老年多病共管人文策略：綜合照護(hù)的關(guān)懷視角演講人01老年多病共管人文策略：綜合照護(hù)的關(guān)懷視角02引言：老年多病共管背景下人文關(guān)懷的必然性與緊迫性03老年多病共管的現(xiàn)實挑戰(zhàn)與人文關(guān)懷的缺失04綜合照護(hù)體系的構(gòu)建：從疾病管理到人的整體關(guān)懷05老年多病共管人文策略的核心維度與實踐路徑06多主體協(xié)同下的老年多病共管人文關(guān)懷網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建07案例反思與未來展望08結(jié)論：回歸人文本質(zhì)，共筑老年多病共管的溫暖港灣目錄01老年多病共管人文策略：綜合照護(hù)的關(guān)懷視角02引言：老年多病共管背景下人文關(guān)懷的必然性與緊迫性引言：老年多病共管背景下人文關(guān)懷的必然性與緊迫性隨著全球人口老齡化進(jìn)程加速，我國正面臨前所未有的老齡化挑戰(zhàn)。數(shù)據(jù)顯示，2022年我國60歲及以上人口已達(dá)2.97億，占總?cè)丝诘?1.1%，其中約75%的老年人患有一種及以上慢性病，50%患有兩種及以上慢性病（即“多病共管”，Multimorbidity）。老年多病共管不僅導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量下降、醫(yī)療資源消耗增加，更因其疾病間的相互影響、治療方案的復(fù)雜性，對傳統(tǒng)以“單病種為中心”的醫(yī)療模式提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。在臨床實踐中，我深刻體會到：當(dāng)一位患有高血壓、糖尿病、慢性腎病、骨質(zhì)疏松的老年患者，因需同時服用5種以上藥物而頻繁出現(xiàn)漏服、錯服；當(dāng)子女因工作繁忙無法陪伴，老人獨(dú)自面對多次住院、反復(fù)檢查的身心疲憊時，單純的“疾病管理”已無法滿足老年人的真實需求——他們需要的不僅是血壓、血糖的數(shù)值達(dá)標(biāo)，更是有尊嚴(yán)、有溫度的生活質(zhì)量保障。引言：老年多病共管背景下人文關(guān)懷的必然性與緊迫性人文關(guān)懷作為醫(yī)學(xué)的核心要義，在老年多病共管中具有不可替代的價值。它強(qiáng)調(diào)“以人為中心”，將老年人視為具有生理、心理、社會、文化多維需求的整體，而非疾病的載體。綜合照護(hù)（ComprehensiveCare）則通過整合醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、社會支持等多方資源，為老年人提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、個體化的服務(wù)。二者結(jié)合形成的“人文策略”，是破解老年多病共管困境的關(guān)鍵路徑。本文將從現(xiàn)實挑戰(zhàn)出發(fā)，系統(tǒng)闡述綜合照護(hù)關(guān)懷視角下的老年多病共管人文策略體系，以期為行業(yè)實踐提供理論參考與實踐指引。03老年多病共管的現(xiàn)實挑戰(zhàn)與人文關(guān)懷的缺失1老年多病共管的復(fù)雜性與特殊性老年多病共管的復(fù)雜性源于其“多維交織”的特征：-疾病層面的交互性：多種慢性病常共享病理生理基礎(chǔ)（如炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激），且存在治療矛盾（如糖尿病合并腎病時降糖藥物選擇受限），導(dǎo)致治療方案難以簡單疊加。-生理功能的衰退性：老年人各器官儲備功能下降，藥物代謝能力減弱，對治療的耐受性降低，更易出現(xiàn)不良反應(yīng)（如跌倒、認(rèn)知功能下降）。-心理社會的脆弱性：疾病進(jìn)展帶來的功能喪失、社會角色轉(zhuǎn)變（如從退休到依賴他人）、經(jīng)濟(jì)壓力（如長期用藥費(fèi)用）等，易引發(fā)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，進(jìn)一步影響治療依從性。