慢性根尖周炎感染根管內(nèi)細(xì)菌學(xué)檢測(cè)：方法、菌種與臨床關(guān)聯(lián)探究一、引言1.1研究背景與意義慢性根尖周炎是口腔科的常見(jiàn)疾病之一，其發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響著患者的口腔健康和生活質(zhì)量。據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，在口腔疾病中，慢性根尖周炎的患病率可達(dá)到一定比例，且在不同年齡段和人群中均有發(fā)生。慢性根尖周炎通常是由于牙髓病未得到及時(shí)有效的治療，細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物通過(guò)根尖孔擴(kuò)散至根尖周組織，引發(fā)炎癥反應(yīng)。隨著病情的發(fā)展，根尖周組織會(huì)出現(xiàn)一系列病理變化，如炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、牙槽骨吸收等。這些病變不僅會(huì)導(dǎo)致患牙出現(xiàn)疼痛、咬合不適等癥狀，還可能引起牙齦腫脹、瘺管形成，甚至影響到周圍牙齒和頜骨的健康。若炎癥進(jìn)一步擴(kuò)散，還可能引發(fā)頜面部間隙感染、頜骨骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者的身體健康造成更大威脅。細(xì)菌在慢性根尖周炎的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起著關(guān)鍵作用。根管內(nèi)的細(xì)菌種類繁多，且多為厭氧菌，它們?cè)诟艿膹?fù)雜環(huán)境中生長(zhǎng)繁殖，不斷釋放毒素和酶，破壞根尖周組織的正常結(jié)構(gòu)和功能。不同種類的細(xì)菌在致病機(jī)制和毒力方面存在差異，其相互作用也會(huì)影響疾病的進(jìn)程和治療效果。因此，準(zhǔn)確檢測(cè)慢性根尖周炎感染根管內(nèi)的細(xì)菌種類和分布情況，對(duì)于深入了解疾病的發(fā)病機(jī)制、制定合理的治療方案具有重要意義。傳統(tǒng)的根管治療是慢性根尖周炎的主要治療方法，其目的是通過(guò)清理、消毒根管，去除感染源，促進(jìn)根尖周組織的愈合。然而，根管系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，存在許多側(cè)支根管、副根管和根尖分歧，使得細(xì)菌難以被徹底清除。此外，不同患者根管內(nèi)的細(xì)菌種類和耐藥性不同，若治療方案缺乏針對(duì)性，容易導(dǎo)致治療失敗，疾病復(fù)發(fā)。通過(guò)細(xì)菌學(xué)檢測(cè)，可以明確感染根管內(nèi)的優(yōu)勢(shì)菌屬和耐藥情況，為臨床醫(yī)生選擇合適的治療藥物和方法提供科學(xué)依據(jù)，從而提高根管治療的成功率，減少疾病的復(fù)發(fā)率。綜上所述，開(kāi)展慢性根尖周炎感染根管內(nèi)細(xì)菌學(xué)檢測(cè)的研究，對(duì)于揭示慢性根尖周炎的發(fā)病機(jī)制、優(yōu)化臨床治療方案、提高患者的治療效果和生活質(zhì)量具有重要的理論和實(shí)踐意義。1.2研究目的本研究旨在運(yùn)用先進(jìn)的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)技術(shù)，深入剖析慢性根尖周炎感染根管內(nèi)的細(xì)菌種類、分布特點(diǎn)及其與臨床癥狀的關(guān)聯(lián)。