腦水腫與顱內(nèi)高壓臨床診療指南腦水腫是腦內(nèi)液體異常積聚導(dǎo)致腦容積增加的病理過程，常繼發(fā)顱內(nèi)高壓（顱內(nèi)壓持續(xù)＞20mmHg），若未及時干預(yù)可引發(fā)腦疝、神經(jīng)功能不可逆損傷甚至死亡。本指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實踐共識，梳理診療關(guān)鍵要點，為臨床決策提供參考。臨床特征與病理生理機制腦水腫的病理生理分型臨床中腦水腫常以混合形式存在，但基于核心機制可分為以下類型：血管源性腦水腫：血腦屏障（BBB）破壞為核心，血漿蛋白及液體滲入細(xì)胞外間隙，常見于腦腫瘤、腦外傷、腦膜炎等。影像學(xué)表現(xiàn)為腦白質(zhì)為主的彌漫性或局灶性水腫，MRIT2/FLAIR序列呈高信號，增強掃描可見BBB破壞區(qū)強化。細(xì)胞毒性腦水腫：細(xì)胞能量代謝障礙致細(xì)胞膜鈉鉀泵失活，細(xì)胞內(nèi)滲透壓升高，水分大量進入神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)，常見于缺血性卒中、缺氧性腦病、中毒等。CT多表現(xiàn)為腦實質(zhì)低密度，MRIDWI序列因細(xì)胞內(nèi)水分子擴散受限呈高信號。間質(zhì)性腦水腫：腦脊液循環(huán)障礙（如腦積水）致腦室周圍白質(zhì)間質(zhì)內(nèi)腦脊液積聚，源于腦室系統(tǒng)壓力梯度，常見于梗阻性或交通性腦積水。影像學(xué)可見腦室擴張伴周圍白質(zhì)T2高信號，腦溝變淺。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)高壓的癥狀與體征具有漸進性，需動態(tài)觀察：典型三聯(lián)征：頭痛（晨起或平臥時加重，坐位/立位緩解）、噴射性嘔吐（無惡心前驅(qū)）、視乳頭水腫（需眼底鏡或光學(xué)相干斷層掃描（OCT）確認(rèn)，慢性高壓更顯著）。神經(jīng)功能障礙：意識水平下降（嗜睡→昏睡→昏迷）、瞳孔異常（單側(cè)散大提示腦疝可能）、肢體肌力減退或病理征陽性（如Babinski征）。生命體征改變：庫欣反應(yīng)（血壓升高、心率減慢、呼吸節(jié)律紊亂）是顱內(nèi)高壓危象的信號，提示腦疝風(fēng)險。病因相關(guān)表現(xiàn)：腦外傷伴頭皮血腫、腦卒中伴偏癱/失語、感染伴發(fā)熱/頸項強直等，可輔助病因診斷。診斷流程與多模態(tài)評估臨床評估要點病史采集：重點詢問起病急緩（如卒中數(shù)小時內(nèi)、腫瘤數(shù)周/月進展）、誘因（外傷、感染、藥物暴露）、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、腫瘤史），以縮小鑒別診斷范圍。神經(jīng)系統(tǒng)查體：采用GCS評分（格拉斯哥昏迷評分）評估意識水平，觀察瞳孔對光反射（腦疝早期可單側(cè)瞳孔縮小/散大）、肢體肌力/肌張力、病理征，動態(tài)記錄變化（重癥患者每15~30分鐘評估）。影像學(xué)診斷頭顱CT：首選快速篩查，可識別腦出血、腦梗死、腫瘤、腦積水等。腦水腫表現(xiàn)為腦實質(zhì)低密度（細(xì)胞毒性/血管源性）、腦室周圍低密度（間質(zhì)性），腦溝/腦回變淺、腦室受壓提示占位效應(yīng)。頭顱MRI：對腦水腫分型更具價值，T2/FLAIR高信號提示細(xì)胞外液增多，DWI高信號提示細(xì)胞內(nèi)水腫，增強掃描可顯示BBB破壞區(qū)。體內(nèi)金屬異物、幽閉恐懼癥者慎用。腦血管造影（DSA）：疑診腦血管畸形、動脈瘤時選用，可明確血管病變并指導(dǎo)介入治療。顱內(nèi)壓監(jiān)測有創(chuàng)監(jiān)測：腦室穿刺置管（金標(biāo)準(zhǔn)）：可測壓+腦脊液引流，適用于腦積水、腦疝風(fēng)險高者，但感染風(fēng)險約5%/周，需嚴(yán)格無菌操作。腦實質(zhì)型ICP探頭：置入腦白質(zhì)，創(chuàng)傷小，適用于腦疝風(fēng)險高但腦室受壓變窄者。無創(chuàng)監(jiān)測：視神經(jīng)鞘直徑（ONSD）超聲：ONSD＞5mm提示顱內(nèi)高壓，床旁快速可行，但受操作者經(jīng)驗影響。經(jīng)顱多普勒（TCD）：通過評估腦血流阻力間接反映顱內(nèi)壓，準(zhǔn)確性遜于有創(chuàng)監(jiān)測。實驗室檢查血常規(guī)+炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞升高提示感染，血小板減少需警惕血栓性疾病。