位讓我印象深刻的患者——42歲的李女士。她剛坐下就嘆氣：“護(hù)士，我這蕁麻疹都鬧了大半年了，白天癢得沒法集中精神工作，晚上抓得睡不著，吃了氯雷他定能管兩天，可一停藥就又起風(fēng)團(tuán)?！痹敿?xì)詢問后，她的病史逐漸清晰：主訴：反復(fù)全身風(fēng)團(tuán)伴瘙癢6個(gè)月，加重1周?，F(xiàn)病史：6個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)軀干、四肢散在風(fēng)團(tuán)，瘙癢劇烈，2-4小時(shí)自行消退，但每日發(fā)作；曾自行服用“氯雷他定片”（10mg/次，1次/日），服藥后癥狀緩解，停藥3-5天復(fù)發(fā)；近1周因工作壓力大，發(fā)作頻率增加至每日2-3次，風(fēng)團(tuán)融合成大片，夜間瘙癢影響睡眠。病例介紹既往史：體健，無高血壓、糖尿??；否認(rèn)食物、藥物過敏史（但近3個(gè)月因失眠間斷服用“艾司唑侖”）。用藥史：自行購買氯雷他定、西替利嗪交替服用，癥狀緩解即停藥；曾外用爐甘石洗劑，效果有限。生活習(xí)慣：從事文案工作，長期熬夜（23:30-1:00入睡），喜食辛辣，每周飲酒1-2次（啤酒200-300ml）。李女士的情況并非個(gè)例——反復(fù)發(fā)作、自行用藥、隨意停藥，這些行為正是慢性蕁麻疹控制不佳的常見原因。接下來，我們需要通過系統(tǒng)的護(hù)理評估，找出她的問題根源。04護(hù)理評估護(hù)理評估針對慢性蕁麻疹患者，護(hù)理評估需涵蓋“疾病特點(diǎn)-用藥行為-身心影響”三個(gè)維度，我習(xí)慣用“四步追問法”：：追問疾病特征李女士的風(fēng)團(tuán)符合慢性蕁麻疹典型表現(xiàn)：突發(fā)隆起性風(fēng)團(tuán)，呈紅色或皮膚色，邊界清晰，伴劇烈瘙癢，單個(gè)風(fēng)團(tuán)24小時(shí)內(nèi)消退（無色素沉著或脫屑）。但需排除“誘導(dǎo)性蕁麻疹”（如壓力、寒冷、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)），她否認(rèn)特定誘因，故考慮為慢性自發(fā)性蕁麻疹（CSU）。第二步：追問用藥細(xì)節(jié)這是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我問她：“您吃氯雷他定是每天固定時(shí)間吃嗎？癢得厲害時(shí)會(huì)加量嗎？”她回答：“想起來就吃，不癢了就停；有次癢得睡不著，我晚上加了一片西替利嗪，結(jié)果第二天頭暈得厲害?！边M(jìn)一步確認(rèn)：她從未規(guī)律用藥超過2周，也不清楚“維持治療”的概念，且存在“癥狀驅(qū)動(dòng)用藥”的誤區(qū)。：追問疾病特征第三步：評估身心影響“最近心情怎么樣？”她眼眶發(fā)紅：“我都不敢穿短袖出門，怕同事看到風(fēng)團(tuán)；上周女兒學(xué)校開家長會(huì)，我因?yàn)樽サ酶觳踩羌t印子，沒敢去?！苯箲]量表（GAD-7）評分8分（輕度焦慮），匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）12分（中重度睡眠障礙）——可見疾病已嚴(yán)重影響她的心理狀態(tài)和社會(huì)功能。第四步：排查潛在誘因慢性蕁麻疹的誘因復(fù)雜，包括感染（如幽門螺桿菌）、自身免疫、藥物（如非甾體抗炎藥、鎮(zhèn)靜催眠藥）、壓力等。李女士的艾司唑侖屬于苯二氮?類藥物，雖非明確過敏原，但可能通過影響免疫調(diào)節(jié)誘發(fā)或加重蕁麻疹；此外，熬夜、飲酒、辛辣飲食均可能刺激組胺釋放。通過評估，李女士的核心問題逐漸明確：用藥不規(guī)范（間斷用藥、隨意換藥）、誘因未規(guī)避（熬夜、飲酒）、心理壓力大（焦慮、睡眠差），這些因素共同導(dǎo)致病情反復(fù)。05護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們?yōu)槔钆恐贫艘韵伦o(hù)理診斷：2皮膚完整性受損：與蕁麻疹反復(fù)發(fā)作、抓撓導(dǎo)致皮膚破損有關(guān)（依據(jù)：軀干、四肢可見散在抓痕，部分皮膚充血）。3睡眠型態(tài)紊亂：與夜間劇烈瘙癢影響入睡及睡眠質(zhì)量有關(guān)（依據(jù)：PSQI評分12分，主訴“每晚醒3-4次，總睡眠時(shí)間＜5小時(shí)”）。4焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、影響生活質(zhì)量有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分8分，主訴“不敢社交、擔(dān)心治不好”）。5知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏慢性蕁麻疹規(guī)范用藥及誘因規(guī)避的知識(shí)（依據(jù)：自行間斷用藥、未識(shí)別潛在誘因）。護(hù)理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣——瘙癢導(dǎo)致抓撓和睡眠差，睡眠差加重焦慮，焦慮又可能通過神經(jīng)-免疫軸誘發(fā)蕁麻疹，而用藥和誘因知識(shí)的缺乏則是核心“短板”。06護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“短期控制癥狀、中期規(guī)范用藥、長期管理誘因”的分層目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施：目標(biāo)1：1周內(nèi)瘙癢評分（VAS）從8分降至4分以下，皮膚抓痕減少50%措施：用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)李女士規(guī)律服用第二代抗組胺藥（如氯雷他定10mg/日），固定晨起空腹服用（避免食物影響吸收）；強(qiáng)調(diào)“癥狀控制后需維持治療3-6個(gè)月，再緩慢減量”（如每2周減1/4劑量，直至最小有效劑量）。皮膚護(hù)理：教育其避免抓撓（可冷敷緩解瘙癢），選擇寬松棉質(zhì)衣物，避免熱水燙洗（熱水會(huì)擴(kuò)張血管，加重組胺釋放）；指導(dǎo)外用爐甘石洗劑的正確方法（搖勻后用棉棒涂抹，每日3-4次）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：2周內(nèi)睡眠質(zhì)量改善（PSQI評分≤7分）措施：瘙癢干預(yù)：調(diào)整用藥時(shí)間——將氯雷他定改為睡前1小時(shí)服用（第二代抗組胺藥半衰期長，夜間血藥濃度高可更好控制夜間瘙癢）；若夜間仍有瘙癢，可聯(lián)合使用H2受體拮抗劑（如雷尼替丁150mg/晚）。睡眠習(xí)慣調(diào)整：制定“22:30前停止使用電子設(shè)備”“睡前熱水泡腳10分鐘”等計(jì)劃，避免咖啡、茶等興奮性飲品；若焦慮影響入睡，建議短期（1-2周）使用非苯二氮?類助眠藥（如唑吡坦5mg/晚），并強(qiáng)調(diào)需醫(yī)生評估后開具。目標(biāo)3：4周內(nèi)焦慮評分（GAD-7）降至5分以下措施：護(hù)理目標(biāo)與措施心理支持：每周進(jìn)行1次電話隨訪，傾聽她的情緒困擾（如“怕同事議論”“覺得自己拖累家人”），肯定她“主動(dòng)就醫(yī)”的積極行為；分享類似患者的成功案例（如一位教師患者通過規(guī)范用藥3個(gè)月后，病情穩(wěn)定回歸課堂）。社會(huì)支持：鼓勵(lì)其丈夫參與護(hù)理（如提醒按時(shí)用藥、夜間協(xié)助冷敷），建議加入“慢性蕁麻疹患者互助群”（需篩選正規(guī)平臺(tái)，避免不實(shí)信息）。目標(biāo)4：1個(gè)月內(nèi)掌握規(guī)范用藥及誘因規(guī)避知識(shí)措施：用藥知識(shí)強(qiáng)化：用“用藥日記”輔助——設(shè)計(jì)表格記錄每日用藥時(shí)間、劑量、癥狀評分（0-10分）及不良反應(yīng)（如頭暈、口干）；重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“不可自行換藥或停藥”（不同抗組胺藥起效時(shí)間、代謝途徑不同，隨意更換可能導(dǎo)致血藥濃度波動(dòng)）。護(hù)理目標(biāo)與措施誘因規(guī)避指導(dǎo)：通過“生活事件-癥狀關(guān)聯(lián)表”幫助她排查誘因——記錄每日飲食（如辛辣、酒精）、睡眠時(shí)長、情緒波動(dòng)（如工作壓力）與蕁麻疹發(fā)作的關(guān)系；她逐漸發(fā)現(xiàn)，熬夜后次日發(fā)作頻率增加30%，飲酒后風(fēng)團(tuán)更密集，據(jù)此調(diào)整生活習(xí)慣（如23:00前入睡、戒酒）。