2傳統(tǒng)醫(yī)療模式在人文關(guān)懷層面的局限性當(dāng)前，我國老年醫(yī)療服務(wù)體系仍存在明顯的“碎片化”與“去人性化”問題：-?？品指畹摹八槠惫芾恚豪夏耆顺Ｐ柙谛膬?nèi)、內(nèi)分泌、腎內(nèi)等多個科室間輾轉(zhuǎn)，各科室診療標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、信息不共享，易出現(xiàn)“重復(fù)檢查、矛盾用藥”現(xiàn)象。我曾接診一位82歲老人，因心內(nèi)科開具的β受體阻滯劑與眼科醫(yī)生開具的滴眼液（含β受體阻滯劑成分）疊加，導(dǎo)致心率過慢，險些引發(fā)危險。-以“疾病指標(biāo)”為核心的評估體系：傳統(tǒng)醫(yī)療評價過度關(guān)注實驗室檢查結(jié)果（如糖化血紅蛋白、血壓值），忽視老年人的功能狀態(tài)（如日常生活能力ADL）、主觀感受（如疼痛程度）及社會參與度，導(dǎo)致“指標(biāo)達(dá)標(biāo)但生活質(zhì)量低下”的悖論。2傳統(tǒng)醫(yī)療模式在人文關(guān)懷層面的局限性-溝通中的“去人性化”傾向：臨床工作負(fù)荷下，醫(yī)生與老年人溝通時間有限，易使用專業(yè)術(shù)語、缺乏耐心傾聽，對老年人的價值觀、偏好（如是否愿意接受有創(chuàng)治療）關(guān)注不足。例如，部分醫(yī)生在告知病情時，僅關(guān)注“必須做的檢查”，卻未解釋“檢查對老人生活的意義”，導(dǎo)致老人因恐懼而拒絕配合。3人文關(guān)懷缺失對老年多病共管結(jié)局的負(fù)面影響人文關(guān)懷的直接影響老年人的治療依從性、心理健康及生活質(zhì)量。研究表明，缺乏人文關(guān)懷的老年患者，其用藥依從性可下降30%，再入院風(fēng)險增加25%，抑郁發(fā)生率高達(dá)40%以上。更令人痛心的是，當(dāng)老年人感受到自己被“物化”為疾病的載體時，其尊嚴(yán)感與自我價值感會被嚴(yán)重削弱，甚至產(chǎn)生“治療無意義”的消極認(rèn)知。這提醒我們：沒有人文關(guān)懷的疾病管理，如同“沒有靈魂的機(jī)器”，即使技術(shù)再先進(jìn)，也無法真正實現(xiàn)“健康老齡化”的目標(biāo)。04綜合照護(hù)體系的構(gòu)建：從疾病管理到人的整體關(guān)懷1綜合照護(hù)的核心理念與原則-可及性原則：通過資源下沉、技術(shù)賦能（如遠(yuǎn)程醫(yī)療），確保老年人無論身處何處，都能獲得及時、便捷的服務(wù)。05-連續(xù)性原則：打破醫(yī)院-社區(qū)-家庭的壁壘，實現(xiàn)預(yù)防、治療、康復(fù)、安寧療護(hù)等服務(wù)的無縫銜接。03綜合照護(hù)是以“老年人需求”為導(dǎo)向的整合型服務(wù)模式，其核心理念包括：01-個體化原則：尊重老年人的個體差異（如年齡、合并癥、文化背景、價值觀），制定“一人一策”的照護(hù)方案。04-整體性原則：將老年人視為生理-心理-社會-文化統(tǒng)一的整體，關(guān)注疾病本身，更關(guān)注疾病對生活、家庭、社會角色的影響。022綜合照護(hù)的體系架構(gòu)老年多病共管綜合照護(hù)體系需構(gòu)建“四位一體”的支持網(wǎng)絡(luò)：3.2.1多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作（MultidisciplinaryTeam,MDT）MDT是綜合照護(hù)的核心執(zhí)行單元，成員應(yīng)包括老年科醫(yī)生、?？漆t(yī)生（如心內(nèi)、內(nèi)分泌）、護(hù)士、康復(fù)師、營養(yǎng)師、臨床藥師、心理咨詢師、社工等。團(tuán)隊需定期召開病例討論會，共同評估老年人的“全面需求譜”（圖1），并制定整合照護(hù)計劃。關(guān)鍵實踐點(diǎn)：-建立“共同決策”機(jī)制：在制定治療方案時，充分告知老年人及家屬不同方案的獲益、風(fēng)險與成本，尊重其選擇權(quán)。例如，對于糖尿病合并輕度認(rèn)知障礙的老人，若其拒絕頻繁監(jiān)測血糖，可調(diào)整為每周家庭監(jiān)測+社區(qū)護(hù)士上門隨訪，同時增加低血糖癥狀教育，而非強(qiáng)制要求“每日監(jiān)測4次”。