通過(guò)對(duì)大量臨床樣本的檢測(cè)和分析，明確慢性根尖周炎感染根管內(nèi)的優(yōu)勢(shì)菌屬和常見(jiàn)菌屬，探究不同細(xì)菌在疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的作用機(jī)制。同時(shí)，分析細(xì)菌種類和分布與患者年齡、性別、患牙部位等因素的關(guān)系，為慢性根尖周炎的個(gè)性化治療提供更全面、準(zhǔn)確的依據(jù)。此外，本研究還將對(duì)感染根管內(nèi)細(xì)菌的耐藥性進(jìn)行檢測(cè)，了解細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況，為臨床合理選用抗菌藥物提供參考，從而提高慢性根尖周炎的治療效果，降低疾病的復(fù)發(fā)率，改善患者的口腔健康和生活質(zhì)量。二、慢性根尖周炎概述2.1疾病定義與病理特征慢性根尖周炎是指根管內(nèi)長(zhǎng)期存在感染及病原刺激物而導(dǎo)致的根尖周圍組織慢性炎癥反應(yīng)，主要表現(xiàn)為炎癥性肉芽組織形成和牙槽骨的破壞。當(dāng)牙髓受到細(xì)菌感染、創(chuàng)傷、物理或化學(xué)刺激等因素影響發(fā)生炎癥后，根管系統(tǒng)內(nèi)會(huì)產(chǎn)生病原刺激物。若這些刺激物毒力較弱，且機(jī)體抵抗力較強(qiáng)，或治療不徹底時(shí)，病變就會(huì)呈現(xiàn)慢性表現(xiàn)，發(fā)展為慢性根尖周炎。在病理變化方面，慢性根尖周炎的起始階段，根尖部牙周膜受到根管內(nèi)病原刺激物的作用，發(fā)生慢性炎癥性變化，正常的根尖周組織被破壞，逐漸由炎癥肉芽組織所取代。炎性肉芽組織內(nèi)含有大量的慢性炎癥細(xì)胞，如淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等，它們能夠抵御和消滅侵入根尖周組織的細(xì)菌和毒素。同時(shí)，肉芽組織中還存在成纖維細(xì)胞，其可增殖形成纖維組織，并以纖維被膜的方式將病變包繞起來(lái)，在一定程度上限制炎癥向深部組織擴(kuò)散。隨著病情的發(fā)展，在炎癥肉芽組織周圍會(huì)分化出破骨細(xì)胞，這些破骨細(xì)胞可對(duì)鄰近的牙槽骨和牙骨質(zhì)進(jìn)行吸收破壞，骨質(zhì)破壞的區(qū)域則繼續(xù)由炎性肉芽組織填充。這種骨質(zhì)吸收過(guò)程如果持續(xù)進(jìn)行，會(huì)導(dǎo)致牙槽骨的缺損范圍逐漸擴(kuò)大，嚴(yán)重時(shí)甚至可能波及鄰牙的牙槽骨。在慢性根尖周炎的不同階段和不同個(gè)體中，病變的發(fā)展程度和表現(xiàn)形式會(huì)有所差異，可進(jìn)一步發(fā)展為根尖周肉芽腫、慢性根尖周膿腫、根尖周囊腫和根尖周致密性骨炎等不同類型。其中，根尖周肉芽腫是慢性根尖周炎中較為常見(jiàn)的類型，由根管內(nèi)感染物質(zhì)長(zhǎng)期刺激根尖周組織引發(fā)，鏡下可見(jiàn)根尖周組織內(nèi)大量巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并形成肉芽腫結(jié)構(gòu)；慢性根尖周膿腫則是在根尖周炎發(fā)展過(guò)程中，膿液積聚在根尖周組織內(nèi)形成，鏡下表現(xiàn)為根尖周組織中有大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，膿腫周圍有纖維組織包繞；根尖周囊腫是由于根尖周組織的慢性炎癥刺激，促使上皮組織增生，進(jìn)而形成囊腔，囊壁內(nèi)襯復(fù)層鱗狀上皮，囊腔內(nèi)含清亮液體或豆腐渣樣物質(zhì)；根尖周致密性骨炎是根尖周炎的一種特殊類型，多發(fā)生于青少年，鏡下可見(jiàn)根尖周組織中有大量成骨細(xì)胞和骨樣組織形成，骨小梁排列紊亂。