老年醫(yī)學(xué)研究生慢性病共病管理演講人01引言：共病時(shí)代的老年醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)與使命02慢性病共病的基礎(chǔ)認(rèn)知：定義、流行病學(xué)與核心特征03慢性病共病的臨床復(fù)雜性：從病理機(jī)制到實(shí)踐困境04共病管理的實(shí)踐路徑：從評(píng)估到干預(yù)的全流程管理05老年醫(yī)學(xué)研究生在共病管理中的能力培養(yǎng)：從知識(shí)到實(shí)踐的躍遷06挑戰(zhàn)與展望：共病管理的未來(lái)方向07總結(jié)：共病管理的核心——回歸老年醫(yī)學(xué)的本質(zhì)目錄老年醫(yī)學(xué)研究生慢性病共病管理01引言：共病時(shí)代的老年醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)與使命引言：共病時(shí)代的老年醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)與使命作為一名深耕老年醫(yī)學(xué)臨床與教育的工作者，我曾在門(mén)診接診過(guò)這樣一位82歲的李大爺：高血壓20年、2型糖尿病15年、慢性心功能不全5年、輕度認(rèn)知障礙3年，同時(shí)因骨關(guān)節(jié)炎長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥。就診時(shí)，他主訴“走路越來(lái)越喘、記性變差、胃口不好”，看似是多種疾病“各自為戰(zhàn)”，實(shí)則背后是共病狀態(tài)下復(fù)雜的病理生理網(wǎng)絡(luò)——降壓藥與利尿劑可能加重電解質(zhì)紊亂，非甾體抗炎藥升高血糖，而心功能不全又限制了運(yùn)動(dòng)康復(fù)的實(shí)施。這個(gè)案例讓我深刻意識(shí)到：老年醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)，必須直面“共病（multimorbidity）”這一核心命題——它不僅是老年患者的常態(tài)，更是對(duì)臨床思維、管理策略與人文關(guān)懷的終極考驗(yàn)。引言：共病時(shí)代的老年醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)與使命據(jù)《中國(guó)老年健康藍(lán)皮書(shū)（2023）》數(shù)據(jù)，我國(guó)≥60歲老年人中，共病患病率高達(dá)71.8%，平均每位老年人患有4.2種慢性??；而全球范圍內(nèi)，共病導(dǎo)致的醫(yī)療支出占老年醫(yī)療總費(fèi)用的60%以上。面對(duì)這一嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)，老年醫(yī)學(xué)研究生作為未來(lái)老年健康照護(hù)的中堅(jiān)力量，需系統(tǒng)掌握共病管理的理論框架、實(shí)踐技能與創(chuàng)新思維。本文將從共病的基礎(chǔ)認(rèn)知、臨床復(fù)雜性、管理原則、實(shí)踐路徑、能力培養(yǎng)及未來(lái)展望六個(gè)維度，構(gòu)建完整的共病管理知識(shí)體系，助力研究生在“健康中國(guó)”戰(zhàn)略下，成為能破解老年共病難題的復(fù)合型人才。02慢性病共病的基礎(chǔ)認(rèn)知：定義、流行病學(xué)與核心特征1共病的定義與范疇界定慢性病共?。╟hronicmultimorbidity）指同一患者同時(shí)患有≥2種慢性疾病，這些疾病可相互獨(dú)立，也可存在共同的病理生理基礎(chǔ)（如代謝綜合征）。需明確與“多重用藥（polypharmacy）”“衰弱（frailty）”的區(qū)別：多重用藥是共病的常見(jiàn)結(jié)果而非病因，衰弱則是共病累積導(dǎo)致的生理儲(chǔ)備下降綜合征。常見(jiàn)的共病組合包括：心腦血管疾病+代謝性疾?。ㄈ绺哐獕?糖尿?。?、軀體疾病+精神心理疾病（如卒中+抑郁）、退行性疾病+感覺(jué)障礙（如骨關(guān)節(jié)炎+聽(tīng)力下降）等。2流行病學(xué)特征：數(shù)據(jù)背后的健康危機(jī)No.3-年齡與性別差異：共病患病率隨年齡呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)，60-69歲人群約50%，≥80歲人群超90%；女性因壽命長(zhǎng)及內(nèi)分泌疾?。