2綜合照護(hù)的體系架構(gòu)-明確團(tuán)隊成員角色分工：老年科醫(yī)生作為“協(xié)調(diào)者”，負(fù)責(zé)整合各?？埔庖?；護(hù)士作為“照護(hù)核心”，負(fù)責(zé)日常監(jiān)測、用藥指導(dǎo)、健康宣教；社工負(fù)責(zé)鏈接社會資源（如長期護(hù)理保險、社區(qū)助老服務(wù)）。2綜合照護(hù)的體系架構(gòu)2.2全周期健康管理模式No.3-預(yù)防階段：針對老年人常見健康風(fēng)險（如跌倒、營養(yǎng)不良、認(rèn)知障礙），開展早期篩查與干預(yù)。例如，通過“跌倒風(fēng)險評估量表”識別高危老人，提供居家環(huán)境改造建議（如安裝扶手、防滑墊）、平衡功能訓(xùn)練等。-治療階段：優(yōu)化用藥方案，采用“精簡用藥”（deprescribing）原則，停用不必要的藥物（如已無獲益的維生素補(bǔ)充劑）；關(guān)注藥物相互作用，通過“老年綜合評估（CGA）”調(diào)整藥物劑量。-康復(fù)階段：結(jié)合老年人的功能狀態(tài)，制定個體化康復(fù)計劃（如卒中后的肢體康復(fù)、骨關(guān)節(jié)炎的運(yùn)動療法），并注重康復(fù)的“生活化”——將訓(xùn)練融入日?；顒樱ㄈ缛鐜鷷r練習(xí)站立、散步時練習(xí)步態(tài)）。No.2No.12綜合照護(hù)的體系架構(gòu)2.2全周期健康管理模式-安寧療護(hù)階段：對于終末期老人，以“舒適照護(hù)”為核心，控制疼痛、呼吸困難等癥狀，尊重生命末期意愿（如是否接受心肺復(fù)蘇），提供心理-社會-精神支持，幫助老人有尊嚴(yán)地離世。2綜合照護(hù)的體系架構(gòu)2.3整合式服務(wù)供給體系-醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面：推廣“老年醫(yī)學(xué)科主導(dǎo)”的多病共管門診，整合?？瀑Y源，提供“一站式”服務(wù)（如一次就診完成多?？茩z查、用藥調(diào)整）。01-社區(qū)層面：強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“守門人”作用，開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提供上門巡診、慢病管理、康復(fù)指導(dǎo)等；建立“社區(qū)-醫(yī)院”雙向轉(zhuǎn)診通道，確保重癥老人及時上轉(zhuǎn)，穩(wěn)定期老人下轉(zhuǎn)社區(qū)。02-家庭層面：加強(qiáng)對家屬及照護(hù)者的培訓(xùn)，通過“照護(hù)技能工作坊”（如壓瘡預(yù)防、喂食技巧）、“心理支持小組”減輕其照護(hù)負(fù)擔(dān)，同時強(qiáng)調(diào)“家屬參與決策”，避免“替老人做決定”的越位或“完全放手”的缺位。032綜合照護(hù)的體系架構(gòu)2.4信息化支撐平臺構(gòu)建區(qū)域老年健康信息平臺，實現(xiàn)電子健康檔案（EHR）、電子病歷（EMR）、家庭醫(yī)生簽約數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，使不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同層級的醫(yī)務(wù)人員能實時獲取老年人的完整健康信息。例如，當(dāng)社區(qū)護(hù)士為老人上門測血壓時，可同步查看其近期的心功能檢查結(jié)果，及時調(diào)整降壓藥物劑量。05老年多病共管人文策略的核心維度與實踐路徑1尊重自主權(quán)：從“被動接受”到“主動參與”自主權(quán)是人文關(guān)懷的基石，指老年人在自身健康決策中的參與權(quán)和選擇權(quán)。實現(xiàn)自主權(quán)的關(guān)鍵在于“有效溝通”與“決策支持”。實踐路徑：-溝通技巧的“適老化改造”：采用“慢語速、大字體、多圖示”的溝通方式，避免專業(yè)術(shù)語；通過“回授法”（teach-back）確認(rèn)老人是否理解（如“您能告訴我，明天早上應(yīng)該怎么吃藥嗎？”）