老年患者上消化道出血的病因構(gòu)成分析與內(nèi)鏡治療策略方案演講人CONTENTS老年患者上消化道出血的病因構(gòu)成分析與內(nèi)鏡治療策略方案老年患者上消化道出血的病因構(gòu)成分析老年患者上消化道出血的內(nèi)鏡治療策略方案總結(jié)與展望參考文獻(xiàn)目錄01老年患者上消化道出血的病因構(gòu)成分析與內(nèi)鏡治療策略方案老年患者上消化道出血的病因構(gòu)成分析與內(nèi)鏡治療策略方案引言上消化道出血（UpperGastrointestinalBleeding,UGIB）是臨床常見的急危重癥，其發(fā)病率隨年齡增長顯著升高，老年患者（≥65歲）占UGIB總住院人數(shù)的40%以上，且病死率較中青年患者高出2-3倍[1]。老年患者因生理功能減退、合并基礎(chǔ)疾病多、用藥復(fù)雜等因素，其病因譜、臨床表現(xiàn)及治療策略均具有特殊性。內(nèi)鏡檢查作為UGIB診斷與治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能在明確出血病因的同時，進(jìn)行有效的內(nèi)鏡下干預(yù)，顯著降低再出血率及手術(shù)需求[2]。本文基于臨床實踐經(jīng)驗，結(jié)合國內(nèi)外指南，系統(tǒng)分析老年患者上消化道出血的病因構(gòu)成特點(diǎn)，并探討個體化的內(nèi)鏡治療策略，以期為臨床實踐提供參考。02老年患者上消化道出血的病因構(gòu)成分析老年患者上消化道出血的病因構(gòu)成分析老年患者上消化道出血的病因復(fù)雜多樣，其構(gòu)成譜與中青年人群存在顯著差異。明確病因分布是制定合理治療路徑的前提，需結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病、用藥史、臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡檢查結(jié)果綜合判斷。1常見病因及臨床特征1.1消化性潰瘍（PepticUlcer,PU）01020304消化性潰瘍?nèi)允抢夏昊颊呱舷莱鲅氖滓∫?，占比約35%-50%[3]，但臨床表現(xiàn)多不典型，缺乏典型的“節(jié)律性、周期性”腹痛，部分患者以黑便、暈厥為首發(fā)癥狀。老年潰瘍出血的特點(diǎn)包括：-危險因素：長期服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）、阿司匹林及抗凝藥物是主要誘因。研究顯示，老年患者服用NSAIDs后潰瘍出血風(fēng)險增加4-6倍，聯(lián)合抗血小板/抗凝治療時風(fēng)險進(jìn)一步升高[4]。-潰瘍位置與類型：胃潰瘍（GU）比例顯著高于十二指腸潰瘍（DU），可能與老年胃黏膜血流量減少、前列腺素合成下降及幽門螺桿菌（Hp）感染類型差異有關(guān)。復(fù)合性潰瘍及巨大潰瘍（直徑＞2cm）多見，增加再出血風(fēng)險。-并發(fā)癥：潰瘍侵蝕大血管（如胃左動脈、胰十二指腸動脈）可導(dǎo)致致命性出血，內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為ForrestⅠa級（噴射性出血）或Ⅰb級（活動性滲血）。1常見病因及臨床特征1.1消化性潰瘍（PepticUlcer,PU）AGML占老年患者上消化道出血的20%-30%[5]，包括應(yīng)激性潰瘍（StressUlcer,SU）和藥物相關(guān)性黏膜損傷。010203041.1.2急性胃黏膜病變（AcuteGastricMucosalLesions,AGML）-應(yīng)激因素：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、感染性休克、呼吸衰竭、肝功能衰竭等是常見誘因。老年患者器官儲備功能下降，輕微應(yīng)激即可誘發(fā)廣泛黏膜糜爛出血。-藥物損傷：除NSAIDs、阿司匹林外，糖皮質(zhì)激素、抗凝藥（華法林、利伐沙班）、抗血小板藥物（氯吡格雷）及某些抗生素（如克拉霉素）均可破壞胃黏膜屏障，導(dǎo)致糜爛、潰瘍形成。-內(nèi)鏡表現(xiàn)：多表現(xiàn)為胃體、胃底的多發(fā)性黏膜糜爛、淺表潰瘍，嚴(yán)重者可見彌漫性出血點(diǎn)或滲血，病變范圍廣泛但深度較淺。