ㄈ绻琴|(zhì)疏松、甲狀腺疾?。╋L(fēng)險(xiǎn)較高，共病患病率略高于男性。-疾病譜差異：我國(guó)老年人最常見(jiàn)共病組合為高血壓+糖尿?。?3.6%）、高血壓+冠心?。?8.9%）、糖尿病+慢性腎病（12.3%）；農(nóng)村地區(qū)因感染性疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊。┡c寄生蟲(chóng)病并存，共病組合更復(fù)雜。-社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素：低教育水平、低收入、獨(dú)居老年人的共病數(shù)量更多且控制更差，這與其健康素養(yǎng)低、醫(yī)療資源可及性差、生活方式管理能力弱直接相關(guān)。No.2No.13共病的核心特征：從“疾病疊加”到“系統(tǒng)崩潰”共病的復(fù)雜性遠(yuǎn)非“1+1=2”的簡(jiǎn)單疊加，其核心特征包括：-病理生理網(wǎng)絡(luò)化：衰老相關(guān)的“炎癥衰老（inflamm-aging）”與“免疫衰老”是共病的共同土壤，例如慢性低度炎癥既促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化（心腦血管疾?。?，又加劇胰島素抵抗（糖尿?。€導(dǎo)致肌肉蛋白分解（肌少癥）。-臨床表現(xiàn)不典型：老年人痛覺(jué)閾值升高、認(rèn)知功能下降，導(dǎo)致共病癥狀隱匿或非特異性，如急性心肌梗死可能僅表現(xiàn)為“乏力”“食欲不振”，而非典型胸痛。-治療目標(biāo)沖突：例如糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)需根據(jù)心功能狀態(tài)調(diào)整：心功能NYHA分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)者，糖化血紅蛋白目標(biāo)可放寬至≤8.5%（避免低血糖誘發(fā)心衰），而非普通人群的≤7%。03慢性病共病的臨床復(fù)雜性：從病理機(jī)制到實(shí)踐困境1病理生理機(jī)制：衰老與共病的惡性循環(huán)衰老是共病發(fā)生的最大危險(xiǎn)因素，其核心機(jī)制包括：-細(xì)胞穩(wěn)態(tài)失衡：細(xì)胞衰老（senescence）分泌的衰老相關(guān)分泌表型（SASP）通過(guò)IL-6、TNF-α等炎癥因子，損傷血管內(nèi)皮、胰島β細(xì)胞、神經(jīng)元等，多種器官因此“同步老化”。-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)紊亂：下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）功能亢進(jìn)導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素持續(xù)分泌，抑制免疫功能；性激素（如雌激素、睪酮）水平下降，增加骨質(zhì)疏松與肌肉衰減風(fēng)險(xiǎn)。-組織器官交互作用：例如慢性腎?。–KD）通過(guò)“尿毒癥毒素蓄積”加重胰島素抵抗（糖尿病），而糖尿病又通過(guò)“微血管病變”加速CKD進(jìn)展，形成“糖尿病腎病-糖尿病”的惡性循環(huán)。2臨床實(shí)踐的五大困境-診斷困境：共病患者的癥狀、體征重疊，例如慢性阻塞性肺疾病（COPD）與心功能不全均可導(dǎo)致“勞力性呼吸困難”，易誤診或漏診；同時(shí)，老年人常因認(rèn)知障礙無(wú)法準(zhǔn)確描述病史，依賴(lài)家屬提供的“碎片化信息”。01-用藥困境：多重用藥（同時(shí)服用≥5種藥物）在共病患者中發(fā)生率達(dá)68%，顯著增加藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)（如華法林與阿司匹林聯(lián)用致消化道出血）、不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)（如地高辛與呋塞米聯(lián)用致電解質(zhì)紊亂）及用藥依從性下降（每日服藥≥10次的患者依從性?xún)H約40%）。