；關(guān)注非語言信號（如表情、肢體動作），及時發(fā)現(xiàn)未言說的擔(dān)憂。-決策輔助工具的應(yīng)用：針對復(fù)雜治療決策（如是否安裝心臟起搏器），使用“決策輔助手冊”（包含不同方案的利弊、生活質(zhì)量影響、費(fèi)用等），幫助老人及家屬理性分析。例如，為一位冠心病合并糖尿病的老人提供“支架治療vs藥物治療”的決策輔助表，用通俗語言對比兩種方案對“活動耐量、再住院風(fēng)險、每日服藥次數(shù)”的影響。1尊重自主權(quán)：從“被動接受”到“主動參與”-支持自主性照護(hù)環(huán)境的營造：在病房或居家環(huán)境中，允許老人保留個人物品（如照片、熟悉的被子）、自主安排作息時間（如如廁時間、探視時間），增強(qiáng)對生活的掌控感。2維護(hù)尊嚴(yán)：從“疾病標(biāo)簽”到“生命價值”尊嚴(yán)感是老年人心理健康的核心需求，尤其對于多病共管老人，疾病帶來的功能喪失易使其產(chǎn)生“無價值感”。維護(hù)尊嚴(yán)需從“去標(biāo)簽化”與“價值肯定”兩方面入手。實踐路徑：-語言與行為中的“去標(biāo)簽化”：避免使用“老年癡呆”“癱瘓”等帶有歧視性的詞匯，改用“認(rèn)知功能減退”“行動不便”；護(hù)理操作時注意遮蓋身體部位，不隨意談?wù)摾先说碾[私（如如廁習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)狀況）；稱呼時使用“某爺爺”“某奶奶”等尊重性稱謂，而非“床號”或“那個老頭”。-肯定生命價值與社會參與：鼓勵老人發(fā)揮“余熱”，如參與社區(qū)老年大學(xué)的繪畫課程、擔(dān)任“健康宣講員”（分享自己的控糖經(jīng)驗）；為失能老人提供“替代性參與”機(jī)會，如通過視頻通話參加家庭聚會、收聽孫子的線上畢業(yè)典禮。我曾護(hù)理一位中風(fēng)后失語的老人，通過教他用“溝通板”表達(dá)需求，最終幫助他在社區(qū)“重陽節(jié)”活動中朗誦詩歌，重拾了生活信心。2維護(hù)尊嚴(yán)：從“疾病標(biāo)簽”到“生命價值”-尊重文化習(xí)俗與信仰需求：了解并尊重老人的宗教信仰（如基督教老人的禱告需求）、飲食習(xí)慣（如回族老人的清真飲食）、節(jié)日習(xí)俗（如春節(jié)時提供春聯(lián)、餃子），讓照護(hù)服務(wù)與文化背景相契合。3心理社會支持：從“問題視角”到“優(yōu)勢視角”老年多病共管常伴隨孤獨(dú)、焦慮、抑郁等心理問題，傳統(tǒng)“問題聚焦”的干預(yù)模式易強(qiáng)化老人的負(fù)面認(rèn)知。而“優(yōu)勢視角”強(qiáng)調(diào)關(guān)注老人的內(nèi)在潛能與外部資源，幫助其建立應(yīng)對疾病的信心。實踐路徑：-心理需求的早期識別與干預(yù)：采用“老年抑郁量表（GDS）”“焦慮自評量表（SAS）”進(jìn)行常規(guī)篩查；對輕度焦慮老人，通過“認(rèn)知行為療法（CBT）”幫助其調(diào)整負(fù)性思維（如“我什么都做不了”→“我還能自己吃飯、看報”）；對中重度抑郁老人，及時轉(zhuǎn)介精神科醫(yī)生，必要時聯(lián)合藥物治療。-構(gòu)建社會支持網(wǎng)絡(luò)：鼓勵家屬增加探視頻率（如“每周視頻通話3次”）；鏈接社區(qū)志愿者開展“結(jié)對幫扶”（如陪同購物、散步）；組織“病友支持小組”，讓老人在同伴分享中獲得情感共鳴（如糖尿病病友交流控糖食譜）。3心理社會支持：從“問題視角”到“優(yōu)勢視角”-意義療法的應(yīng)用：通過“生命回顧”技術(shù)，引導(dǎo)老人回憶人生中的高光時刻（如工作成就、育兒經(jīng)歷），幫助其發(fā)現(xiàn)疾病經(jīng)歷中的“意義”（如“我的經(jīng)歷能提醒其他老人注意預(yù)防跌倒”）。一位患有晚期肺癌的老人在生命回顧后，決定寫下抗癌日記，留給孫輩作為“生命禮物”，這一過程極大緩解了其對死亡的恐懼。