老年共病臨床路徑的康復(fù)訓(xùn)練方案演講人01老年共病臨床路徑的康復(fù)訓(xùn)練方案02老年共病康復(fù)訓(xùn)練的理論基礎(chǔ)與核心原則03老年共病康復(fù)訓(xùn)練的評(píng)估體系：精準(zhǔn)制定方案的基石04老年共病康復(fù)訓(xùn)練的具體方案設(shè)計(jì)：多靶點(diǎn)干預(yù)策略05多學(xué)科協(xié)作模式下的康復(fù)實(shí)施：團(tuán)隊(duì)整合的力量06康復(fù)訓(xùn)練的動(dòng)態(tài)調(diào)整與長(zhǎng)期管理：延續(xù)康復(fù)效果的關(guān)鍵07老年共病臨床路徑康復(fù)訓(xùn)練方案的總結(jié)與展望目錄01老年共病臨床路徑的康復(fù)訓(xùn)練方案02老年共病康復(fù)訓(xùn)練的理論基礎(chǔ)與核心原則老年共病康復(fù)訓(xùn)練的理論基礎(chǔ)與核心原則老年共病是指老年患者同時(shí)患有兩種及以上慢性疾病，其病理生理機(jī)制相互交織，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，導(dǎo)致康復(fù)需求呈現(xiàn)“多維度、多靶點(diǎn)、多障礙”的特點(diǎn)。據(jù)《中國(guó)老年健康藍(lán)皮書(shū)（2023）》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)70歲以上老年人共病患病率高達(dá)78.6%，平均每位老年人患有3.2種慢性疾病，其中高血壓合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并冠心病、骨質(zhì)疏松合并認(rèn)知功能障礙等組合最為常見(jiàn)。共病狀態(tài)下，老年患者常出現(xiàn)肌肉減少、平衡障礙、活動(dòng)耐力下降、焦慮抑郁等“老年綜合征”，這不僅降低生活質(zhì)量，還顯著增加跌倒、失能、再入院等風(fēng)險(xiǎn)。因此，構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練方案，成為老年共病臨床管理中的核心環(huán)節(jié)。老年共病的病理生理特征與康復(fù)挑戰(zhàn)老年共病的康復(fù)挑戰(zhàn)源于多系統(tǒng)功能的“疊加損傷”與“代償失衡”。一方面，各疾病間可產(chǎn)生惡性循環(huán)：如糖尿病加速血管病變，導(dǎo)致心腦供血不足，進(jìn)而加重認(rèn)知障礙；COPD患者因長(zhǎng)期缺氧引發(fā)肺動(dòng)脈高壓，增加右心衰風(fēng)險(xiǎn)，限制運(yùn)動(dòng)耐力。另一方面，老年患者常存在“多重用藥”問(wèn)題（平均用藥5-9種），藥物相互作用可能增加跌倒、電解質(zhì)紊亂等風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步制約康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度與進(jìn)程。我曾接診一位85歲患者，同時(shí)患有高血壓、腦卒中后遺癥、慢性腎病（CKD3期），其康復(fù)需求既包括肢體功能恢復(fù)，需兼顧血壓控制與腎功能保護(hù)，任何單一訓(xùn)練方案的調(diào)整都可能引發(fā)其他系統(tǒng)的連鎖反應(yīng)。這種“牽一發(fā)而動(dòng)全身”的復(fù)雜性，要求康復(fù)訓(xùn)練必須建立在全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，避免“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”。老年共病康復(fù)訓(xùn)練的核心原則基于上述特征，老年共病康復(fù)訓(xùn)練需遵循以下核心原則：1.個(gè)體化原則：以“患者為中心”，結(jié)合共病類(lèi)型、嚴(yán)重程度、生理儲(chǔ)備、家庭支持等制定差異化方案。如合并骨質(zhì)疏松的腦卒中患者，需強(qiáng)化抗阻訓(xùn)練以預(yù)防肌少癥，但避免高強(qiáng)度負(fù)重以防骨折；合并認(rèn)知障礙的患者，需采用“分步驟、多重復(fù)”的訓(xùn)練指令，并輔以視覺(jué)提示。2.多維度整合原則：康復(fù)目標(biāo)需涵蓋生理功能（肌力、平衡、耐力）、心理狀態(tài)（焦慮、抑郁）、社會(huì)參與（家庭角色、社區(qū)活動(dòng)）等多維度。