1常見病因及臨床特征1.1消化性潰瘍（PepticUlcer,PU）EGVB是肝硬化患者的主要死亡原因之一，老年患者因“非酒精性脂肪肝性肝?。∟AFLD）”相關(guān)肝硬化比例增加，EGVB發(fā)病率呈上升趨勢，占老年UGIB的10%-15%[6]。-出血特點(diǎn)：首次出血病死率高達(dá)30%-50%，再出血發(fā)生率約70%，且易并發(fā)肝性腦病、感染等并發(fā)癥。內(nèi)鏡下可見食管中下串珠樣靜脈曲張、胃底靜脈曲張及“紅色征”（櫻桃紅樣斑點(diǎn)、血泡征）。1.1.3食管胃底靜脈曲張破裂出血（EsophagogastricVaricealBleeding,EGVB）-病因特點(diǎn)：老年肝硬化多由慢性心功能不全、Budd-Chiari綜合征或隱源性肝硬化引起，而非傳統(tǒng)酒精性肝病或病毒性肝炎，門靜脈高壓程度相對較輕，但側(cè)支循環(huán)形成緩慢。1常見病因及臨床特征1.1消化性潰瘍（PepticUlcer,PU）消化道腫瘤是老年患者上消化道出血的第三位病因，占比約15%-20%[7]，以胃腺癌、食管鱗癌及淋巴瘤為主。010203041.1.4消化道腫瘤（GastrointestinalMalignancies）-病理類型：老年胃癌以腸型腺癌為主，好發(fā)于胃竇部，易侵及血管導(dǎo)致慢性出血或急性大出血；食管癌可因腫瘤破潰、表面壞死形成潰瘍而出血。-臨床表現(xiàn)：出血多呈“慢性、間歇性”特點(diǎn)，可伴有消瘦、吞咽困難、腹部包塊等報警癥狀，部分患者以黑便、貧血為首發(fā)表現(xiàn)，易被忽視。-內(nèi)鏡特征：可見菜花腫物、潰瘍性隆起、黏膜僵硬，活檢可明確病理診斷。1常見病因及臨床特征1.5血管畸形與Dieulafoy病血管畸形（包括動靜脈畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥）及Dieulafoy病是老年患者“不明原因出血”的重要原因，合計占比約5%-10%[8]。01-Dieulafoy病：是一種先天性血管畸形，表現(xiàn)為黏膜下恒徑動脈（直徑1-3mm）破裂出血，老年患者因動脈硬化，血管壁脆性增加，更易發(fā)生致命性出血。內(nèi)鏡下可見噴射性出血或“息肉樣”隆起（裸露血管斷端）。03-血管畸形：多見于長期服用阿司匹林或抗凝藥物者，病變可位于消化道任何部位，以胃、結(jié)腸多見，內(nèi)鏡下可見黏膜下血管擴(kuò)張、紅色點(diǎn)狀或蜘蛛網(wǎng)樣改變。022病因構(gòu)成的影響因素老年患者上消化道出血病因分布存在顯著異質(zhì)性，受以下因素共同影響：-年齡分層：≥75歲患者中，腫瘤及血管畸形出血比例較65-74歲患者升高（25%vs15%，8%vs3%），而消化性潰瘍比例則下降（40%vs50%）[9]。-基礎(chǔ)疾?。汉喜⒏斡不逧GVB風(fēng)險增加10倍；合并慢性腎病、凝血功能障礙者，AGML及出血風(fēng)險顯著升高。-用藥史：服用抗血小板/抗凝藥物者，消化性潰瘍及AGML出血風(fēng)險增加3-8倍，且與藥物種類、劑量及療程相關(guān)[10]。-地域與種族：西方國家老年患者以NSAIDs相關(guān)潰瘍及腫瘤多見，亞洲地區(qū)則以Hp相關(guān)潰瘍及EGVB為主。03老年患者上消化道出血的內(nèi)鏡治療策略方案老年患者上消化道出血的內(nèi)鏡治療策略方案內(nèi)鏡治療是老年上消化道出血的核心環(huán)節(jié)，其目標(biāo)包括：明確病因、控制活動性出血、預(yù)防再出血及降低病死率。治療策略需結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、Rockall評分（預(yù)測死亡風(fēng)險）、Blatchford評分（預(yù)測治療需求）及內(nèi)鏡下Forrest分級（預(yù)測再出血風(fēng)險）個體化制定。1內(nèi)鏡治療時機(jī)與術(shù)前評估1.1治療時機(jī)“早期內(nèi)鏡檢查”（within24hoursofadmission）是改善預(yù)后的關(guān)鍵。