2.2發(fā)病機(jī)制與細(xì)菌感染的關(guān)系細(xì)菌感染是慢性根尖周炎發(fā)病的主要原因，其引發(fā)牙髓和根尖周感染的過(guò)程較為復(fù)雜。正常情況下，牙髓和根尖周組織處于相對(duì)無(wú)菌的環(huán)境，受到牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)和牙周組織的保護(hù)。當(dāng)牙體硬組織因齲齒、磨損、創(chuàng)傷等原因出現(xiàn)缺損時(shí)，細(xì)菌便有機(jī)會(huì)侵入牙髓腔和根管系統(tǒng)。首先，口腔中的細(xì)菌種類繁多，其中一些細(xì)菌具有較強(qiáng)的致病性和侵襲能力，如卟啉單胞菌屬、普雷沃菌屬、放線菌屬等。這些細(xì)菌可通過(guò)牙本質(zhì)小管、牙髓暴露部位或牙周袋等途徑進(jìn)入牙髓。一旦細(xì)菌進(jìn)入牙髓，它們會(huì)在牙髓組織中生長(zhǎng)繁殖，并釋放出多種毒素和酶，如內(nèi)毒素、脂多糖、膠原酶、蛋白酶等。這些毒素和酶能夠破壞牙髓組織的細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能，引發(fā)牙髓炎癥反應(yīng)。例如，內(nèi)毒素可以激活免疫細(xì)胞，釋放炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致牙髓組織充血、水腫、滲出和壞死；膠原酶和蛋白酶則可以降解牙髓組織中的膠原蛋白和其他細(xì)胞外基質(zhì)成分，進(jìn)一步破壞牙髓組織的結(jié)構(gòu)。隨著牙髓炎癥的發(fā)展，細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物會(huì)通過(guò)根尖孔擴(kuò)散至根尖周組織，引發(fā)根尖周感染。根尖周組織富含神經(jīng)、血管和淋巴管，對(duì)細(xì)菌感染的反應(yīng)較為敏感。當(dāng)細(xì)菌及其毒素進(jìn)入根尖周組織后，會(huì)刺激機(jī)體的免疫系統(tǒng)，引發(fā)一系列免疫反應(yīng)。免疫細(xì)胞如中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等會(huì)迅速聚集到感染部位，試圖清除細(xì)菌和毒素。然而，由于根管內(nèi)細(xì)菌的持續(xù)存在和不斷繁殖，以及根管系統(tǒng)的解剖復(fù)雜性，使得細(xì)菌難以被徹底清除，炎癥反應(yīng)持續(xù)存在。在慢性根尖周炎的發(fā)病過(guò)程中，細(xì)菌還會(huì)與宿主的免疫防御機(jī)制相互作用，影響疾病的進(jìn)程。一方面，細(xì)菌的毒力因子和代謝產(chǎn)物可以抑制免疫細(xì)胞的功能，降低機(jī)體的免疫力，從而有利于細(xì)菌的生存和繁殖。例如，某些細(xì)菌可以分泌免疫抑制因子，抑制淋巴細(xì)胞的增殖和活化，削弱機(jī)體的細(xì)胞免疫功能；另一方面，宿主的免疫反應(yīng)也會(huì)對(duì)根尖周組織造成損傷。過(guò)度的免疫反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致炎癥介質(zhì)的大量釋放，引起根尖周組織的充血、水腫、滲出和組織壞死，進(jìn)一步破壞根尖周組織的正常結(jié)構(gòu)和功能。例如，腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1等炎癥介質(zhì)可以刺激破骨細(xì)胞的活性，導(dǎo)致牙槽骨的吸收和破壞。此外，根管內(nèi)細(xì)菌的種類和分布也會(huì)影響慢性根尖周炎的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)。