血生化：監(jiān)測電解質(zhì)（低鈉/高鈉影響滲透壓，加重水腫）、血糖（高血糖加重缺血性腦水腫）、肝腎功能（指導(dǎo)脫水劑選擇，如腎功能不全者慎用甘露醇）。腦脊液檢查：腰穿慎用于顱內(nèi)高壓（尤其疑腦疝者），需先CT排除占位。感染性疾病時腦脊液細(xì)胞數(shù)/蛋白升高，腫瘤可查見瘤細(xì)胞。分層治療策略一般治療：基礎(chǔ)支持與風(fēng)險規(guī)避體位管理：床頭抬高30°，保持頸部中立位（避免頸靜脈受壓），促進靜脈回流。鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛：避免躁動（增加顱內(nèi)壓），選用丙泊酚、右美托咪定（無呼吸抑制優(yōu)勢）；鎮(zhèn)痛首選對乙酰氨基酚，慎用阿片類（呼吸抑制風(fēng)險）。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：控制血壓（維持腦灌注壓CPP=MAP-ICP，目標(biāo)CPP50~70mmHg），避免低氧（SpO?＞94%）、高碳酸血癥（PaCO?35~45mmHg），便秘者用緩瀉劑（避免用力屏氣）。病因治療：針對核心矛盾腦外傷：手術(shù)清除血腫、去骨瓣減壓（適用于腦疝或ICP＞30mmHg藥物無效者）。腦卒中：缺血性卒中4.5小時內(nèi)rt-PA溶栓，大血管閉塞行取栓；腦出血超早期（6小時內(nèi)）手術(shù)清除血腫（根據(jù)出血量、部位決策）。感染性疾?。杭?xì)菌性腦膜炎用三代頭孢+萬古霉素（覆蓋耐藥菌），病毒性腦炎用阿昔洛韋，腦膿腫需穿刺引流+抗生素。腫瘤性疾病：手術(shù)切除腫瘤，聯(lián)合放化療；腦轉(zhuǎn)移瘤可全腦放療+靶向治療。腦積水：腦室外引流（臨時減壓）或腦室-腹腔分流術(shù)（永久解決腦脊液循環(huán)障礙）。藥物治療：降顱壓與腦保護脫水降顱壓：甘露醇：20%甘露醇0.25~1g/kg，q6~8h靜滴，快速利尿脫水，注意腎損傷、電解質(zhì)紊亂（低鈉/低鉀）。甘油果糖：1~2g/kg/d，分2~3次，作用溫和，適用于腎功能不全或需長期脫水者。呋塞米：20~40mg靜推，常與甘露醇聯(lián)用（增強脫水，減少甘露醇用量），注意低鉀。高滲鹽水：3%或7.5%氯化鈉，1~2ml/kg靜滴，適用于甘露醇無效或低鈉性腦水腫，監(jiān)測血鈉（＜160mmol/L）。糖皮質(zhì)激素：指征：腦腫瘤、感染性腦水腫（如結(jié)核性腦膜炎）、腦膿腫，對缺血性卒中、腦外傷水腫證據(jù)不足。用法：地塞米松10~20mg/d（首劑），或甲潑尼龍1000mg/d（沖擊，僅限腫瘤/感染），療程5~7天，需預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（質(zhì)子泵抑制劑）。腦代謝調(diào)節(jié)：巴比妥類（戊巴比妥）：ICP頑固升高時，誘導(dǎo)昏迷降低腦代謝，需監(jiān)測腦電圖（避免爆發(fā)抑制）。亞低溫治療：目標(biāo)體溫36℃，適用于腦外傷、缺血性卒中，通過降低腦代謝率減輕水腫，注意凝血功能、心律失常。手術(shù)治療：挽救性干預(yù)去骨瓣減壓術(shù)：指征：腦疝先兆、ICP＞30mmHg藥物治療1小時無效、GCS≤8分伴中線移位＞5mm。時機：腦外傷后24小時內(nèi)，腦卒中后根據(jù)病情（如惡性大腦中動脈梗死）。腦室外引流（EVD）：適用于腦積水、腦室鑄型，可引流腦脊液+測壓，感染風(fēng)險需每日腦脊液培養(yǎng)。腫瘤/血腫切除術(shù)：直接去除占位，減輕壓迫，需根據(jù)病灶部位、大小選擇開顱或內(nèi)鏡手術(shù)。康復(fù)與支持治療高壓氧治療：提高血氧分壓，改善腦缺氧，適用于腦外傷、缺血性卒中恢復(fù)期（病情穩(wěn)定后，ICP＜20mmHg）。神經(jīng)康復(fù)：早期肢體功能鍛煉、言語訓(xùn)練，結(jié)合經(jīng)顱磁刺激、針灸等輔助神經(jīng)修復(fù)。預(yù)后與長期隨訪預(yù)后影響因素病因：腦疝、惡性腫瘤、重癥感染預(yù)后差；缺血性卒中及時再通、腦外傷手術(shù)時機得當(dāng)預(yù)后較好。治療時機：ICP＞20mmHg持續(xù)2小時以上，神經(jīng)功能損傷風(fēng)險顯著增加；腦疝超過30分鐘，死亡率＞80%。并發(fā)癥：肺部感染、深靜脈血栓、電解質(zhì)紊亂延長住院時間，加重預(yù)后不良。隨訪要點神經(jīng)功能評估：出院后1、3、6個月行mRS評分（改良Rankin量表，卒中）、GOS評分（格拉斯哥預(yù)后評分，外傷），評估生活自理能力。影像學(xué)復(fù)查：3~6個月頭顱CT/MRI，觀察水腫消退、病灶變化（如腫瘤復(fù)發(fā)）。I