老年患者肝腎功能不全個體化給藥方案演講人01老年患者肝腎功能不全個體化給藥方案02引言：老年患者肝腎功能不全與個體化給藥的臨床意義引言：老年患者肝腎功能不全與個體化給藥的臨床意義隨著全球人口老齡化進程加速，老年患者（通常指≥65歲）因生理功能退行性改變、多病共存、多重用藥等因素，肝腎功能不全的發(fā)生率顯著升高。肝臟作為藥物代謝的主要器官，其功能減退會導(dǎo)致藥物首關(guān)效應(yīng)增強、代謝清除率下降、活性代謝物蓄積；腎臟作為藥物排泄的主要途徑，腎功能不全則易引起原型藥物及其代謝物在體內(nèi)蓄積，增加藥物不良反應(yīng)（ADR）風(fēng)險。據(jù)臨床研究數(shù)據(jù)顯示，老年患者肝腎功能不全的發(fā)生率約為40%-60%，其中30%-50%的住院老年患者因藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致ADR，嚴(yán)重者可引發(fā)急性肝損傷、腎衰竭甚至死亡。個體化給藥方案是指基于患者的肝腎功能狀態(tài)、藥物代謝動力學(xué)（PK）、藥物效應(yīng)動力學(xué)（PD）特點，結(jié)合年齡、基礎(chǔ)疾病、合并用藥等因素，制定“量體裁衣”式的用藥方案。其核心目標(biāo)是：在確保藥物療效的同時，最大限度降低ADR風(fēng)險，實現(xiàn)“精準(zhǔn)用藥”。引言：老年患者肝腎功能不全與個體化給藥的臨床意義作為臨床藥師，筆者在多年工作中深刻體會到，老年患者的肝腎功能評估與給藥方案調(diào)整，是藥物治療安全與有效的“生命線”。本文將從病理生理特點、評估方法、給藥原則、具體策略及臨床實踐等方面，系統(tǒng)闡述老年患者肝腎功能不全的個體化給藥方案制定，以期為臨床工作者提供參考。03老年患者肝腎功能不全的病理生理特點老年肝臟功能的生理性改變與病理疊加肝臟是藥物代謝的主要器官，老年肝臟的病理生理改變具有“雙重性”：一是生理性退行性改變，二是疾病導(dǎo)致的病理性損傷。1.肝臟體積與血流減少：老年肝臟體積較青年人減少約30%-40%，肝血流量每年下降約1.5%，60歲時肝血流量僅為青年人的40%-50%。這一改變導(dǎo)致藥物經(jīng)肝臟的首關(guān)效應(yīng)增強，如口服硝酸甘油、普萘洛爾等藥物，生物利用度顯著升高，易引發(fā)低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)。2.肝藥酶活性與表達降低：老年肝臟細胞色素P450（CYP450）酶系（如CYP3A4、CYP2D6等）的活性和表達量均下降，其中CYP3A4的活性降低約30%-50%。這一變化主要影響經(jīng)CYP450酶代謝的藥物（如他汀類、苯二氮?類、抗凝藥等），導(dǎo)致藥物代謝速率減半，半衰期延長，血藥濃度升高。例如，老年患者使用阿托伐他汀時，若未調(diào)整劑量，易出現(xiàn)橫紋肌溶解風(fēng)險。老年肝臟功能的生理性改變與病理疊加3.肝合成與解毒功能減退：老年肝臟合成白蛋白、凝血因子的能力下降，血漿白蛋白水平較青年人降低10%-20%，導(dǎo)致藥物與蛋白結(jié)合率下降，游離藥物濃度升高，增強藥物效應(yīng)。同時，肝臟谷胱甘肽等解毒物質(zhì)的減少，使藥物毒性代謝物（如對乙酰氨基酚的代謝產(chǎn)物NAPQI）清除能力下降，易誘發(fā)肝損傷。4.病理因素疊加：老年患者常合并脂肪肝、病毒性肝炎、肝硬化等疾病，進一步加重肝臟功能損傷。例如，肝硬化患者門脈高壓導(dǎo)致肝血灌注不足，同時肝細胞數(shù)量減少，藥物代謝能力顯著下降，此時即使常規(guī)劑量的藥物也可能蓄積。老年腎臟功能的生理性改變與病理疊加腎臟是藥物及其代謝物排泄的主要器官，老年腎臟的病理生理改變以“腎單位減少”和“腎功能下降”為核心。1.腎單位數(shù)量與腎血流減少：40歲后，腎單位數(shù)量每年減少約1%，80歲時腎單位數(shù)量僅為青年人的50%-60%；腎血流量每年下降約1.0%，60歲時腎血流量僅為青年人的50%。