不同種類的細(xì)菌具有不同的致病特性和毒力，它們?cè)诟軆?nèi)的相互作用也較為復(fù)雜。一些研究表明，慢性根尖周炎感染根管內(nèi)通常存在多種細(xì)菌的混合感染，其中優(yōu)勢(shì)菌屬的種類和數(shù)量與疾病的嚴(yán)重程度和治療效果密切相關(guān)。例如，牙齦卟啉單胞菌、中間普雷沃菌等被認(rèn)為是慢性根尖周炎的主要致病菌之一，它們具有較強(qiáng)的毒力和侵襲能力，能夠?qū)е赂庵芙M織的嚴(yán)重破壞；而放線菌屬等細(xì)菌則可能在疾病的發(fā)展過(guò)程中起到協(xié)同作用，促進(jìn)其他致病菌的生長(zhǎng)和繁殖。同時(shí)，根管內(nèi)細(xì)菌的分布也不均勻，在根管的不同部位和深度，細(xì)菌的種類和數(shù)量可能存在差異。這種細(xì)菌分布的差異可能會(huì)影響治療藥物的滲透和作用效果，從而增加治療的難度。綜上所述，細(xì)菌感染在慢性根尖周炎的發(fā)病機(jī)制中起著關(guān)鍵作用，其通過(guò)多種途徑引發(fā)牙髓和根尖周感染，并與宿主的免疫防御機(jī)制相互作用，導(dǎo)致根尖周組織的炎癥和破壞。深入了解細(xì)菌感染與慢性根尖周炎發(fā)病機(jī)制的關(guān)系，對(duì)于制定有效的治療策略和預(yù)防措施具有重要意義。三、細(xì)菌學(xué)檢測(cè)方法3.1傳統(tǒng)檢測(cè)方法3.1.1細(xì)菌培養(yǎng)法細(xì)菌培養(yǎng)法是檢測(cè)慢性根尖周炎感染根管內(nèi)細(xì)菌的經(jīng)典方法之一。其具體操作流程如下：在進(jìn)行樣本采集前，需對(duì)患牙進(jìn)行嚴(yán)格的消毒處理，以避免口腔其他部位細(xì)菌的污染。通常采用橡皮障隔離患牙，使用3%過(guò)氧化氫溶液和生理鹽水交替沖洗牙面，再用棉球擦干。然后，使用無(wú)菌器械去除齲壞組織或原有充填物，暴露髓腔。用15#K銼探查根管，測(cè)量工作長(zhǎng)度，連續(xù)將3根無(wú)菌紙尖分別插入各根管，在距工作長(zhǎng)度短約1mm處停留30s，以吸收根管內(nèi)的滲出液；若根管內(nèi)干燥，可注入適量的0.9%氯化鈉注射液，再用無(wú)菌紙尖吸收滲出液。將采集好的紙尖放入無(wú)菌離心管中，立即送檢。采集到的樣本需盡快進(jìn)行接種。將臨床標(biāo)本放入2ml無(wú)菌離心管內(nèi)，加入0.9%氯化鈉注射液，震蕩混勻后，分別接種到血平板、真菌培養(yǎng)平板和厭氧菌培養(yǎng)平板上。其中，血平板和真菌培養(yǎng)平板需放入濃度為5%的二氧化碳培養(yǎng)箱，于35℃下進(jìn)行培養(yǎng)；厭氧菌培養(yǎng)平板則需放入?yún)捬醮?，密封后放?5℃恒溫培養(yǎng)箱進(jìn)行培養(yǎng)。在培養(yǎng)過(guò)程中，需密切觀察平板上菌落的生長(zhǎng)情況。對(duì)血培養(yǎng)平板觀察4d，對(duì)厭氧菌培養(yǎng)平板和真菌培養(yǎng)平板觀察7d。當(dāng)觀察到有可疑陽(yáng)性菌落生長(zhǎng)時(shí)，需將其轉(zhuǎn)種增菌，然后使用美國(guó)賽默飛世爾ARIS2X全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)等專業(yè)設(shè)備進(jìn)行鑒定，鑒定結(jié)束后，將目標(biāo)菌統(tǒng)計(jì)留菌。細(xì)菌培養(yǎng)法具有一定的優(yōu)點(diǎn)。它能夠直觀地觀察到細(xì)菌的生長(zhǎng)形態(tài)和菌落特征，有助于初步判斷細(xì)菌的種類。