4文化適配：從“標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)”到“個性化關(guān)懷”老年人的文化背景、生活習(xí)慣、價值觀差異顯著，標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)難以滿足其多樣化需求。文化適配要求照護(hù)者“走進(jìn)”老人的生活世界，提供“有溫度”的個性化服務(wù)。實踐路徑：-文化背景的深度評估：在首次評估中納入“文化需求”維度，包括老人的出生地、語言習(xí)慣、飲食偏好、宗教信仰、家庭價值觀（如“是否與子女同住”）等。例如，為一位來自農(nóng)村的老人提供服務(wù)時，需考慮其“日出而作、日落而息”的作息習(xí)慣，避免安排夜間護(hù)理操作。-服務(wù)內(nèi)容的“本土化”調(diào)整：針對農(nóng)村老人，可采用“方言宣教”“田間地頭健康講座”等形式；針對少數(shù)民族老人，配備懂其語言的醫(yī)護(hù)人員或翻譯；針對獨(dú)居老人，提供“代寄信”“代繳水電費(fèi)”等延伸服務(wù)，滿足其日常需求。4文化適配：從“標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)”到“個性化關(guān)懷”-尊重家庭決策模式：了解老人的“家庭決策文化”（如“子女共同決策”“丈夫主導(dǎo)決策”），避免照護(hù)者與家屬因決策權(quán)沖突導(dǎo)致老人無所適從。例如，對于習(xí)慣“子女做主”的老人，在溝通時可先與子女溝通方案，再由子女向老人解釋，同時尊重老人的最終意見。06多主體協(xié)同下的老年多病共管人文關(guān)懷網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建多主體協(xié)同下的老年多病共管人文關(guān)懷網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建老年多病共管的人文關(guān)懷并非單一主體的責(zé)任，需構(gòu)建“政府-醫(yī)療機(jī)構(gòu)-社區(qū)-家庭-社會組織”多元協(xié)同的網(wǎng)絡(luò)，形成“政策引導(dǎo)、專業(yè)支撐、社區(qū)落地、家庭參與、社會補(bǔ)充”的合力。1政府層面：政策保障與資源整合010203-完善老年健康服務(wù)體系規(guī)劃：將老年多病共管人文照護(hù)納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任分工（如三級醫(yī)院負(fù)責(zé)疑難重癥診療、社區(qū)負(fù)責(zé)基層健康管理）。-加大長期護(hù)理保險試點(diǎn)力度：擴(kuò)大長護(hù)險覆蓋范圍，將“人文關(guān)懷服務(wù)”（如心理疏導(dǎo)、社會交往支持）納入支付項目，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。-制定老年醫(yī)療服務(wù)人文標(biāo)準(zhǔn)：出臺《老年人文關(guān)懷服務(wù)規(guī)范》，明確溝通技巧、尊重自主權(quán)、維護(hù)尊嚴(yán)等具體要求，并將其納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核。2醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面：能力建設(shè)與文化重塑-加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員人文素養(yǎng)培訓(xùn)：將《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》《老年心理學(xué)》納入繼續(xù)教育必修課程；開展“敘事醫(yī)學(xué)”實踐，鼓勵醫(yī)護(hù)人員通過“寫病歷故事”反思照護(hù)中的情感體驗；建立“人文關(guān)懷案例分享會”，推廣優(yōu)秀經(jīng)驗。-優(yōu)化服務(wù)流程與環(huán)境：開設(shè)“老年綠色通道”，提供優(yōu)先掛號、優(yōu)先就診；在候診區(qū)設(shè)置“老年休息區(qū)”，配備放大鏡、老花鏡、飲水機(jī)等設(shè)施；病房設(shè)計注重“家庭化”，允許家屬陪護(hù)并提供折疊床。