這一改變導(dǎo)致腎小球濾過率（GFR）下降，40歲后GFR每年降低約1ml/min1.73m2，70歲時GFR較青年人下降30%-40%。2.腎小管功能減退：老年腎小管的重吸收、分泌和濃縮功能均下降，對藥物主動分泌能力減弱（如青霉素類、頭孢菌素類經(jīng)腎小管分泌減少），同時腎小管對鈉、水的調(diào)節(jié)能力下降，易因藥物導(dǎo)致水鈉潴留或電解質(zhì)紊亂。老年腎臟功能的生理性改變與病理疊加3.酸堿平衡與電解質(zhì)紊亂風(fēng)險增加：老年腎臟對酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力下降，易受藥物（如利尿劑、ACEI）影響，發(fā)生低鉀血癥、高鉀血癥或代謝性酸中毒。例如，老年患者合用螺內(nèi)酯和ACEI時，高鉀血癥發(fā)生率可高達20%-30%。4.病理因素疊加：老年患者常合并高血壓、糖尿病、慢性腎臟?。–KD）等，進一步加速腎功能惡化。CKD3期（eGFR30-59ml/min1.73m2）及以上患者，藥物經(jīng)腎排泄的比例顯著增加，若未調(diào)整劑量，易引發(fā)藥物蓄積性腎損傷或全身ADR。04老年患者肝腎功能不全的評估方法老年患者肝腎功能不全的評估方法個體化給藥的前提是精準(zhǔn)評估肝腎功能狀態(tài)。臨床需結(jié)合實驗室檢查、影像學(xué)檢查及臨床綜合判斷，全面評估患者的代謝與排泄能力。肝功能評估指標(biāo)與方法常規(guī)生化指標(biāo)-血清轉(zhuǎn)氨酶：包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），反映肝細胞損傷程度。老年患者ALT/AST輕度升高（＜3倍正常上限）常見于藥物性肝損傷（DILI）或非酒精性脂肪肝，顯著升高（＞10倍）需警惕急性肝壞死。-堿性磷酸酶（ALP）與γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）：ALP升高可見于膽汁淤積或肝骨轉(zhuǎn)移，GGT升高常與酒精性肝病或藥物誘導(dǎo)的肝損傷相關(guān)。-膽紅素：總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）升高提示肝細胞排泄功能障礙，老年患者膽紅素顯著升高（＞2倍正常上限）是預(yù)后的獨立危險因素。-白蛋白與凝血功能：血清白蛋白＜35g/L提示肝臟合成功能下降，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5提示肝臟合成凝血因子能力障礙，兩者均反映肝臟儲備功能。肝功能評估指標(biāo)與方法肝臟儲備功能評估-Child-Pugh分級：根據(jù)腹水、肝性腦病、TBil、白蛋白、INR5項指標(biāo)將肝功能分為A、B、C三級，C級患者藥物代謝能力顯著下降，需嚴(yán)格減量或避免使用經(jīng)肝代謝藥物。-終末期肝病模型（MELD）評分：基于血清膽紅素、肌酐、INR計算，用于預(yù)測肝硬化患者短期死亡風(fēng)險，評分＞15分患者藥物清除率下降，需調(diào)整給藥方案。肝功能評估指標(biāo)與方法藥物代謝酶活性檢測-CYP450基因多態(tài)性檢測：如CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6等基因檢測，可預(yù)測藥物代謝表型（快代謝型、慢代謝型等），指導(dǎo)個體化劑量。例如，CYP2C19慢代謝型老年患者使用氯吡格雷時，抗血小板效果顯著下降，需更換為替格瑞洛。腎功能評估指標(biāo)與方法腎小球濾過率（GFR）-估算腎小球濾過率（eGFR）：目前國際推薦使用CKD-EPI公式，結(jié)合年齡、性別、血肌酐計算，較傳統(tǒng)Cockcroft-Gault公式更準(zhǔn)確。老年患者eGFR＜60ml/min1.73m2時，需根據(jù)藥物說明書調(diào)整劑量。