老年共病社區(qū)管理中的國際經(jīng)驗(yàn)演講人CONTENTS老年共病社區(qū)管理中的國際經(jīng)驗(yàn)政策體系與頂層設(shè)計(jì)：構(gòu)建共病管理的制度基礎(chǔ)社區(qū)服務(wù)模式與實(shí)施路徑：以人為中心的整合型服務(wù)信息技術(shù)賦能與智慧社區(qū)管理：提升服務(wù)效率與精準(zhǔn)度人文關(guān)懷與社會(huì)支持：構(gòu)建“醫(yī)療-社會(huì)”整合支持網(wǎng)絡(luò)挑戰(zhàn)與本土化啟示：構(gòu)建適合中國國情的共病管理模式目錄01老年共病社區(qū)管理中的國際經(jīng)驗(yàn)老年共病社區(qū)管理中的國際經(jīng)驗(yàn)在全球人口老齡化進(jìn)程加速的背景下，老年共?。╩ultimorbidity，指老年患者同時(shí)患有兩種及以上慢性疾?。┮殉蔀槿蚬残l(wèi)生領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)，60歲以上人群中約70%患有至少一種慢性疾病，50%以上患有兩種及以上疾病。共病不僅顯著增加老年人死亡風(fēng)險(xiǎn)、降低生活質(zhì)量，還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源消耗激增、醫(yī)療服務(wù)利用效率下降。社區(qū)作為老年人生活的主要場(chǎng)所，其共病管理能力直接關(guān)系到老年健康服務(wù)的可及性與連續(xù)性。近年來，各國基于自身醫(yī)療體制與社會(huì)文化背景，探索形成了各具特色的老年共病社區(qū)管理模式。本文結(jié)合筆者在國內(nèi)外社區(qū)健康管理領(lǐng)域的實(shí)踐觀察，系統(tǒng)梳理國際經(jīng)驗(yàn)的核心要素、實(shí)施路徑與啟示，以期為我國老年共病社區(qū)管理體系的優(yōu)化提供參考。02政策體系與頂層設(shè)計(jì)：構(gòu)建共病管理的制度基礎(chǔ)政策體系與頂層設(shè)計(jì)：構(gòu)建共病管理的制度基礎(chǔ)老年共病管理的復(fù)雜性決定了其需要系統(tǒng)性政策支撐。國際經(jīng)驗(yàn)表明，將共病管理納入國家衛(wèi)生戰(zhàn)略、建立專項(xiàng)政策框架、明確責(zé)任主體與資源配置機(jī)制，是社區(qū)管理有效落地的前提。國家戰(zhàn)略引領(lǐng)與專項(xiàng)政策制定多數(shù)發(fā)達(dá)國家將老年共病管理納入國家老齡化與健康戰(zhàn)略，通過立法或?qū)ｍ?xiàng)規(guī)劃明確目標(biāo)與路徑。例如，英國于2012年發(fā)布《健康與社會(huì)保健法案》，將“共病管理”列為NHS（國家衛(wèi)生服務(wù)體系）核心任務(wù)，要求每個(gè)臨床commissioninggroup（CCG，臨床commissioning團(tuán)組）制定社區(qū)共病管理計(jì)劃，明確GP（全科醫(yī)生）、社區(qū)護(hù)士、藥師等人員的職責(zé)分工與考核指標(biāo)。德國則在《法定醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法案》中規(guī)定，對(duì)65歲以上且患有兩種及以上慢性疾病的老人，必須提供“疾病管理計(jì)劃”（DiseaseManagementPrograms,DMPs），包含定期隨訪、用藥管理、健康教育等標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)，費(fèi)用由法定醫(yī)療保險(xiǎn)全額覆蓋。日本通過《高齡者保健福祉推進(jìn)十年戰(zhàn)略》（2013-2022），要求地方政府建立“地域包括支援中心”，作為整合醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、生活支援的核心樞紐，為共病老人提供“一站式”評(píng)估與服務(wù)銜接。分級(jí)診療與基層醫(yī)療強(qiáng)化共病管理的核心在于“強(qiáng)基層”，國際普遍通過強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力、明確分級(jí)診療路徑，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”。澳大利亞的“老年護(hù)理評(píng)估體系”（ACAT）是典型代表：老人出現(xiàn)健康問題時(shí)，先由社區(qū)GP進(jìn)行初步評(píng)估，對(duì)復(fù)雜共病者轉(zhuǎn)介至ACAT團(tuán)隊(duì)（包含老年科醫(yī)生、護(hù)士、社工等），團(tuán)隊(duì)制定個(gè)性化照護(hù)計(jì)劃，明確社區(qū)服務(wù)（如上門護(hù)理、日間照料）與醫(yī)院服務(wù)的銜接標(biāo)準(zhǔn)。