02-治療目標(biāo)沖突：如骨質(zhì)疏松患者需長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽，但腎功能不全（eGFR＜35ml/min）者需調(diào)整劑量；房顫患者需抗凝治療，但合并活動(dòng)性出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需在“卒中預(yù)防”與“出血風(fēng)險(xiǎn)”間艱難權(quán)衡。032臨床實(shí)踐的五大困境-照護(hù)體系碎片化：我國(guó)醫(yī)療體系仍以“單病種管理”為主導(dǎo)，心血管科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)科等各自為政，缺乏共病管理的“一站式”平臺(tái)，導(dǎo)致患者反復(fù)掛號(hào)、重復(fù)檢查、治療方案矛盾。-生活質(zhì)量被忽視：臨床實(shí)踐中，過(guò)度關(guān)注“實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)達(dá)標(biāo)”（如血壓、血糖的“理想值”），卻忽視患者的主觀感受——一位嚴(yán)格控制血糖的糖尿病患者，可能因反復(fù)低血糖導(dǎo)致“不敢吃飯”，最終出現(xiàn)體重下降、抑郁情緒，生活質(zhì)量反而降低。3共病對(duì)老年健康結(jié)局的深遠(yuǎn)影響-功能依賴(lài)：共病數(shù)量是老年日常生活活動(dòng)能力（ADL）下降的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，患有≥4種慢性病的老年人，ADL依賴(lài)風(fēng)險(xiǎn)是0-1種疾病者的6.8倍。-死亡率升高：共病指數(shù)（如Charlson共病指數(shù)）每增加1分，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加25%-40%；其中，心腦血管疾病+慢性腎病的組合，5年死亡率高達(dá)65%。-醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重：共病患者的年均醫(yī)療支出是無(wú)共病者的3.5倍，且30%的急診入院、50%的再住院與共病管理不當(dāng)直接相關(guān)。四、慢性病共病管理的核心原則：構(gòu)建“以患者為中心”的整合照護(hù)模式1原則一：個(gè)體化目標(biāo)導(dǎo)向——拒絕“一刀切”共病管理的首要原則是“去指標(biāo)化”，基于患者的生理儲(chǔ)備、預(yù)期壽命、價(jià)值觀（如“延長(zhǎng)生命”或“提高生活質(zhì)量”）設(shè)定個(gè)體化目標(biāo)。例如：1-對(duì)于預(yù)期壽命＞10歲的健康老年人，糖尿病控制目標(biāo)為糖化血紅蛋白≤7.0%；2-對(duì)于預(yù)期壽命＜5歲、合并晚期腫瘤的老年人，目標(biāo)調(diào)整為“避免低血糖事件”“保持進(jìn)食樂(lè)趣”，糖化血紅蛋白可放寬至≤8.5%。32原則二：整合照護(hù)——打破學(xué)科壁壘整合照護(hù)（integratedcare）是共病管理的核心路徑，需建立“多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）+社區(qū)聯(lián)動(dòng)+家庭參與”的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)：-MDT團(tuán)隊(duì)：由老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生牽頭，聯(lián)合心血管科、內(nèi)分泌科、臨床藥師、康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、心理師、社工等，共同制定“一病一策+共病共管”方案。-社區(qū)聯(lián)動(dòng)：通過(guò)“醫(yī)聯(lián)體”實(shí)現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭無(wú)縫銜接，例如社區(qū)醫(yī)生定期上門(mén)隨訪，調(diào)整用藥；醫(yī)院通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練。-家庭參與：照護(hù)者（多為配偶或子女）是共病管理的重要“非專(zhuān)業(yè)醫(yī)療人員”，需培訓(xùn)其藥物管理、癥狀識(shí)別、緊急處理等技能，例如教會(huì)家屬識(shí)別“心衰加重信號(hào)”（下肢水腫、夜間憋醒）。