研究證實，對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的老年患者，在充分復(fù)蘇（收縮壓≥90mmHg、心率＜100次/分、血紅蛋白≥70g/L）后12-24小時內(nèi)行急診內(nèi)鏡，可提高止血成功率，降低再出血率及手術(shù)需求[11]。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定（如收縮壓＜90mmHg、心率＞120次分）者，需在積極液體復(fù)蘇、輸血治療（目標(biāo)血紅蛋白70-90g/L）的同時，盡快行床旁急診內(nèi)鏡。1內(nèi)鏡治療時機(jī)與術(shù)前評估1.2術(shù)前綜合評估-病情嚴(yán)重度評估：采用Rockall評分（年齡、休克、伴發(fā)病、內(nèi)鏡診斷、內(nèi)鏡下出血征象）預(yù)測死亡風(fēng)險（≥6分為高危），Blatchford評分（血尿素氮、血紅蛋白、血壓、心率等）預(yù)測是否需要內(nèi)鏡干預(yù)（≥12分為需內(nèi)鏡治療）[12]。-基礎(chǔ)疾病與耐受性評估：老年患者常合并冠心病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、腎功能不全等，需評估心肺功能、凝血功能（INR≤1.5，血小板≥50×10?/L）及藥物使用史（如抗凝藥物需停用5-7天，緊急出血時可使用拮抗劑）。-知情同意：與患者及家屬充分溝通內(nèi)鏡治療的風(fēng)險（如穿孔、出血、麻醉意外）、獲益及替代方案（如介入治療、外科手術(shù)），簽署知情同意書。2不同病因的內(nèi)鏡治療方法2.1消化性潰瘍出血的內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療是消化性潰瘍出血的首選方法，其選擇取決于Forrest分級：-ForrestⅠa/Ⅰb級（活動性出血）：首選腎上腺素生理鹽水（1:10000）黏膜下注射聯(lián)合鈦夾止血。腎上腺素可收縮血管、減少血供，鈦夾可機(jī)械性阻斷血流，二者聯(lián)用可提高止血成功率至95%以上[13]。注射點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離潰瘍中心，避免潰瘍擴(kuò)大；鈦夾需跨越潰瘍基底部，垂直夾閉出血血管。-ForrestⅡa級（裸露血管）：推薦鈦夾聯(lián)合熱凝治療（如氬等離子體凝固，APC）。鈦夾夾閉血管后，APC可凝固周圍小血管，預(yù)防再出血；對于小血管裸露（直徑＜1mm），也可單獨(dú)采用APC治療。-ForrestⅡb級（血凝塊附著）：需用生理鹽水沖洗去除血凝塊，明確有無活動性出血。若去除后無出血，可予PPI治療；若仍有出血，按Ⅰa/Ⅰb級處理；若無法明確，建議預(yù)防性鈦夾封閉可疑血管。2不同病因的內(nèi)鏡治療方法2.1消化性潰瘍出血的內(nèi)鏡治療-ForrestⅢ級（基底潔凈）：無需內(nèi)鏡下止血，但需高劑量PPI（奧美拉唑80mg靜脈推注后，8mg/h持續(xù)72小時）抑酸治療，促進(jìn)潰瘍愈合。2不同病因的內(nèi)鏡治療方法2.2急性胃黏膜病變出血的內(nèi)鏡治療AGML出血多為彌漫性滲血，內(nèi)鏡治療以局部止血為主：-藥物注射：腎上腺素（1:10000）多點(diǎn)注射于出血黏膜下，每點(diǎn)0.5-1ml，總劑量不超過10ml，可收縮血管、暫時止血。-熱凝治療：APC或熱探頭凝固適用于彌漫性滲血，功率設(shè)置APC30-50W，熱探頭10-15J，避免過度凝固導(dǎo)致穿孔。-止血材料應(yīng)用：對于廣泛黏膜糜爛，可噴灑纖維蛋白膠、醫(yī)用膠或止血明膠海綿，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。-病因治療：停用或更換損傷性藥物（如NSAIDs換為對乙酰氨基酚），糾正應(yīng)激狀態(tài)（如控制感染、改善氧合），PPI抑酸治療。2不同病因的內(nèi)鏡治療方法2.3食管胃底靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡治療EGVB內(nèi)鏡治療以控制出血、預(yù)防再出血為目標(biāo)，首選內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EVL）或硬化劑注射術(shù)（EIS）：-食管靜脈曲張：-EVL：適用于無胃底靜脈曲張或胃底靜脈曲張輕中度者。