通過(guò)培養(yǎng)得到的細(xì)菌純培養(yǎng)物，還可以進(jìn)一步進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，為臨床選擇合適的抗菌藥物提供依據(jù)。然而，該方法也存在明顯的局限性。根管內(nèi)的細(xì)菌大多為厭氧菌，對(duì)培養(yǎng)條件要求苛刻，傳統(tǒng)的培養(yǎng)方法可能無(wú)法滿足所有細(xì)菌的生長(zhǎng)需求，導(dǎo)致部分細(xì)菌無(wú)法被培養(yǎng)出來(lái)，從而造成細(xì)菌檢出率較低。此外，細(xì)菌培養(yǎng)所需的時(shí)間較長(zhǎng)，一般需要數(shù)天至數(shù)周，這對(duì)于急需明確診斷和制定治療方案的患者來(lái)說(shuō)，可能會(huì)延誤病情。而且，在培養(yǎng)過(guò)程中，樣本容易受到外界環(huán)境的污染，影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。3.1.2革蘭染色與生化鑒定革蘭染色是一種廣泛應(yīng)用于細(xì)菌分類和鑒定的重要方法，其原理基于細(xì)菌細(xì)胞壁的結(jié)構(gòu)和成分差異。細(xì)菌細(xì)胞壁主要由肽聚糖、磷壁酸、脂多糖等成分組成，革蘭陽(yáng)性菌細(xì)胞壁中肽聚糖含量高，層數(shù)多，且含有大量的磷壁酸，結(jié)構(gòu)較為致密；而革蘭陰性菌細(xì)胞壁中肽聚糖含量低，層數(shù)少，外膜含有豐富的脂多糖等物質(zhì)，結(jié)構(gòu)相對(duì)疏松。在革蘭染色過(guò)程中，首先用草酸銨結(jié)晶紫對(duì)細(xì)菌進(jìn)行初染，使細(xì)菌染上紫色。然后滴加碘液進(jìn)行媒染，碘與結(jié)晶紫形成結(jié)晶紫-碘復(fù)合物，增強(qiáng)了染料與細(xì)菌的結(jié)合力。接著用95%酒精進(jìn)行脫色，由于革蘭陽(yáng)性菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)致密，結(jié)晶紫-碘復(fù)合物不易被酒精洗脫，細(xì)菌仍保持紫色；而革蘭陰性菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)疏松，脂類物質(zhì)被酒精溶解，細(xì)胞壁通透性增加，結(jié)晶紫-碘復(fù)合物被洗脫，細(xì)菌變?yōu)闊o(wú)色。最后用番紅液進(jìn)行復(fù)染，革蘭陰性菌被染成紅色，革蘭陽(yáng)性菌則仍為紫色。通過(guò)革蘭染色，可以將細(xì)菌分為革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌兩大類，為后續(xù)的細(xì)菌鑒定提供初步線索。生化鑒定則是利用細(xì)菌對(duì)不同底物的代謝能力和代謝產(chǎn)物的差異來(lái)鑒定細(xì)菌種類。不同種類的細(xì)菌具有不同的酶系統(tǒng)，能夠分解利用特定的底物，產(chǎn)生相應(yīng)的代謝產(chǎn)物。例如，某些細(xì)菌能夠發(fā)酵葡萄糖產(chǎn)生酸，使培養(yǎng)基的pH值降低，通過(guò)指示劑的顏色變化可以檢測(cè)到這種代謝變化；有些細(xì)菌能夠產(chǎn)生過(guò)氧化氫酶，分解過(guò)氧化氫產(chǎn)生氧氣，通過(guò)觀察氣泡的產(chǎn)生可以判斷細(xì)菌是否具有過(guò)氧化氫酶活性。常見(jiàn)的生化鑒定試驗(yàn)包括糖發(fā)酵試驗(yàn)、吲哚試驗(yàn)、甲基紅試驗(yàn)、VP試驗(yàn)、枸櫞酸鹽利用試驗(yàn)等。在進(jìn)行生化鑒定時(shí)，需根據(jù)細(xì)菌的初步分類結(jié)果，選擇相應(yīng)的生化鑒定試劑盒或方法。