-內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）：24小時留尿法測Ccr是評估腎功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但老年患者留尿依從性差，臨床多采用簡化公式估算（如Cockcroft-Gault公式）。腎功能評估指標(biāo)與方法腎小管功能指標(biāo)-β2-微球蛋白（β2-MG）與胱抑素C（CysC）：β2-MG和CysC經(jīng)腎小球濾過后幾乎全部被腎小管重吸收，其血清水平升高提示腎小管功能受損。老年患者CysC較肌酐更早反映腎功能下降，尤其適用于肌酐水平受年齡、肌肉量影響的群體。腎功能評估指標(biāo)與方法尿液檢查-尿蛋白與尿沉渣：尿蛋白定量＞0.5g/24h提示腎小球損傷，尿沉渣見紅細胞、管型等提示活動性腎損傷，可輔助判斷藥物性腎損傷的類型（如急性間質(zhì)性腎炎可見白細胞管型）。腎功能評估指標(biāo)與方法影像學(xué)與腎動態(tài)顯像-腎臟B超：可測量腎臟大小、皮質(zhì)厚度，老年患者腎臟縮小（長徑＜9cm）提示慢性腎功能不全；腎皮質(zhì)變?。ǎ?cm）提示腎功能不可逆損傷。-腎動態(tài)顯像（DTPA顯像）：直接測定GFR，適用于eGFR結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符的患者，如老年患者肌肉量減少導(dǎo)致血肌酐假性正常，此時DTPA顯像可真實反映腎功能。05老年患者肝腎功能不全個體化給藥的核心原則老年患者肝腎功能不全個體化給藥的核心原則基于肝腎功能評估結(jié)果，個體化給藥需遵循以下核心原則，以平衡療效與風(fēng)險：明確藥物代謝與排泄途徑1在制定方案前，需明確藥物的代謝器官（肝臟）和排泄器官（腎臟）。可通過藥物說明書或數(shù)據(jù)庫（如Micromedex、UpToDate）查詢藥物“主要代謝酶”“排泄途徑”及“腎功能不全時的劑量調(diào)整建議”。例如：2-主要經(jīng)肝代謝藥物：他汀類（阿托伐他汀、辛伐他?。?、苯二氮?類（地西泮）、抗癲癇藥（卡馬西平），肝功能不全時需減量或避免使用；3-主要經(jīng)腎排泄藥物：β-內(nèi)酰胺類抗生素（頭孢他啶、哌拉西林）、地高辛、利尿劑（呋塞米），腎功能不全時需根據(jù)eGFR調(diào)整劑量或延長給藥間隔；4-肝腎雙通道排泄藥物：左氧氟沙星（70%腎排泄、30%肝代謝）、萬古霉素（90%腎排泄），肝腎功能不全時需同時調(diào)整代謝和排泄途徑。劑量調(diào)整與給藥間隔優(yōu)化劑量調(diào)整策略-減量法：對于治療窗窄的藥物（如地高辛、華法林），可采用“減量給藥”，即每次劑量減少（如50%-75%），給藥間隔不變。例如，腎功能不全患者（eGFR30ml/min）地高辛劑量從0.25mg/d減至0.125mg/d。-延長間隔法：對于半衰期較長的藥物（如萬古霉素、替考拉寧），可采用“延長給藥間隔”，即每次劑量不變，間隔時間延長（如從每12小時1次延長至每24小時1次）。例如，eGFR20ml/min患者萬古霉素給藥間隔從q12h延長至q48h。劑量調(diào)整與給藥間隔優(yōu)化負荷劑量與維持劑量區(qū)分-對于需要快速起效的藥物（如抗感染藥、抗心律失常藥），可給予常規(guī)負荷劑量（無需調(diào)整），但維持劑量需根據(jù)肝腎功能調(diào)整。例如，重癥感染患者頭孢曲松負荷劑量2g（靜滴），維持劑量1gq24h（eGFR30ml/min時）。治療藥物監(jiān)測（TDM）的應(yīng)用1治療窗窄的藥物（如地高辛、萬古霉素、茶堿類）需進行TDM，通過測定血藥濃度調(diào)整劑量。