3原則三：平衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)——警惕“過(guò)度醫(yī)療”共病治療需始終秉持“最小有效劑量、最少用藥種類(lèi)”原則，避免“為指標(biāo)達(dá)標(biāo)而治療”。例如：01-80歲高血壓合并冠心病患者，若血壓控制穩(wěn)定（130-139/80-89mmHg），無(wú)需因“未達(dá)＜120/80mmHg”而加用降壓藥，以免腦灌注不足誘發(fā)跌倒。02-對(duì)于輕度認(rèn)知障礙合并高血壓的患者，若降壓后出現(xiàn)“頭暈、乏力”，即使血壓未達(dá)標(biāo)，也需減量或停藥，優(yōu)先保障生活質(zhì)量。034原則四：功能與生活質(zhì)量?jī)?yōu)先——超越“生物學(xué)指標(biāo)”共病管理的終極目標(biāo)是“維護(hù)功能獨(dú)立性、提升生活質(zhì)量”，而非單純追求實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常。例如：-對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎患者，與其長(zhǎng)期服用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥（可能導(dǎo)致肝腎功能損傷），不如聯(lián)合“減重、水中運(yùn)動(dòng)、助行器使用”，既能緩解疼痛，又能改善行走能力。-對(duì)于慢性心功能不全合并抑郁的患者，抗抑郁治療（如SSRI類(lèi)藥物）與心功能改善同等重要，因?yàn)橐钟魰?huì)降低治療依從性，加速心衰進(jìn)展。04共病管理的實(shí)踐路徑：從評(píng)估到干預(yù)的全流程管理1全面評(píng)估：共病管理的“基石”精準(zhǔn)評(píng)估是制定個(gè)體化方案的前提，需采用“老年綜合評(píng)估（CGA）”工具，涵蓋以下維度：-共病嚴(yán)重程度評(píng)估：Charlson共病指數(shù)（CCI）、ICD-10編碼計(jì)數(shù)法，量化共病負(fù)擔(dān)；-功能狀態(tài)評(píng)估：日常生活活動(dòng)能力（ADL，如穿衣、進(jìn)食）、工具性日常生活活動(dòng)能力（IADL，如購(gòu)物、服藥），判斷功能依賴(lài)程度；-衰弱與肌少癥評(píng)估：Fried衰弱表型（體重下降、疲乏、活動(dòng)量減少、握力下降、行走速度減慢）、骨骼肌指數(shù)（SMI），識(shí)別“隱性衰弱”風(fēng)險(xiǎn)；-認(rèn)知與精神心理評(píng)估：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）、老年抑郁量表（GDS），篩查認(rèn)知障礙與抑郁；321451全面評(píng)估：共病管理的“基石”-用藥評(píng)估：Beers清單（老年人潛在不適當(dāng)用藥）、STOPP/START工具，優(yōu)化用藥方案。案例分享：我曾為一位78歲、患有高血壓、糖尿病、帕金森病的張奶奶進(jìn)行CGA，發(fā)現(xiàn)其存在“肌少癥（SMI5.2kg/m2）”“輕度抑郁（GDS10分）”“多重用藥（每日9種藥）”，其中“帕金森病+降壓藥（硝苯地平）”導(dǎo)致“體位性低血壓”頻發(fā)。通過(guò)停用硝苯地平、換用α受體阻滯劑（多沙唑嗪）、增加抗阻訓(xùn)練（每周3次）、聯(lián)合心理疏導(dǎo)，3個(gè)月后其體位性低血壓發(fā)作次數(shù)從每周5次降至1次，MMSE評(píng)分從21分升至25分，生活質(zhì)量顯著改善。2非藥物干預(yù)：共病管理的“基石”非藥物干預(yù)是共病管理的核心，其效果不亞于藥物，且無(wú)不良反應(yīng)：-運(yùn)動(dòng)干預(yù)：采用“有氧+抗阻+平衡訓(xùn)練”組合，例如每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、太極）+2次抗阻訓(xùn)練（彈力帶、啞鈴）+每日平衡訓(xùn)練（單腿站立、腳跟對(duì)腳尖），可改善心肺功能、增加肌肉量、降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。