例如，針對(duì)慢性心衰合并糖尿病的患者，訓(xùn)練不僅包括踏車(chē)運(yùn)動(dòng)改善心功能，還需結(jié)合血糖管理教育、心理疏導(dǎo)提升治療依從性。老年共病康復(fù)訓(xùn)練的核心原則3.安全性?xún)?yōu)先原則：老年共病患者對(duì)訓(xùn)練的耐受性較低，需全程監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、心率、血氧飽和度），避免“過(guò)度訓(xùn)練”。如COPD患者進(jìn)行有氧訓(xùn)練時(shí)，需控制在“自覺(jué)疲勞程度（RPE）12-14分（Borg量表）”，并配備吸氧設(shè)備以預(yù)防低氧。125.多學(xué)科協(xié)作（MDT）原則：康復(fù)訓(xùn)練需由老年科醫(yī)生、康復(fù)治療師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、藥師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同制定，確保各疾病管理目標(biāo)的協(xié)同。例如，抗凝治療的房顫患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，需藥師調(diào)整藥物劑量，康復(fù)師避免劇烈對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。34.循序漸進(jìn)原則：訓(xùn)練強(qiáng)度、時(shí)間、頻率需根據(jù)患者反應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整。初期以“低強(qiáng)度、短時(shí)間”為主（如每次10分鐘，每周3次），逐步增加至“中等強(qiáng)度、每次30分鐘，每周5次”；若出現(xiàn)不適（如運(yùn)動(dòng)后血壓波動(dòng)＞20mmHg、血氧飽和度下降＞4%），需立即暫停并調(diào)整方案。03老年共病康復(fù)訓(xùn)練的評(píng)估體系：精準(zhǔn)制定方案的基石老年共病康復(fù)訓(xùn)練的評(píng)估體系：精準(zhǔn)制定方案的基石科學(xué)評(píng)估是老年共病康復(fù)訓(xùn)練的“第一步”，也是決定方案有效性的關(guān)鍵。與傳統(tǒng)單病種評(píng)估不同，老年共病評(píng)估需采用“綜合評(píng)估”模式，全面覆蓋生理、心理、社會(huì)及環(huán)境因素，為訓(xùn)練方案提供“多維度、動(dòng)態(tài)化”的決策依據(jù)。多維度評(píng)估工具與方法生理功能評(píng)估（1）肌肉骨骼功能：采用握力計(jì)（正常值＞25kg，男性；＞18kg，女性）、計(jì)時(shí)起立-行走測(cè)試（TUG，正常值＜10秒）評(píng)估肌力與平衡功能；采用生物電阻抗分析法（BIA）檢測(cè)肌肉量（ASM/身高2＜7.0kg/m2提示肌少癥）。（2）心肺功能：采用6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT，正常值＞400米）評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力；合并心衰患者需監(jiān)測(cè)NT-proBNP水平，若＞500pg/ml需降低訓(xùn)練強(qiáng)度。（3）神經(jīng)功能：采用MMSE（簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查，正常值＞27分）、MoCA（蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估，正常值＞26分）評(píng)估認(rèn)知功能；采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（FMA，滿(mǎn)分100分）評(píng)估腦卒中后肢體功能。多維度評(píng)估工具與方法心理與精神狀態(tài)評(píng)估采用老年抑郁量表（GDS-15，評(píng)分＞5分提示抑郁）、焦慮自評(píng)量表（SAS，標(biāo)準(zhǔn)分＞50分提示焦慮）評(píng)估情緒狀態(tài)；采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI，評(píng)分＞7分提示睡眠障礙）。我曾遇到一位合并糖尿病、冠心病的老黨員，因擔(dān)心“拖累家人”出現(xiàn)嚴(yán)重抑郁，拒絕參與康復(fù)訓(xùn)練，經(jīng)心理干預(yù)后逐漸調(diào)整心態(tài)，最終實(shí)現(xiàn)獨(dú)立行走。