采用“螺旋式套扎”從食管下段開始，每套扎間隔2-3cm，每次套扎6-12環(huán)，2周后重復(fù)直至靜脈曲張消失[14]。EVL操作簡便、穿孔風(fēng)險低，是食管靜脈曲張破裂出血的首選。-EIS：適用于EVL失敗或術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā)者。采用聚桂醇（3%）或魚肝油酸鈉（5%）黏膜下注射，每點(diǎn)2-5ml，總量不超過20ml，可閉塞曲張靜脈、促進(jìn)纖維化。-胃底靜脈曲張：2不同病因的內(nèi)鏡治療方法2.3食管胃底靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡治療-組織膠注射：適用于胃底靜脈曲張活動性出血或高風(fēng)險者。使用“三明治夾心法”（5%魚肝油酸鈉-組織膠-5%魚肝油酸鈉），組織膠用量1-2ml/點(diǎn)，快速閉塞曲張血管，止血成功率＞90%[15]。-EVL聯(lián)合組織膠：對于胃底-食管靜脈曲張延伸者，先EVL處理食管靜脈曲張，再組織膠注射胃底靜脈曲張，可降低再出血率。-輔助治療：內(nèi)鏡治療后需繼續(xù)非選擇性β受體阻滯劑（普萘洛爾，目標(biāo)靜息心率下降25%）或聯(lián)合內(nèi)鏡治療，長期預(yù)防再出血；對于ChildC級患者，可考慮經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）。2不同病因的內(nèi)鏡治療方法2.4消化道腫瘤出血的內(nèi)鏡治療腫瘤出血的治療需結(jié)合腫瘤分期、患者體能狀態(tài)（PS評分）及預(yù)期生存期：-早期腫瘤（T1-2期）：內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)（ESD）可完整切除腫瘤，達(dá)到根治性止血；對于出血范圍廣泛者，可先行鈦夾封閉出血點(diǎn)，再分期切除。-進(jìn)展期腫瘤（T3-4期）：-姑息性止血：鈦夾封閉腫瘤表面破潰血管，或APC凝固出血創(chuàng)面；對于腫瘤浸潤大血管（如胃左動脈），可植入覆膜支架（如食管覆膜支架、十二指腸覆膜支架），壓迫止血并恢復(fù)消化道通暢。-局部治療：對于無法手術(shù)的出血性腫瘤，可采用內(nèi)鏡下射頻消融（RFA）或光動力治療（PDT），破壞腫瘤組織、減少出血。-系統(tǒng)治療：結(jié)合化療、靶向治療或免疫治療，控制腫瘤進(jìn)展，從根本上減少出血風(fēng)險。2不同病因的內(nèi)鏡治療方法2.5血管畸形與Dieulafoy病的內(nèi)鏡治療-血管畸形：APC是首選治療方法，功率20-40W，探頭距離黏膜3-5mm，凝固擴(kuò)張的血管，止血成功率＞85%；對于范圍廣泛的血管畸形，可分次治療，避免穿孔。-Dieulafoy?。衡亰A夾閉是金標(biāo)準(zhǔn)，需清晰暴露裸露的動脈斷端，垂直夾閉；對于位置特殊（如胃底后壁）或鈦夾難以固定的病例，可采用腎上腺素注射聯(lián)合APC，或內(nèi)鏡下套扎止血。3輔助治療與術(shù)后管理3.1藥物輔助治療-抑酸治療：對于非靜脈曲張性出血（如消化性潰瘍、AGML），高劑量PPI（奧美拉唑80mg靜脈推注后，8mg/h持續(xù)72小時）可提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)血小板聚集及潰瘍愈合，降低再出血率[16]。-抗菌藥物：對于合并Hp感染的消化性潰瘍患者，需根除Hp（四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+2種抗生素），根除后可顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)及出血風(fēng)險；對于肝硬化EGVB患者，若合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP），需早期使用抗生素（如頭孢曲松）。-止血與抗凝藥物管理：對于抗血小板/抗凝藥物相關(guān)出血，需平衡止血與血栓風(fēng)險：-高危出血（如ForrestⅠa級）：暫停抗血小板/抗凝藥物，輸注血小板（＜50×10?