老年患者TDM的注意事項包括：2-采血時間：地高辛需在末次給藥后6-8小時（谷濃度）采血；萬古霉素需在末次給藥前1小時（谷濃度）或滴注結(jié)束后1小時（峰濃度）采血；3-目標(biāo)濃度：老年患者地高辛血藥濃度宜控制在0.5-0.8ng/ml（較成人0.8-1.5ng/ml更低），萬古霉素谷濃度宜控制在10-15mg/ml（避免腎毒性）；4-個體化解讀：結(jié)合患者肝腎功能、合并用藥、臨床表現(xiàn)綜合判斷，例如低蛋白血癥患者地高辛游離濃度升高，即使總濃度在正常范圍也可能中毒。藥物相互作用的規(guī)避老年患者多重用藥（平均使用5-9種藥物）是藥物相互作用（DDI）的高危因素。肝腎功能不全患者DDI風(fēng)險進一步增加，需重點關(guān)注：01-代謝酶抑制/誘導(dǎo)：CYP3A4抑制劑（如克拉霉素、伊曲康唑）可升高他汀類、地西泮血藥濃度，增加肌溶解、呼吸抑制風(fēng)險；CYP3A4誘導(dǎo)劑（如利福平、卡馬西平）可降低華法林、口服避孕藥療效。02-競爭排泄：丙磺舒與青霉素類競爭腎小管分泌，升高青霉素血藥濃度；非甾體抗炎藥（NSAIDs）與利尿劑合用，減少腎血流，增加急性腎損傷風(fēng)險。03-電解質(zhì)紊亂風(fēng)險：ACEI/ARB與保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯、阿米洛利）合用，易導(dǎo)致高鉀血癥；袢利尿劑與糖皮質(zhì)激素合用，易導(dǎo)致低鉀血癥。04藥物劑型與給藥途徑的選擇老年患者常存在吞咽困難、胃腸道功能減退等問題，需根據(jù)肝腎功能狀態(tài)選擇合適的劑型與途徑：1-避免肌注給藥：肝腎功能不全患者凝血功能異?；蛩幬锱判寡舆t，肌注給藥易局部血腫或蓄積，應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈或口服給藥；2-緩控釋劑型的慎用：緩釋片/膠囊在老年患者胃腸道轉(zhuǎn)運時間延長，可能導(dǎo)致藥物突釋中毒（如硝苯地平緩釋片致低血壓），建議使用普通片劑并分次給藥；3-透皮貼劑的應(yīng)用：對于需長期使用的藥物（如硝酸甘油、芬太尼），透皮貼劑可避免首關(guān)效應(yīng)，減少肝代謝負擔(dān)，適用于肝功能不全患者。406常見藥物在老年肝腎功能不全患者中的調(diào)整策略常見藥物在老年肝腎功能不全患者中的調(diào)整策略以下針對臨床常用藥物類別，結(jié)合肝腎功能不全特點，具體說明調(diào)整方案：抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類抗生素-頭孢菌素類：主要經(jīng)腎排泄，腎功能不全時需調(diào)整劑量。例如，頭孢他啶：eGFR＞50ml/min常規(guī)劑量（1gq8h），eGFR10-50ml/min減至1gq12h，eGFR＜10ml/min減至1gq24h；頭孢哌酮舒巴坦（主要經(jīng)膽汁排泄）肝功能不全時無需調(diào)整，但腎功能不全時需減少舒巴坦劑量（eGFR30ml/min時舒巴坦每日≤2g）。-青霉素類：哌拉西林他唑巴坦（80%腎排泄），eGFR＜40ml/min時他唑巴坦劑量減半（如2.25gq6h改為2.25gq12h）。抗菌藥物氨基糖苷類抗生素-腎毒性大，老年患者盡量避免使用；若必須使用（如銅綠假單胞菌感染），需根據(jù)eGFR調(diào)整劑量并監(jiān)測血藥濃度（谷濃度＜1mg/ml），例如阿米卡星：eGFR40-60ml/min0.2gqd，eGFR20-40ml/min0.2gq48h，eGFR＜20ml禁用。抗菌藥物大環(huán)內(nèi)酯類-主要經(jīng)肝代謝，肝功能不全時避免使用紅霉素（易致肝毒性），可選用阿奇霉素（50%肝代謝、50%腎排泄），eGFR＜10ml/min時減半劑量（0.5gqd改為0.5gqod）。心血管系統(tǒng)藥物抗凝藥-華法林：主要經(jīng)CYP2C9代謝，肝功能不全時代謝減慢，INR易升高；腎功能不全時出血風(fēng)險增加，目標(biāo)INR宜控制在2.0-2.5（較成人2.0-3.0更窄），劑量調(diào)整需頻繁監(jiān)測INR（初始劑量1.25mg/d）。