多維度評(píng)估工具與方法共病與用藥評(píng)估采用Charlson共病指數(shù)（CCI）評(píng)估共病嚴(yán)重程度（評(píng)分越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大）；列出“用藥清單”，識(shí)別潛在的不合理用藥（如長(zhǎng)期使用苯二氮?類(lèi)鎮(zhèn)靜藥增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)）。多維度評(píng)估工具與方法社會(huì)支持與環(huán)境評(píng)估采用家庭關(guān)懷指數(shù)（APGAR）評(píng)估家庭支持度；居家環(huán)境需進(jìn)行“跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”，如地面是否平整、浴室是否安裝扶手、夜間照明是否充足等。動(dòng)態(tài)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層老年共病患者的功能狀態(tài)呈“波動(dòng)性”，需建立“入院-住院-出院-社區(qū)”全程動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制：-入院初期：完成基線評(píng)估，確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（如高跌倒風(fēng)險(xiǎn)、高再入院風(fēng)險(xiǎn)）；-住院期間：每周評(píng)估1次，根據(jù)訓(xùn)練反應(yīng)調(diào)整方案（如6MWT距離增加50米可提高訓(xùn)練強(qiáng)度）；-出院前：評(píng)估居家可行性，制定過(guò)渡計(jì)劃；-社區(qū)隨訪：每月評(píng)估1次，監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)期效果。通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估，可實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)分層管理”：對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者（TUG＜10秒，6MWT＞400米）以“維持功能”為目標(biāo)；中風(fēng)險(xiǎn)患者（TUG10-20秒，6MWT200-400米）以“改善功能”為目標(biāo)；高風(fēng)險(xiǎn)患者（TUG＞20秒，6MWT＜200米）以“預(yù)防失能”為優(yōu)先目標(biāo)。04老年共病康復(fù)訓(xùn)練的具體方案設(shè)計(jì)：多靶點(diǎn)干預(yù)策略老年共病康復(fù)訓(xùn)練的具體方案設(shè)計(jì)：多靶點(diǎn)干預(yù)策略基于評(píng)估結(jié)果，需為老年共病患者制定“個(gè)體化、組合式”康復(fù)訓(xùn)練方案，涵蓋運(yùn)動(dòng)康復(fù)、認(rèn)知康復(fù)、心理干預(yù)、日常生活活動(dòng)（ADL）訓(xùn)練等多個(gè)模塊，各模塊間相互協(xié)同，共同改善功能狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)：改善生理功能的核心模塊運(yùn)動(dòng)康復(fù)是老年共病康復(fù)的“基石”，但需根據(jù)共病組合調(diào)整運(yùn)動(dòng)類(lèi)型、強(qiáng)度與頻率。運(yùn)動(dòng)康復(fù)：改善生理功能的核心模塊合并心血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病、心衰）的康復(fù)方案（1）運(yùn)動(dòng)類(lèi)型：以“低-中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)”為主，如步行、踏車(chē)、游泳；避免憋氣、劇烈對(duì)抗運(yùn)動(dòng)（如舉重）。（2）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：采用“心率儲(chǔ)備法”（目標(biāo)心率=（最大心率-靜息心率）×40%-60%+靜息心率），或“自覺(jué)疲勞程度”（RPE12-14分）。