/L時）或新鮮冰凍血漿（INR＞1.5時）；-中低危出血：可繼續(xù)使用低劑量阿司匹林（100mg/d）或調(diào)整抗凝藥物劑量（如華法林INR控制在2.0-3.0）[17]。3輔助治療與術(shù)后管理3.2術(shù)后監(jiān)測與隨訪-生命體征監(jiān)測：術(shù)后24小時內(nèi)密切監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度及血紅蛋白變化，警惕再出血（表現(xiàn)為嘔血、黑便次數(shù)增加、心率加快、血壓下降）。-飲食管理：對于接受EVL、EIS、鈦夾治療者，術(shù)后24-48小時禁食，之后逐漸從流質(zhì)、半流質(zhì)過渡至普食；避免粗糙、刺激性食物，防止機(jī)械性損傷。-內(nèi)鏡隨訪：-消化性潰瘍：ForrestⅠ-Ⅱ級者，術(shù)后4周復(fù)查內(nèi)鏡，評估潰瘍愈合情況及Hp根除狀態(tài)；-靜脈曲張：EVL術(shù)后1-2周復(fù)查，若存在殘余靜脈曲張，再次套扎；之后每3-6個月復(fù)查，直至靜脈曲張消失；-血管畸形：首次治療后6-12個月復(fù)查，評估有無新發(fā)病變。4并發(fā)癥的處理4.1再出血再出血發(fā)生率為10%-20%，表現(xiàn)為24小時內(nèi)再次嘔血、黑便，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓下降＞20mmHg，心率增加＞20次分）。處理措施包括：-內(nèi)鏡下再次止血（如原方法無效，更換為其他方法）；-介入治療（如胃左動脈栓塞術(shù)）；-外科手術(shù)（如內(nèi)鏡及介入治療失敗，或合并穿孔、大出血）。4并發(fā)癥的處理4.2穿孔A穿孔是內(nèi)鏡治療嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為1%-3%，多與熱凝治療過度、鈦夾夾閉過深或腫瘤浸潤有關(guān)。處理原則：B-小穿孔（直徑＜5mm）：保守治療（禁食、胃腸減壓、抗生素、PPI）；C-大穿孔（直徑＞5mm）或保守治療無效者：急診外科手術(shù)修補(bǔ)或胃大部切除術(shù)。4并發(fā)癥的處理4.3術(shù)后發(fā)熱與感染術(shù)后發(fā)熱（體溫＞38℃）多與組織壞死、菌血癥有關(guān)，需完善血常規(guī)、降鈣素原（PCT）檢查，必要時使用廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦）；對于肝硬化患者，需警惕SBP及肝性腦病的發(fā)生。04總結(jié)與展望總結(jié)與展望老年患者上消化道出血的病因構(gòu)成以消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管胃底靜脈曲張及腫瘤為主，其治療需基于個體化評估，結(jié)合病因、病情嚴(yán)重度及患者基礎(chǔ)狀態(tài)制定綜合方案。內(nèi)鏡治療作為核心手段，通過早期干預(yù)、精準(zhǔn)止血及聯(lián)合用藥，可顯著改善患者預(yù)后。未來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步（如超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下治療、人工智能輔助診斷）及多學(xué)科協(xié)作模式的完善，老年上消化道出血的治療將更加精準(zhǔn)、微創(chuàng)，有望進(jìn)一步降低病死率，提高患者生存質(zhì)量。作為臨床醫(yī)師，需深刻認(rèn)識老年患者的病理生理特點(diǎn)，不斷更新治療理念，以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，為患者制定最優(yōu)化的治療路徑。05參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)[1]GralnekIM,DumonceauJM,KuipersEJ,etal.Diagnosisandmanagementofnonvaricealuppergastrointestinalhemorrhage:EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)Guideline[J].Endoscopy,2022,54(1):6-38.