3社區(qū)層面：資源鏈接與基層賦能-建設(shè)“社區(qū)老年健康驛站”：整合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、日間照料中心、老年活動中心等資源，提供“醫(yī)療+護(hù)理+康復(fù)+社交”一站式服務(wù)。例如，驛站可組織“健康午餐+健康講座+手工活動”，讓老年人在社交中接受健康管理。-培育老年社會組織：支持老年人成立興趣小組（如書法隊、合唱團(tuán)）、互助小組（如“控糖聯(lián)盟”），通過“自我管理+同伴支持”提升健康素養(yǎng)。4家庭層面：照護(hù)者支持與家庭賦能-建立“喘息服務(wù)”機(jī)制：由政府購買服務(wù)，為長期照護(hù)老人的家屬提供短期替代照護(hù)（如每周1天的日間托老服務(wù)），讓其有時間休息、調(diào)整狀態(tài)。-開展“家庭照護(hù)學(xué)?！保和ㄟ^線上線下結(jié)合的方式，教授照護(hù)技能（如翻身、按摩）、心理疏導(dǎo)技巧，同時強(qiáng)調(diào)“自我關(guān)懷”——提醒家屬關(guān)注自身健康，避免“照護(hù)倦怠”。5社會組織層面：專業(yè)補(bǔ)充與志愿服務(wù)-引入專業(yè)社會工作服務(wù)機(jī)構(gòu)：社工可協(xié)助老人進(jìn)行社會資源鏈接（如申請低保、殘疾人補(bǔ)貼）、開展個案管理（為失獨(dú)老人、空巢老人提供個性化支持）。-發(fā)展“時間銀行”互助養(yǎng)老模式：鼓勵低齡老人為高齡、失能老人提供服務(wù)（如陪同就醫(yī)、讀報），服務(wù)時長可折算為未來自己需要服務(wù)時的“時間貨幣”，形成代際互助的良性循環(huán)。07案例反思與未來展望1案例分享：一位多病共管老人的綜合照護(hù)實踐患者基本情況：張爺爺，82歲，患有高血壓、冠心病、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD），輕度認(rèn)知障礙，獨(dú)居，兒子每周探視1次。主因“反復(fù)咳嗽、氣促1周”入院。人文策略實施過程：-多學(xué)科團(tuán)隊評估：入院后，老年科醫(yī)生組織MDT評估，發(fā)現(xiàn)張爺爺存在“用藥依從性差（常漏服COPD吸入劑）”“孤獨(dú)感明顯（獨(dú)居、社交活動少）”“居家環(huán)境安全隱患（地面濕滑、無扶手）”等問題。-個體化照護(hù)計劃：-醫(yī)療層面：調(diào)整用藥方案（將COPD吸入劑改為每日1次的長效劑型，減少漏服風(fēng)險）；制定“呼吸功能訓(xùn)練計劃”（指導(dǎo)縮唇呼吸、腹式呼吸，并錄制視頻供老人隨時觀看）。1案例分享：一位多病共管老人的綜合照護(hù)實踐1-心理社會層面：社工聯(lián)系張爺爺?shù)膬鹤樱ㄗh增加視頻通話頻率（每日1次）；鏈接社區(qū)志愿者，每周2次陪同老人散步、讀報；組織“病友茶話會”，讓張爺爺與其他COPD病友交流經(jīng)驗。2-環(huán)境改造：申請社區(qū)“適老化改造”項目，在衛(wèi)生間安裝扶手、鋪設(shè)防滑墊，在床邊安裝床欄，預(yù)防跌倒。3-出院后隨訪：出院后，家庭醫(yī)生每周上門隨訪，監(jiān)測血壓、血糖、血氧飽和度；社區(qū)護(hù)士通過遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺查看老人的呼吸訓(xùn)練視頻，及時糾正動作。4結(jié)局：3個月后，張爺爺因COPD急性發(fā)作住院次數(shù)減少為0次，用藥依從性達(dá)90%，自我報告“心情好多了，愿意主動出門散步”。1案例分享：一位多病共管老人的綜合照護(hù)實踐反思：該案例的成功在于突破了“單純治療疾病”的局限，通過MDT協(xié)作、家庭-社區(qū)聯(lián)動、環(huán)境改造等人文策略，實現(xiàn)了“疾病控制”與“生活質(zhì)量提升”的雙重目標(biāo)。這提示我們：老年多病共管的照護(hù)，需真正“看見”老人的“人”，而非僅關(guān)注“病”。2未來展望：人文關(guān)懷與科技賦能的深度融合隨著人工智能、大