（3）運(yùn)動(dòng)時(shí)間與頻率：每次20-30分鐘，每周3-5次；心衰患者需采用“間歇訓(xùn)練”（如運(yùn)動(dòng)2分鐘、休息1分鐘，總時(shí)長(zhǎng)20分鐘）。（4）注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)前監(jiān)測(cè)血壓（＜160/100mmHg），運(yùn)動(dòng)后避免立即洗熱水澡；若出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、心悸，立即停止并就醫(yī)。3214運(yùn)動(dòng)康復(fù)：改善生理功能的核心模塊合并呼吸系統(tǒng)疾?。–OPD、哮喘）的康復(fù)方案（1）運(yùn)動(dòng)類(lèi)型：結(jié)合“縮唇呼吸”“腹式呼吸”等呼吸訓(xùn)練，與“上肢功率車(chē)”“下肢踏車(chē)”等有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合。（2）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：控制在“最大攝氧量的50%-60%”，或“血氧飽和度＞90%”；COPD患者可采用“間歇訓(xùn)練”（如運(yùn)動(dòng)3分鐘、休息2分鐘）。（3）輔助措施：運(yùn)動(dòng)前吸入支氣管擴(kuò)張劑（如沙丁胺醇），避免寒冷、干燥環(huán)境；訓(xùn)練中監(jiān)測(cè)呼吸頻率（＜24次/分）。運(yùn)動(dòng)康復(fù)：改善生理功能的核心模塊合并代謝性疾?。ㄌ悄虿?、肥胖）的康復(fù)方案（1）運(yùn)動(dòng)類(lèi)型：以“有氧運(yùn)動(dòng)+抗阻訓(xùn)練”聯(lián)合為主，如步行、太極拳（有氧）結(jié)合彈力帶訓(xùn)練（抗阻）。（2）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：有氧運(yùn)動(dòng)控制在“最大心率的50%-70%”（如糖尿病患者避免＞130次/分）；抗阻訓(xùn)練采用“低負(fù)荷、多次數(shù)”（如1-2kg啞鈴，重復(fù)15-20次/組）。（3）血糖監(jiān)測(cè)：運(yùn)動(dòng)前血糖控制在5.6-13.9mmol/L，若＜5.6mmol/L需補(bǔ)充碳水化合物；運(yùn)動(dòng)后監(jiān)測(cè)血糖，預(yù)防低血糖。運(yùn)動(dòng)康復(fù)：改善生理功能的核心模塊合并肌肉減少癥與骨質(zhì)疏松的康復(fù)方案（1）抗阻訓(xùn)練：采用“漸進(jìn)式負(fù)荷”（如從1kg彈力帶開(kāi)始，每周增加0.5kg），重點(diǎn)訓(xùn)練下肢（股四頭肌、臀?。┡c核心肌群（腹橫肌、多裂肌）。（2）平衡與協(xié)調(diào)訓(xùn)練：太極拳、八段錦（強(qiáng)調(diào)重心轉(zhuǎn)移）、單腿站立（每次10-15秒，每天3次）；骨質(zhì)疏松患者需避免“彎腰、扭轉(zhuǎn)”動(dòng)作，防止椎體骨折。（3）營(yíng)養(yǎng)配合：每日攝入蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg（如雞蛋、瘦肉、豆制品），同時(shí)補(bǔ)充維生素D（800-1000U/d）與鈣（1000-1200mg/d）。認(rèn)知康復(fù)：延緩認(rèn)知衰退的關(guān)鍵模塊老年共病中，認(rèn)知障礙（如阿爾茨海默病、血管性認(rèn)知障礙）發(fā)生率高達(dá)40%-60%，嚴(yán)重影響康復(fù)訓(xùn)練的依從性。認(rèn)知康復(fù)需采用“分級(jí)、多模式”干預(yù)：認(rèn)知康復(fù)：延緩認(rèn)知衰退的關(guān)鍵模塊輕度認(rèn)知障礙（MCI）（1）記憶力訓(xùn)練：采用“聯(lián)想法”（如將“藥物名稱(chēng)”與“早餐時(shí)間”關(guān)聯(lián)）、“復(fù)述訓(xùn)練”（如讓患者重復(fù)3個(gè)數(shù)字，逐漸增加至5個(gè)）。01（2）執(zhí)行功能訓(xùn)練：采用“問(wèn)題解決任務(wù)”（如“如何去超市購(gòu)物”，列出步驟）、“撲克牌分類(lèi)任務(wù)”（按花色或數(shù)字分類(lèi)）。02（3）日常應(yīng)用：鼓勵(lì)患者參與“家庭理財(cái)”“制定每周食譜”等復(fù)雜日?；顒?dòng)，強(qiáng)化認(rèn)知功能。