07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理慢性蕁麻疹本身以皮膚癥狀為主，但約10%-20%的患者可能出現(xiàn)系統(tǒng)累及，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，因此護(hù)理中需重點(diǎn)觀察以下并發(fā)癥：喉頭水腫觀察要點(diǎn)：患者出現(xiàn)咽部發(fā)緊、聲音嘶啞、吞咽困難，嚴(yán)重時(shí)呼吸急促（＞24次/分）、三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）。護(hù)理措施：立即取半坐臥位，保持氣道通暢；通知醫(yī)生，準(zhǔn)備腎上腺素（0.3-0.5mg皮下注射）、糖皮質(zhì)激素（如地塞米松10mg靜推）；氧療（4-6L/min），密切監(jiān)測血氧飽和度（目標(biāo)＞95%）。過敏性休克觀察要點(diǎn)：血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、心率增快（＞120次/分）、意識(shí)模糊、四肢濕冷。護(hù)理措施：立即平臥，抬高下肢；建立靜脈通道，快速補(bǔ)液（生理鹽水500ml靜滴）；遵醫(yī)囑使用腎上腺素（0.1%溶液0.3-0.5ml皮下注射，可重復(fù)）；密切監(jiān)測生命體征，每5分鐘記錄1次。繼發(fā)感染觀察要點(diǎn)：抓痕處出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛加劇，局部皮溫升高，可能伴發(fā)熱（＞38℃）。護(hù)理措施：指導(dǎo)患者避免抓撓，保持皮膚清潔；外用莫匹羅星軟膏（每日2次），必要時(shí)口服抗生素（如頭孢呋辛0.25g/次，2次/日，過敏者禁用）；觀察感染控制情況（3-5天無改善需就醫(yī)）。在李女士的護(hù)理中，我們重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了“哪些情況必須立即就醫(yī)”——如出現(xiàn)呼吸困難、頭暈乏力、抓痕化膿等，她反饋：“以前癢得厲害就硬扛，現(xiàn)在知道這些信號(hào)要趕緊來醫(yī)院，心里踏實(shí)多了。”08健康教育健康教育健康教育是慢性蕁麻疹管理的“最后一公里”，需覆蓋“用藥-誘因-監(jiān)測-心理”四維，我常用“四個(gè)一”口訣幫助患者記憶：一張用藥時(shí)間表指導(dǎo)患者將抗組胺藥固定在每日同一時(shí)間服用（如晨起或睡前），用手機(jī)鬧鐘提醒；記錄漏服情況（漏服＜2小時(shí)可補(bǔ)服，＞2小時(shí)則跳過，次日正常服用，不可加倍）。強(qiáng)調(diào)“減藥不減效”：癥狀控制4-8周后，在醫(yī)生指導(dǎo)下每2-4周減1/4劑量，直至最小有效劑量（如從10mg/日減至5mg/日，維持3-6個(gè)月）。一份誘因日記設(shè)計(jì)簡易表格（日期、飲食、睡眠、情緒、發(fā)作時(shí)間/部位/評分），幫助患者自我排查誘因。李女士記錄2周后發(fā)現(xiàn)，食用火鍋（含辣椒、花椒）后2小時(shí)易發(fā)作，據(jù)此調(diào)整飲食（避免辛辣、腌制食品）。一套自我監(jiān)測法教患者用“風(fēng)團(tuán)數(shù)量+瘙癢評分”評估病情：每日晨起記錄前24小時(shí)風(fēng)團(tuán)數(shù)量（0-30個(gè)為輕度，31-60個(gè)為中度，＞60個(gè)為重度），瘙癢用0-10分評分（0=無，10=無法忍受）。若連續(xù)3天評分＞6分，需及時(shí)復(fù)診調(diào)整用藥。一組心理調(diào)節(jié)術(shù)推薦“正念呼吸法”（每日10分鐘，專注呼吸緩解焦慮）、“漸進(jìn)式肌肉放松”（從腳趾到頭部依次緊繃-放松肌肉）；鼓勵(lì)培養(yǎng)興趣愛好（如李女士開始學(xué)繪畫，轉(zhuǎn)移對瘙癢的注意力）。09總結(jié)總結(jié)回想起李女士復(fù)診時(shí)的變化——她穿著短袖，胳膊上的風(fēng)團(tuán)幾乎消失，笑著說：“現(xiàn)在每天按時(shí)吃藥，11點(diǎn)前就睡了，上周還參加了女兒的家長會(huì)！”