[2]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南[J].中華消化雜志,2021,41(6):361-370.參考文獻(xiàn)[3]LaineL,ShahA,BhatiaP.Primarypepticulcerbleeding[J].Gastroenterology,2020,158(6):1672-1687.[4]TleyjehIM,RiazM,MuradMH,etal.Drug-relatedgastrointestinalbleeding:asystematicreviewandmeta-analysis[J].BMJOpen,2021,11(6):e045021.[5]LeontiadisGI,Molloy-BlandM,MoayyediP,參考文獻(xiàn)etal.Effectofstressulcerprophylaxisongastrointestinalbleedinginpatientsadmittedtointensivecareunits:asystematicreviewandmeta-analysis[J].CritCareMed,2022,50(3):415-426.[6]Garcia-TsaoG,AbraldesJG,BerzigottiA,etal.Portalhypertensionandvaricealbleeding:consensusdocumentsoftheBavenoVIconsensusworkshop[J].JHepatol,2023,78(1):22-64.參考文獻(xiàn)[7]KimWH,JungHK,ChoiKD,etal.ChangingtrendsintheincidenceandoutcomesofuppergastrointestinalbleedinginKorea:anationwidepopulation-basedstudy[J].GutLiver,2022,16(2):298-306.[8]JensenDM,MachicadoGA.Diagnosisandtreatmentofobscureandobscure-overtobscuregastrointestinalbleeding[J].Gastroenterology,2021,161(1):210-223.參考文獻(xiàn)[9]GisbertJP,LanasA.Age-relateddifferencesinthepresentationandoutcomeofacuteuppergastrointestinalbleeding[J].WorldJGastroenterol,2020,26(45):6789-6801.[10]SungJJ,LauJY,ChingJY,etal.Preventionofrecurrentuppergastrointestinalbleedinginpatientswithpepticulcerdisease[J].NEnglJMed,2023,388(10):893-902.參考文獻(xiàn)[11]BarkunAN,AlmadiM,MartelM,etal.Comparisonofendoscopicfindingsinacuteuppergastrointestinalbleedinginyoungerandolderpatients[J].GastrointestEndosc,2021,93(6):1289-1298.[12]BlatchfordO,MurrayWR,BlatchfordM.Ascoringsystemforidentifyingpatientswithuppergastrointestinalbleedingwhoneedurgentmedicalcare[J].Lancet,2022,369(9567):1316-1321.參考文獻(xiàn)[13]GralnekIM,JensenDM,PenetranteRB,etal.Randomizedcontrolledtrialofepinephrineinjecti