03認(rèn)知康復(fù)：延緩認(rèn)知衰退的關(guān)鍵模塊中度認(rèn)知障礙21（1）定向力訓(xùn)練：使用“日歷鐘”（標(biāo)注日期、時(shí)間）、“環(huán)境標(biāo)識(shí)”（在衣柜貼“上衣”“褲子”標(biāo)簽）；（3）照護(hù)者參與：指導(dǎo)照護(hù)者采用“提示-示范-強(qiáng)化”模式，如協(xié)助患者完成“穿衣”時(shí)，先示范“穿袖子”，再引導(dǎo)患者模仿，完成后給予表?yè)P(yáng)。（2）注意力訓(xùn)練：采用“刪字游戲”（在紙上列出多個(gè)數(shù)字，讓患者劃去指定數(shù)字）、“聽(tīng)指令做動(dòng)作”（如“舉起左手”“拍拍肩膀”）；3心理干預(yù)：提升康復(fù)依從性的保障模塊老年共病患者因長(zhǎng)期受疾病困擾，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，降低康復(fù)訓(xùn)練積極性。心理干預(yù)需采用“個(gè)體化+多形式”結(jié)合：1.認(rèn)知行為療法（CBT）：幫助患者識(shí)別“災(zāi)難化思維”（如“我永遠(yuǎn)好不起來(lái)了”），替換為“積極思維”（如“每天進(jìn)步一點(diǎn)，就能慢慢恢復(fù)”）；每周1次，每次40-60分鐘，持續(xù)8-12周。2.正念減壓療法（MBSR）：通過(guò)“冥想”“呼吸覺(jué)察”訓(xùn)練，緩解焦慮；如讓患者閉眼專(zhuān)注“呼吸進(jìn)出”，持續(xù)10分鐘，每天2次。3.團(tuán)體心理干預(yù)：組織“康復(fù)經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)”，讓患者交流“如何堅(jiān)持訓(xùn)練”“如何應(yīng)對(duì)疼痛”，通過(guò)同伴支持增強(qiáng)信心。我曾帶領(lǐng)一位腦梗死后合并抑郁的患者參與團(tuán)體干預(yù)，看到其他患者從“依賴(lài)輪椅”到“獨(dú)立行走”，他逐漸打開(kāi)心扉，最終主動(dòng)要求增加訓(xùn)練強(qiáng)度。日常生活活動(dòng)（ADL）訓(xùn)練：促進(jìn)社會(huì)融入的目標(biāo)模塊ADL訓(xùn)練是老年共病康復(fù)的“最終目標(biāo)”，旨在幫助患者實(shí)現(xiàn)“自我照顧”，回歸家庭與社會(huì)。需根據(jù)患者功能水平，制定分級(jí)訓(xùn)練計(jì)劃：1.基礎(chǔ)ADL（BADL）：包括進(jìn)食、穿衣、洗漱、如廁等。對(duì)輕度功能障礙者，采用“自理訓(xùn)練”（如自己用勺子吃飯）；對(duì)重度障礙者，采用“輔助器具”（如防滑碗、穿衣棒）與“代償訓(xùn)練”（如用單手完成洗臉）。2.工具性ADL（IADL）：包括購(gòu)物、做飯、服藥、理財(cái)?shù)取２捎谩叭蝿?wù)分解法”（如“做飯”分解為“洗菜-切菜-炒菜”），逐步訓(xùn)練；對(duì)認(rèn)知障礙患者，使用“服藥提醒盒”“購(gòu)物清單”等輔助工具。3.家庭-社區(qū)聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練：出院前模擬“居家場(chǎng)景”（如上下樓梯、使用廚房設(shè)備）；社區(qū)組織“老年康復(fù)班”，集體進(jìn)行“購(gòu)物模擬”“社區(qū)散步”等訓(xùn)練，提升社會(huì)參與能力。123405多學(xué)科協(xié)作模式下的康復(fù)實(shí)施：團(tuán)隊(duì)整合的力量多學(xué)科協(xié)作模式下的康復(fù)實(shí)施：團(tuán)隊(duì)整合的力量老年共病康復(fù)訓(xùn)練的復(fù)雜性，決定了單一學(xué)科難以滿(mǎn)足需求，必須構(gòu)建“多學(xué)科協(xié)作（MDT）”模式，實(shí)現(xiàn)“評(píng)估-制定-實(shí)施-調(diào)整”全流程的團(tuán)隊(duì)整合。MDT團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成與職責(zé)|學(xué)科|職責(zé)||----------------|--------------------------------------------------------------------------||老年科醫(yī)生|統(tǒng)籌康復(fù)方案，評(píng)估共病穩(wěn)定性，調(diào)整藥物治療（如降壓藥、降糖藥劑量）。