英國則通過“GP合約”要求GP簽約居民時(shí)，必須建立包含共病信息的電子健康檔案，并每年至少進(jìn)行一次ComprehensiveGeriatricAssessment（CGA，老年綜合評(píng)估），評(píng)估結(jié)果作為轉(zhuǎn)診與服務(wù)配置的依據(jù)。醫(yī)保支付方式改革驅(qū)動(dòng)醫(yī)保支付方式是引導(dǎo)醫(yī)療行為的關(guān)鍵。針對(duì)共病管理“碎片化”“高成本”的特點(diǎn)，各國探索了按人頭付費(fèi)、打包付費(fèi)、按健康結(jié)果付費(fèi)等多元支付模式。加拿大安大略省推行“家庭健康團(tuán)隊(duì)”（FamilyHealthTeams）按人頭付費(fèi)，GP團(tuán)隊(duì)覆蓋約1萬居民，對(duì)65歲以上共病老人，醫(yī)保按每人每年固定額度支付，包含門診、社區(qū)護(hù)理、慢病管理等費(fèi)用，若團(tuán)隊(duì)通過預(yù)防措施減少住院，可分享結(jié)余資金。荷蘭則采用“疾病相關(guān)分組（DRG）+共病權(quán)重”支付模式，醫(yī)院收治共病老人時(shí)，根據(jù)疾病數(shù)量與復(fù)雜程度獲得更高支付額度，激勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)將康復(fù)期患者轉(zhuǎn)回社區(qū)，同時(shí)要求社區(qū)承接醫(yī)院制定的康復(fù)計(jì)劃，形成“住院-社區(qū)”連續(xù)閉環(huán)。03社區(qū)服務(wù)模式與實(shí)施路徑：以人為中心的整合型服務(wù)社區(qū)服務(wù)模式與實(shí)施路徑：以人為中心的整合型服務(wù)政策的有效落地需依賴具體的服務(wù)模式。國際經(jīng)驗(yàn)顯示，老年共病社區(qū)管理的核心是打破“碎片化”服務(wù)壁壘，構(gòu)建以患者需求為中心、多學(xué)科協(xié)作、全周期覆蓋的整合型服務(wù)模式。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作（MDT）模式共病管理的復(fù)雜性要求跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)的深度協(xié)作。英國社區(qū)共病管理團(tuán)隊(duì)（MultidisciplinaryTeam,MDT）是典范，團(tuán)隊(duì)通常由GP、社區(qū)護(hù)士、臨床藥師、物理治療師、營養(yǎng)師、心理師、社工等組成，每周固定召開病例討論會(huì)，圍繞患者“疾病-功能-心理-社會(huì)”需求制定個(gè)性化管理計(jì)劃。例如，針對(duì)一位患有高血壓、糖尿病、輕度認(rèn)知障礙（MCI）的82歲老人，MDT可能制定如下方案：GP負(fù)責(zé)藥物調(diào)整與疾病監(jiān)測(cè)，護(hù)士每周上門測(cè)血壓血糖并記錄，藥師審核藥物相互作用（如降壓藥與降糖藥的不良反應(yīng)），治療師設(shè)計(jì)居家安全鍛煉計(jì)劃，社工鏈接社區(qū)送餐服務(wù)，心理師進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練與情緒疏導(dǎo)。這種模式不僅提升了醫(yī)療質(zhì)量，還顯著降低了不必要的急診與住院率——倫敦某社區(qū)數(shù)據(jù)顯示，MDT介入后，共病老人年急診次數(shù)下降37%，住院費(fèi)用降低28%。個(gè)性化評(píng)估與動(dòng)態(tài)管理老年共病患者的個(gè)體差異極大，需通過科學(xué)評(píng)估實(shí)現(xiàn)“一人一策”。國際普遍采用“老年綜合評(píng)估（CGA）”作為核心工具，涵蓋軀體功能（ADL/IADL）、認(rèn)知狀態(tài)、心理狀態(tài)、社會(huì)支持、用藥安全等多個(gè)維度。美國“老年醫(yī)學(xué)之家（PACE）”模式將CGA作為服務(wù)入口，對(duì)符合條件（需長期護(hù)理且居住社區(qū)）的老人，由團(tuán)隊(duì)進(jìn)行全面評(píng)估后制定“整合服務(wù)計(jì)劃”，包含日間照料、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)、社交等，并根據(jù)病情變化每月動(dòng)態(tài)調(diào)整。