-營(yíng)養(yǎng)支持：遵循“高蛋白、高纖維、低升糖指數(shù)、低鹽”原則，例如每日蛋白質(zhì)攝入1.0-1.5g/kg體重（腎功能正常者），增加深海魚(yú)、堅(jiān)果、全谷物攝入；限制鈉鹽＜5g/日，預(yù)防高血壓進(jìn)展。-心理干預(yù)：認(rèn)知行為療法（CBT）、正念療法、支持性團(tuán)體心理治療，可有效緩解老年共病患者的焦慮、抑郁情緒，提升治療依從性。-社會(huì)支持：鼓勵(lì)老年人參與社區(qū)老年大學(xué)、志愿者活動(dòng)，建立“社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)”，減少孤獨(dú)感；對(duì)于獨(dú)居老人，通過(guò)“一鍵呼叫”、社區(qū)網(wǎng)格員定期探訪，保障安全。3藥物管理：精準(zhǔn)化與精細(xì)化的平衡藥物管理需遵循“5R原則”（Rightdrug,Rightdose,Righttime,Rightroute,Rightduration），重點(diǎn)解決多重用藥問(wèn)題：-藥物重整（MedicationReconciliation）：入院、轉(zhuǎn)科、出院時(shí)，全面梳理藥物清單，停用“不必要用藥”（如無(wú)適應(yīng)證的質(zhì)子泵抑制劑）、“重復(fù)用藥”（如不同商品名的同種降壓藥）、“潛在不適當(dāng)用藥”（如苯二氮?類(lèi)安眠藥）。-階梯化用藥：從單藥、小劑量開(kāi)始，根據(jù)療效與不良反應(yīng)逐漸調(diào)整，例如糖尿病合并心功能不全者，首選SGLT-2抑制劑（如達(dá)格列凈），既降糖又改善心功能，且低血糖風(fēng)險(xiǎn)低。-依從性提升策略：簡(jiǎn)化用藥方案（如固定復(fù)方制劑）、使用智能藥盒、電話(huà)隨訪提醒、家屬監(jiān)督，對(duì)于認(rèn)知障礙患者，可由社區(qū)護(hù)士上門(mén)協(xié)助用藥。4長(zhǎng)期隨訪與動(dòng)態(tài)管理：共病管理的“閉環(huán)”3241共病管理是“持久戰(zhàn)”，需建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動(dòng)隨訪機(jī)制：-家庭層面：建立“健康日志”，記錄每日癥狀、用藥、飲食、活動(dòng)情況，通過(guò)微信上傳給醫(yī)生，實(shí)現(xiàn)“實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)調(diào)整”。-醫(yī)院層面：老年共病門(mén)診每3個(gè)月隨訪1次，評(píng)估指標(biāo)控制情況、功能狀態(tài)、生活質(zhì)量，調(diào)整治療方案；-社區(qū)層面：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，每月上門(mén)隨訪，監(jiān)測(cè)血壓、血糖，康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)；05老年醫(yī)學(xué)研究生在共病管理中的能力培養(yǎng)：從知識(shí)到實(shí)踐的躍遷1核心知識(shí)體系構(gòu)建：夯實(shí)理論基礎(chǔ)-老年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)：系統(tǒng)學(xué)習(xí)“衰老生物學(xué)”（端粒酶、細(xì)胞自噬）、“老年藥理學(xué)”（藥物代謝動(dòng)力學(xué)、藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)）、“老年病理生理學(xué)”（器官儲(chǔ)備功能下降），理解共病的病理生理基礎(chǔ)。-共病管理學(xué)：掌握常見(jiàn)共病組合的管理指南（如《老年高血壓管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》《中國(guó)老年糖尿病診療指南》）、共病評(píng)估工具（CGA、Charlson指數(shù)）、共病治療決策原則（目標(biāo)設(shè)定、藥物相互作用管理）。