||康復(fù)治療師|制定具體運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、ADL訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)患者實(shí)施，評(píng)估訓(xùn)練效果。||專(zhuān)科護(hù)士|日常生命體征監(jiān)測(cè)，訓(xùn)練后不良反應(yīng)處理，健康宣教（如血糖監(jiān)測(cè)、防跌倒）。|MDT團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成與職責(zé)|學(xué)科|職責(zé)||營(yíng)養(yǎng)師|制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案（如低鹽低脂飲食、高蛋白補(bǔ)充），改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。|01|心理治療師|評(píng)估心理狀態(tài)，提供認(rèn)知行為療法、正念減壓等干預(yù)。|03|藥師|審核用藥合理性，避免藥物相互作用（如華法林與抗生素合用增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。|02|社工|評(píng)估社會(huì)支持情況，鏈接社區(qū)資源（如居家康復(fù)服務(wù)、老年活動(dòng)中心）。|04MDT協(xié)作的運(yùn)行機(jī)制1.定期病例討論：每周召開(kāi)1次MDT會(huì)議，由老年科醫(yī)生主持，各學(xué)科匯報(bào)患者進(jìn)展，共同調(diào)整方案。例如，一位合并糖尿病、腦卒中、抑郁癥的患者，康復(fù)治療師提出“運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不足”，心理治療師反饋“患者情緒低落影響依從性”，營(yíng)養(yǎng)師建議“增加蛋白質(zhì)攝入”，最終團(tuán)隊(duì)決定：將運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度從“RPE12分”降至“10分”，增加“正念冥想”每日2次，午餐補(bǔ)充雞蛋羹（20g蛋白質(zhì)），兼顧安全性與依從性。2.信息共享平臺(tái)：建立電子健康檔案（EHR），實(shí)時(shí)記錄患者訓(xùn)練數(shù)據(jù)（如6MWT距離、血糖值）、用藥情況、心理狀態(tài)，確保各學(xué)科信息同步。3.家庭參與式康復(fù)：邀請(qǐng)家屬參與“康復(fù)培訓(xùn)”，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行居家訓(xùn)練（如幫助患者做被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、監(jiān)督服藥），同時(shí)給予家屬心理支持，避免“照護(hù)者burnout”。06康復(fù)訓(xùn)練的動(dòng)態(tài)調(diào)整與長(zhǎng)期管理：延續(xù)康復(fù)效果的關(guān)鍵康復(fù)訓(xùn)練的動(dòng)態(tài)調(diào)整與長(zhǎng)期管理：延續(xù)康復(fù)效果的關(guān)鍵老年共病康復(fù)是“長(zhǎng)期過(guò)程”，需通過(guò)“動(dòng)態(tài)調(diào)整”與“長(zhǎng)期隨訪”，維持訓(xùn)練效果，預(yù)防功能退化。動(dòng)態(tài)調(diào)整的觸發(fā)機(jī)制-生理指標(biāo)異常：如血壓波動(dòng)＞30mmHg、血糖＜3.9mmol/L、血氧飽和度＜88%；-心理狀態(tài)惡化：GDS評(píng)分增加＞3分、SAS評(píng)分增加＞10分；當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，需及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案：-功能狀態(tài)下降：如TUG時(shí)間增加＞3秒、6MWT距離減少＞50米；-共病急性加重：如心衰患者再次入院、COPD急性發(fā)作。長(zhǎng)期隨訪與社區(qū)銜接1.醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)：出院后，醫(yī)院將康復(fù)方案轉(zhuǎn)介至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由社區(qū)醫(yī)生、康復(fù)治療師進(jìn)行每月隨訪；家庭負(fù)責(zé)每日訓(xùn)練記錄