德國則通過“共病管理指數(shù)（CMI）”量化患者復(fù)雜程度，指數(shù)≥3分（即患有3種以上慢性疾病）的老人可享受“優(yōu)先服務(wù)”，包括社區(qū)醫(yī)生24小時(shí)響應(yīng)、家庭藥師上門用藥指導(dǎo)、免費(fèi)交通接送等服務(wù)，確保復(fù)雜共病患者的需求得到優(yōu)先滿足。預(yù)防為主與主動(dòng)健康管理國際經(jīng)驗(yàn)表明，共病管理需從“疾病治療”向“健康維護(hù)”前移。日本的“地域預(yù)防保健活動(dòng)”值得借鑒：每個(gè)社區(qū)設(shè)立“健康支援中心”，為65歲以上老人建立“健康手賬”，記錄血壓、血糖、運(yùn)動(dòng)等數(shù)據(jù)，并定期組織“健康講座”“自測(cè)技能培訓(xùn)”（如自我注射胰島素、足部檢查）。針對(duì)高危人群（如肥胖、吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)），社區(qū)護(hù)士主動(dòng)上門進(jìn)行生活方式干預(yù)，連續(xù)跟蹤3個(gè)月，若效果不佳則轉(zhuǎn)介至?？漆t(yī)生。澳大利亞則推行“健康檢查（HealthCheck）”計(jì)劃，為75歲以上老人每3年提供一次免費(fèi)全面檢查，重點(diǎn)篩查視力、聽力、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、抑郁等問題，早期干預(yù)可預(yù)防疾病進(jìn)展或共病發(fā)生。04信息技術(shù)賦能與智慧社區(qū)管理：提升服務(wù)效率與精準(zhǔn)度信息技術(shù)賦能與智慧社區(qū)管理：提升服務(wù)效率與精準(zhǔn)度隨著數(shù)字技術(shù)的發(fā)展，信息技術(shù)已成為老年共病社區(qū)管理的重要支撐。各國通過電子健康檔案、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、人工智能等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)流程優(yōu)化、資源高效配置與精準(zhǔn)干預(yù)。電子健康檔案與信息共享共病管理的核心是“信息連續(xù)”，國際普遍建立跨機(jī)構(gòu)、跨專業(yè)的電子健康檔案（EHR）系統(tǒng)。英國NHS的“SummaryCareRecord”覆蓋所有居民，包含共病信息、藥物過敏、既往病史等關(guān)鍵數(shù)據(jù)，社區(qū)醫(yī)生、醫(yī)院?？漆t(yī)生、急救人員經(jīng)授權(quán)均可實(shí)時(shí)訪問，避免重復(fù)檢查與信息斷層。丹麥的“共享電子健康檔案”更進(jìn)一步，居民可通過個(gè)人賬號(hào)查看自己的所有醫(yī)療記錄，包括社區(qū)隨訪記錄、住院病歷、檢驗(yàn)結(jié)果等，并可在線向醫(yī)生咨詢，增強(qiáng)患者參與感。值得注意的是，各國在推進(jìn)信息共享時(shí)均高度重視隱私保護(hù)，如德國通過“電子健康卡”實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)加密，患者可自主決定向哪些機(jī)構(gòu)開放數(shù)據(jù)。遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)與智能預(yù)警遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)可實(shí)現(xiàn)對(duì)共病老人生命體征的實(shí)時(shí)跟蹤，早期發(fā)現(xiàn)異常預(yù)警。美國“遠(yuǎn)程醫(yī)療+家庭監(jiān)測(cè)”計(jì)劃中，高血壓、心力衰竭患者家用智能血壓計(jì)、血氧儀數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳至社區(qū)醫(yī)療平臺(tái)，當(dāng)數(shù)據(jù)異常（如血壓持續(xù)高于160/100mmHg），系統(tǒng)自動(dòng)提醒社區(qū)護(hù)士，護(hù)士在1小時(shí)內(nèi)電話聯(lián)系患者或家屬，指導(dǎo)調(diào)整用藥或就醫(yī)，2022年數(shù)據(jù)顯示該計(jì)劃使心衰再住院率降低41%。荷蘭則將“可穿戴設(shè)備”應(yīng)用于帕金森病合并糖尿病老人的管理，設(shè)備通過監(jiān)測(cè)步態(tài)、震顫等數(shù)據(jù)，預(yù)測(cè)“跌倒風(fēng)險(xiǎn)”并預(yù)警，社區(qū)收到預(yù)警后立即安排上門評(píng)估，采取防跌倒措施（如安裝扶手、提供助行器），使跌倒發(fā)生率下降35%。