將待鑒定的細(xì)菌接種到含有特定底物的培養(yǎng)基中，在適宜的條件下培養(yǎng)一定時(shí)間后，觀察培養(yǎng)基的顏色變化、是否產(chǎn)生氣體等現(xiàn)象，根據(jù)生化反應(yīng)結(jié)果，對(duì)照生化鑒定圖譜或數(shù)據(jù)庫(kù)，確定細(xì)菌的種類。革蘭染色與生化鑒定在慢性根尖周炎感染根管內(nèi)細(xì)菌種類鑒定中具有重要作用。革蘭染色能夠快速地將細(xì)菌分為革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌，縮小了細(xì)菌鑒定的范圍，為后續(xù)的生化鑒定提供了方向。生化鑒定則可以進(jìn)一步準(zhǔn)確地鑒定細(xì)菌的種類，了解細(xì)菌的代謝特性和生理功能，有助于深入研究細(xì)菌的致病機(jī)制和耐藥機(jī)制。然而，這兩種方法也存在一定的局限性。對(duì)于一些形態(tài)和生化特性相似的細(xì)菌，僅依靠革蘭染色和生化鑒定可能難以準(zhǔn)確區(qū)分，需要結(jié)合其他鑒定方法，如分子生物學(xué)方法等。而且，生化鑒定需要大量的細(xì)菌培養(yǎng)物，對(duì)于生長(zhǎng)緩慢或難以培養(yǎng)的細(xì)菌，可能無(wú)法進(jìn)行有效的鑒定。此外，生化鑒定過(guò)程較為繁瑣，需要進(jìn)行多種試驗(yàn)，操作要求較高，容易出現(xiàn)誤差。3.2現(xiàn)代分子生物學(xué)檢測(cè)方法3.2.1PCR-DGGE技術(shù)PCR-DGGE技術(shù)，即聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)-變性梯度凝膠電泳技術(shù)，是一種先進(jìn)的分子生物學(xué)檢測(cè)方法，在慢性根尖周炎感染根管內(nèi)細(xì)菌檢測(cè)中發(fā)揮著重要作用。其原理基于聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）和變性梯度凝膠電泳（DGGE）的聯(lián)合應(yīng)用。首先，PCR技術(shù)利用引物對(duì)特定的DNA序列進(jìn)行擴(kuò)增，能夠在短時(shí)間內(nèi)將微量的目標(biāo)DNA片段擴(kuò)增數(shù)百萬(wàn)倍。在慢性根尖周炎細(xì)菌檢測(cè)中，針對(duì)細(xì)菌16SrRNA基因等保守區(qū)域設(shè)計(jì)通用引物，從根管樣本中提取細(xì)菌的總DNA作為模板，在PCR反應(yīng)體系中，經(jīng)過(guò)變性、退火、延伸等多個(gè)循環(huán)，使目標(biāo)基因片段得到大量擴(kuò)增。變性過(guò)程中，雙鏈DNA在高溫（通常為94-95℃）作用下解鏈為單鏈；退火時(shí)，引物在較低溫度（根據(jù)引物的Tm值而定，一般為50-65℃）下與單鏈DNA模板互補(bǔ)結(jié)合；延伸階段，DNA聚合酶在適宜溫度（通常為72℃）下以引物為起點(diǎn)，以dNTP為原料，沿著模板DNA合成新的DNA鏈。通過(guò)多次循環(huán)，目標(biāo)基因片段數(shù)量呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)。然后，擴(kuò)增得到的DNA片段通過(guò)DGGE進(jìn)行分離。DGGE的原理是利用DNA片段在含有變性劑梯度的聚丙烯酰胺凝膠中的電泳遷移率差異來(lái)分離不同的DNA序列。在DGGE凝膠中，變性劑（如尿素和甲酰胺）的濃度從凝膠的一端到另一端呈線性遞增。當(dāng)雙鏈DNA分子在凝膠中電泳時(shí)，隨著遷移距離的增加，DNA分子逐漸接觸到濃度遞增的變性劑。