-利伐沙班：33%腎排泄，eGFR＜15ml/min禁用；eGFR15-50ml/min時劑量從20mg/d減至15mg/d（房顫患者）或10mg/d（治療深靜脈血栓）。心血管系統(tǒng)藥物抗心律失常藥-胺碘酮：主要經(jīng)肝代謝（CYP3A4），腎功能不全時無需調(diào)整劑量，但長期使用需監(jiān)測肺纖維化、甲狀腺功能；肝功能不全時減量至100mgqd。-地高辛：70%腎排泄，eGFR＜30ml/min時劑量減半（0.125mgqd改為0.0625mgqd），需監(jiān)測血藥濃度（目標(biāo)0.5-0.8ng/ml）。心血管系統(tǒng)藥物降壓藥-ACEI/ARB：腎功能不全時eGFR＜30ml/min慎用，血鉀＞5.0mmol/L禁用；起始劑量減半（如貝那普利10mg/d改為5mg/d），監(jiān)測血肌酐和血鉀（血肌酐升高＞30%需停藥）。-利尿劑：呋塞米（80%腎排泄），eGFR＜30ml/min時劑量需增加（如20mgqd改為40mgqd）；螺內(nèi)酯（保鉀利尿劑），肝功能不全時易致高鉀血癥，需監(jiān)測血鉀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物苯二氮?類-主要經(jīng)肝代謝（CYP3A4），老年患者半衰期延長，肝功能不全時避免使用地西泮（t1/220-100h），可選用勞拉西泮（t1/210-20h）或奧沙西泮（t1/26-20h），劑量減半（如勞拉西泮0.5mgqd改為0.25mgqd）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物抗精神病藥-氯氮平（主要經(jīng)肝代謝）肝功能不全時禁用，易致肝壞死；奧氮平（CYP1A2代謝）腎功能不全時無需調(diào)整，但老年患者起始劑量減半（5mg/d改為2.5mg/d）。內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物降糖藥-二甲雙胍：eGFR＜45ml/min時禁用，eGFR45-60ml/min時減量（0.5gbid改為0.5gqd），避免乳酸酸中毒風(fēng)險。01-格列奈類：瑞格列奈（CYP3A4代謝）肝功能不全時減量（1mgtid改為0.5mgtid）；腎功能不全時無需調(diào)整（僅5%腎排泄）。02-DPP-4抑制劑：西格列汀（腎排泄）eGFR＜30ml/min時減半（100mg/d改為50mg/d）；沙格列汀（肝代謝）肝功能不全時無需調(diào)整。03內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物糖皮質(zhì)激素-潑尼松（CYP3A4代謝）肝功能不全時需增加劑量（如5mg/d改為7.5mg/d），因肝臟將其轉(zhuǎn)化為活性形式潑尼松龍；腎功能不全時無需調(diào)整。07臨床實踐中的挑戰(zhàn)與應(yīng)對策略多病共存與多重用藥的復(fù)雜性老年患者平均患有6種慢性病，使用藥物≥5種時，DDI風(fēng)險呈指數(shù)級增長。應(yīng)對策略：-藥物重整（MedicationReconciliation）：入院、轉(zhuǎn)科、出院時全面梳理用藥史，停用不必要的藥物（如重復(fù)用藥、無效用藥）；-處方集管理：制定老年患者肝腎功能不全用藥目錄，明確禁用、慎用及需調(diào)整的藥物；-多學(xué)科協(xié)作（MDT）：臨床藥師、醫(yī)師、護士共同參與方案制定，例如對合并肝腎功能不全的糖尿病患者，需內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、臨床藥師共同制定降糖方案?；颊咭缽男圆畹挠绊懤夏昊颊咭蛘J知功能下降、記憶力減退、經(jīng)濟因素等，依從性不佳。