人工智能輔助決策支持人工智能（AI）在復(fù)雜共病管理中展現(xiàn)出獨(dú)特價(jià)值。加拿大的“AI共病管理平臺(tái)”整合了臨床指南、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)與本地患者信息，當(dāng)社區(qū)醫(yī)生輸入患者共病清單、用藥史、檢查結(jié)果后，AI可推薦個(gè)性化治療方案（如藥物選擇、劑量調(diào)整）、預(yù)測(cè)藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)，并提供轉(zhuǎn)診建議。該平臺(tái)在初級(jí)care醫(yī)生中的使用率已達(dá)68%，醫(yī)生反饋“AI建議幫助減少了30%以上的用藥決策失誤”。日本則開發(fā)“認(rèn)知癥共病管理AI”，通過分析老人的行為數(shù)據(jù)（如睡眠規(guī)律、飲食變化），早期識(shí)別抑郁、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提示社區(qū)護(hù)士加強(qiáng)干預(yù)，使認(rèn)知癥老人的并發(fā)癥發(fā)生率降低25%。05人文關(guān)懷與社會(huì)支持：構(gòu)建“醫(yī)療-社會(huì)”整合支持網(wǎng)絡(luò)人文關(guān)懷與社會(huì)支持：構(gòu)建“醫(yī)療-社會(huì)”整合支持網(wǎng)絡(luò)老年共病不僅是醫(yī)療問題，更涉及心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等多維度需求。國際經(jīng)驗(yàn)強(qiáng)調(diào)，需通過人文關(guān)懷與社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，提升老年人的幸福感與尊嚴(yán)感?！吧鐣?huì)處方”與社會(huì)資源鏈接“社會(huì)處方”（SocialPrescribing）是國際新興的共病管理理念，即醫(yī)生根據(jù)患者需求，非藥物性“開具”社會(huì)服務(wù)“處方”，如社區(qū)活動(dòng)、志愿服務(wù)、心理咨詢等，由“社會(huì)處方聯(lián)絡(luò)員”幫助對(duì)接資源。英國NHS的“社會(huì)處方服務(wù)”覆蓋全國，針對(duì)共病老人，GP可能開具“參加社區(qū)園藝小組”“加入老年合唱團(tuán)”“接受志愿者陪伴”等處方，實(shí)踐表明，參與社會(huì)處方的老人抑郁癥狀緩解率達(dá)58%，生活質(zhì)量評(píng)分提升22%。德國則通過“鄰里互助網(wǎng)絡(luò)”，組織低齡老人、志愿者為高齡共病老人提供陪伴購物、協(xié)助就醫(yī)等服務(wù)，政府給予志愿者交通補(bǔ)貼與保險(xiǎn)保障，既緩解了家庭照護(hù)壓力，又促進(jìn)了社區(qū)融合。caregiver支持與喘息服務(wù)家庭照護(hù)者是共病老人的重要支持力量，但其自身健康常被忽視。國際普遍建立“caregiver支持體系”，包括技能培訓(xùn)、心理疏導(dǎo)與喘息服務(wù)。澳大利亞的“家庭照顧者補(bǔ)貼”為照顧共病老人的家庭成員提供經(jīng)濟(jì)支持，同時(shí)社區(qū)提供“喘息服務(wù)”（短期機(jī)構(gòu)照護(hù)或上門照護(hù)），讓照顧者有時(shí)間休息。美國“老年caregiver計(jì)劃”則定期組織照護(hù)技能培訓(xùn)（如壓瘡預(yù)防、喂食技巧）、心理支持小組（如“照顧者互助會(huì)”），數(shù)據(jù)顯示，接受系統(tǒng)支持的照顧者burnout（職業(yè)倦?。┌l(fā)生率下降40%，老人照護(hù)質(zhì)量提升35%。姑息關(guān)懷與生命末期質(zhì)量保障對(duì)于終末期共病老人，姑息關(guān)懷是提升生命質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。英國NHS的“社區(qū)姑息關(guān)懷團(tuán)隊(duì)”由姑息醫(yī)學(xué)醫(yī)生、護(hù)士、社工、靈性關(guān)懷師組成，為老人提供居家癥狀控制（如疼痛、呼吸困難管理）、心理支持、家屬哀傷輔導(dǎo)等服務(wù)，約80%的終末期老人選擇在家中或養(yǎng)老院離世，實(shí)現(xiàn)“逝有所安”。