-人文社會(huì)科學(xué)：學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)心理學(xué)（老年心理特點(diǎn)）、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)（臨終關(guān)懷、治療決策中的知情同意）、衛(wèi)生政策（醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)），培養(yǎng)“以患者為中心”的人文關(guān)懷意識(shí)。2臨床技能培養(yǎng)：提升實(shí)踐能力-共病評(píng)估技能：熟練掌握CGA操作流程，能獨(dú)立完成ADL、IADL、衰弱、認(rèn)知、心理等評(píng)估，并能整合數(shù)據(jù)形成“個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告”。-溝通決策技能：掌握“共享決策（shareddecisionmaking）”技巧，例如用通俗易懂的語(yǔ)言解釋治療方案（如“這個(gè)藥既能降血糖，又能保護(hù)心臟，但可能引起尿頻，您看是否愿意嘗試？”），尊重患者及家屬的價(jià)值觀。-操作技能：掌握老年特殊操作，如導(dǎo)尿、鼻飼、壓瘡護(hù)理、胰島素注射技術(shù)，以及急危重癥處理（如心衰急性發(fā)作、低血糖昏迷）。3科研思維訓(xùn)練：驅(qū)動(dòng)創(chuàng)新實(shí)踐-臨床問(wèn)題科研化：從臨床實(shí)踐中提煉科學(xué)問(wèn)題，例如“老年共病患者多重用藥與衰弱發(fā)生的關(guān)聯(lián)性研究”“SGLT-2抑制劑對(duì)糖尿病合并慢性腎病腎功能的影響”。-研究方法學(xué)：掌握橫斷面研究、隊(duì)列研究、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）等設(shè)計(jì)方法，理解真實(shí)世界研究（RWS）在共病管理中的價(jià)值（如利用電子病歷數(shù)據(jù)開(kāi)展共病預(yù)后研究）。-成果轉(zhuǎn)化能力：學(xué)習(xí)臨床指南撰寫(xiě)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)、衛(wèi)生政策建議，將研究成果轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，例如制定《社區(qū)老年共病管理路徑圖》。3214人文素養(yǎng)與職業(yè)認(rèn)同：踐行“大醫(yī)精誠(chéng)”-老年關(guān)懷意識(shí)：通過(guò)“敘事醫(yī)學(xué)”實(shí)踐，傾聽(tīng)患者故事（如“我最大的愿望是能抱孫子”），理解疾病對(duì)老年人生活的影響，超越“疾病本身”的關(guān)懷。-團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神：在MDT團(tuán)隊(duì)中學(xué)會(huì)與其他專(zhuān)業(yè)人員有效溝通（如與藥師討論藥物相互作用、與康復(fù)師制定運(yùn)動(dòng)方案），培養(yǎng)“1+1＞2”的協(xié)作思維。-職業(yè)使命感：認(rèn)識(shí)到“老年醫(yī)學(xué)是‘夕陽(yáng)紅’事業(yè)，也是‘朝陽(yáng)學(xué)科’”，共病管理不僅需要技術(shù)，更需要耐心、同理心與堅(jiān)持，例如為晚期腫瘤共病患者制定“舒緩療護(hù)”方案，讓生命“走得有尊嚴(yán)”。06挑戰(zhàn)與展望：共病管理的未來(lái)方向1當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)-醫(yī)療體系碎片化：?jiǎn)尾》N診療模式難以滿(mǎn)足共病管理需求，醫(yī)院-社區(qū)-家庭轉(zhuǎn)診機(jī)制不暢通，“信息孤島”現(xiàn)象突出。-專(zhuān)業(yè)人才短缺：我國(guó)老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師僅約3萬(wàn)人，每千名老年人僅0.3名老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家（5名/千老年人）水平。-研究證據(jù)不足：現(xiàn)有臨床研究多針對(duì)單病種，缺乏共病管理的RCT證據(jù)，導(dǎo)致指南推薦等級(jí)低、臨床實(shí)踐缺乏依據(jù)。-技術(shù)賦能不足：人工智能、遠(yuǎn)程醫(yī)療等技術(shù)在共病管理中的應(yīng)用仍處于探索階段，未形成成熟模式