應(yīng)對策略：-用藥教育：采用圖文結(jié)合、家屬協(xié)助的方式，告知患者藥物用法、注意事項及ADR表現(xiàn)（如地高辛中毒表現(xiàn)為惡心、黃視）；-簡化給藥方案：盡量減少用藥次數(shù)（如qd或bid），使用復(fù)方制劑（如依那普利氫氯噻嗪片）；-智能輔助工具：使用藥盒提醒、手機APP提醒，或家屬協(xié)助監(jiān)督用藥。動態(tài)監(jiān)測的重要性肝腎功能是動態(tài)變化的過程，需定期復(fù)查并調(diào)整方案。例如：01-急性腎損傷（AKI）患者：需每日監(jiān)測eGFR、電解質(zhì)，一旦eGFR下降＞30%，需立即調(diào)整經(jīng)腎排泄藥物劑量；02-肝硬化患者：需每3個月監(jiān)測Child-Pugh分級、MELD評分，若評分升高＞3分，需重新評估藥物代謝能力。0308典型案例分析病例1：老年患者肝腎功能不全多重用藥調(diào)整患者信息：男性，82歲，體重55kg，因“反復(fù)水腫、少尿1周”入院?；A(chǔ)疾?。焊哐獕翰∈?0年（血壓控制不佳），2型糖尿病10年，慢性腎功能不全（CKD4期，eGFR25ml/min），非酒精性脂肪性肝病（Child-PughA級）。入院用藥：-貝那普利10mgqd（降壓）；-纈沙坦80mgqd（降壓）；-二甲雙胍0.5gbid（降糖）；-阿司匹林100mgqd（抗血小板）；-呋塞米20mgqd（利尿）；病例1：老年患者肝腎功能不全多重用藥調(diào)整-螺內(nèi)酯20mgqd（利尿）。問題分析：1.腎功能不全：eGFR25ml/min，貝那普利、纈沙坦（ACEI/ARB）可致血肌酐升高、高鉀血癥，二甲雙胍禁用，呋塞米需減量（eGFR＜30ml/min時劑量需增加？——此處需糾正：呋塞米在腎功能不全時因排泄減少，需增加劑量，但需監(jiān)測電解質(zhì)）；2.肝功能不全：非酒精性脂肪性肝病，貝那普利經(jīng)肝代謝，需減量；3.DDI風(fēng)險：螺內(nèi)酯+ACEI/ARB致高鉀血癥風(fēng)險極高（患者血鉀5.2mmol/L）；4.降糖藥選擇：二甲雙胍禁用，需更換為胰島素或DPP-4抑制劑。調(diào)整方案：病例1：老年患者肝腎功能不全多重用藥調(diào)整1.停用貝那普利、纈沙坦、二甲雙胍、螺內(nèi)酯；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.降壓改為氨氯地平5mgqd（CYP3A4代謝，腎功能不全無需調(diào)整）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.降糖改為西格列汀50mgqd（eGFR25ml/min時減半）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.利尿改為呋塞米40mgqd+托拉塞米10mgqd（托拉塞米80%肝代謝，腎功能不全時無需調(diào)整）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容5.抗血小板改為氯吡格雷75mgqd（CYP2C19代謝，腎功能不全無需調(diào)整）。監(jiān)測指標(biāo)：每周監(jiān)測eGFR、血鉀、血糖，血壓控制在130-140/80-90mmHg。病例1：老年患者肝腎功能不全多重用藥調(diào)整轉(zhuǎn)歸：2周后水腫消退，血鉀4.8mmol/L，eGFR穩(wěn)定在28ml/min，血糖控制達標(biāo)。病例2：老年患者藥物性肝損傷合并腎功能不全的給藥調(diào)整患者信息：女性，78歲，體重48kg，因“乏力、納差、尿色加深1周”入院?；A(chǔ)疾?。侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（長期服用甲氨蝶呤10mgqw），高血壓（氨氯地平5mgqd）。輔助檢查：ALT215U/L（正常＜40U/L），AST180U/L（正常＜35U/L），TBil45μmol/L（正常＜17μmol/L），eGFR35ml/min（CKD3