加拿大的“姑息關(guān)懷日間中心”則讓老人白天到中心接受專業(yè)照護(hù)，晚上回家與家人團(tuán)聚，既減輕家庭負(fù)擔(dān)，又維護(hù)了老人的家庭角色感，老人滿意度達(dá)96%。06挑戰(zhàn)與本土化啟示：構(gòu)建適合中國國情的共病管理模式挑戰(zhàn)與本土化啟示：構(gòu)建適合中國國情的共病管理模式盡管各國在老年共病社區(qū)管理中積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，但也面臨諸多共性挑戰(zhàn)，如基層醫(yī)療能力不足、醫(yī)療資源分配不均、醫(yī)?？沙掷m(xù)性壓力等。結(jié)合中國實(shí)際，國際經(jīng)驗(yàn)可提供以下啟示：政策層面：完善頂層設(shè)計(jì)與制度保障需將老年共病管理納入《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》專項(xiàng)任務(wù)，制定《老年共病社區(qū)管理指南》，明確基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、民政部門的職責(zé)分工。借鑒英國“CCG”模式，在社區(qū)層面建立“共病管理聯(lián)盟”，整合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織資源，形成“政府主導(dǎo)、多部門協(xié)作”的工作機(jī)制。同時(shí)，探索“按人頭付費(fèi)+共病權(quán)重”的醫(yī)保支付方式，對(duì)社區(qū)共病管理團(tuán)隊(duì)實(shí)行“總額預(yù)付、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”，激勵(lì)團(tuán)隊(duì)主動(dòng)控制成本、提升服務(wù)質(zhì)量。服務(wù)層面：強(qiáng)化基層能力與多學(xué)科協(xié)作以“老年綜合評(píng)估（CGA）”為抓手，提升社區(qū)醫(yī)生對(duì)共病的識(shí)別與管理能力，建議將CGA納入家庭醫(yī)生培訓(xùn)必修課程，配備標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具（如ADL量表、MMSE量表）。借鑒英國MDT模式，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建“共病管理團(tuán)隊(duì)”，可通過“上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生下沉指導(dǎo)”“購買社工服務(wù)”等方式解決人員不足問題。同時(shí)，建立“醫(yī)院-社區(qū)”轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與信息共享平臺(tái)，明確康復(fù)期患者轉(zhuǎn)回社區(qū)的指征與流程，確保服務(wù)連續(xù)性。服務(wù)層面：強(qiáng)化基層能力與多學(xué)科協(xié)作（技術(shù)層面：推動(dòng)信息技術(shù)與社區(qū)管理深度融合加快全國統(tǒng)一的電子健康檔案建設(shè)，實(shí)現(xiàn)居民全生命周期健康數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。在社區(qū)推廣“遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)+家庭醫(yī)生”模式，為高危共病老人配備智能監(jiān)測(cè)設(shè)備，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳至社區(qū)醫(yī)療平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)異常預(yù)警與主動(dòng)干預(yù)。鼓勵(lì)開發(fā)適合中國老年人的“健康管理APP”，簡化操作界面，提供用藥提醒、預(yù)約掛號(hào)、健康咨詢等功能，增強(qiáng)患者自我管理能力。人文層面：構(gòu)建“醫(yī)療-社會(huì)”整合支持網(wǎng)絡(luò)借鑒“社會(huì)處方”理念，在社區(qū)設(shè)立“社會(huì)服務(wù)資源庫”，整合社區(qū)活動(dòng)、志愿服務(wù)、法律援助等資源，由“健康管家”幫助老人對(duì)接。加強(qiáng)家庭照護(hù)者支持，開展照護(hù)技能培訓(xùn)與心理疏導(dǎo)，提供“喘息服務(wù)”（如短期托養(yǎng)、上門照護(hù)）。同時(shí)，將姑息關(guān)懷納入社區(qū)服務(wù)范圍，為終末期老人