由于不同的DNA序列其堿基組成和排列不同，解鏈溫度（Tm值）也不同。當(dāng)DNA分子遷移到其變性劑濃度恰好能使其部分解鏈的位置時(shí)，DNA分子的遷移速度會(huì)突然減慢。這樣，即使是長(zhǎng)度相同但堿基序列不同的DNA片段，也會(huì)在凝膠的不同位置停止遷移，從而實(shí)現(xiàn)分離。通過(guò)與已知序列的標(biāo)準(zhǔn)DNA片段進(jìn)行比對(duì)，就可以確定樣本中DNA片段的序列信息，進(jìn)而鑒定出細(xì)菌的種類。在慢性根尖周炎細(xì)菌檢測(cè)中，PCR-DGGE技術(shù)具有諸多優(yōu)勢(shì)。該技術(shù)無(wú)需對(duì)細(xì)菌進(jìn)行培養(yǎng)，能夠直接從臨床樣本中檢測(cè)出多種細(xì)菌，大大提高了細(xì)菌的檢出率。傳統(tǒng)培養(yǎng)方法由于對(duì)培養(yǎng)條件要求苛刻，許多厭氧菌難以培養(yǎng)出來(lái)，而PCR-DGGE技術(shù)克服了這一局限性，能夠檢測(cè)到更多種類的細(xì)菌。例如，有研究通過(guò)PCR-DGGE技術(shù)對(duì)慢性根尖周炎患牙根管內(nèi)細(xì)菌進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)了一些以往通過(guò)傳統(tǒng)培養(yǎng)方法未檢測(cè)到的細(xì)菌種類，如脫硫球莖菌屬等。此外，該技術(shù)檢測(cè)速度快，能夠在較短時(shí)間內(nèi)獲得檢測(cè)結(jié)果，為臨床診斷和治療提供及時(shí)的依據(jù)。同時(shí)，PCR-DGGE技術(shù)還可以對(duì)細(xì)菌群落結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，了解不同細(xì)菌在根管內(nèi)的相對(duì)豐度和分布情況，有助于深入研究慢性根尖周炎的發(fā)病機(jī)制和細(xì)菌之間的相互作用。有研究利用該技術(shù)分析了慢性根尖周炎有癥狀組和無(wú)癥狀組患牙根管內(nèi)細(xì)菌群落結(jié)構(gòu)的差異，發(fā)現(xiàn)有癥狀組中嗜血桿菌屬、真桿菌屬等細(xì)菌的相對(duì)豐度較高，而無(wú)癥狀組中鏈球菌屬、乳酸桿菌屬等細(xì)菌的相對(duì)豐度較高，這為進(jìn)一步探討細(xì)菌與臨床癥狀的關(guān)系提供了重要線索。3.2.216SrRNA-PCR技術(shù)16SrRNA-PCR技術(shù)是基于細(xì)菌16SrRNA基因的高度保守性和特異性而建立的一種分子生物學(xué)檢測(cè)方法，在慢性根尖周炎感染根管內(nèi)厭氧菌檢測(cè)中具有重要應(yīng)用價(jià)值。16SrRNA是原核生物核糖體小亞基的組成部分，其基因序列包含保守區(qū)和可變區(qū)。保守區(qū)在不同細(xì)菌種類之間具有高度的相似性，而可變區(qū)的序列則具有種屬特異性。在16SrRNA-PCR技術(shù)中，首先提取根管樣本中的細(xì)菌總DNA。提取方法通常采用化學(xué)裂解、物理破碎等手段，使細(xì)菌細(xì)胞破裂，釋放出DNA。然后，以提取的DNA為模板，利用針對(duì)16SrRNA基因保守區(qū)設(shè)計(jì)的通用引物進(jìn)行PCR擴(kuò)增。這些通用引物能夠與不同細(xì)菌的16SrRNA基因保守區(qū)互補(bǔ)結(jié)合，從而擴(kuò)增出包含可變區(qū)的16SrRNA基因片段。PCR擴(kuò)增過(guò)程與常規(guī)PCR類似，經(jīng)過(guò)變性、退火、延伸等多個(gè)循環(huán)，使目標(biāo)基因片段大量擴(kuò)增。擴(kuò)增得到的16SrRNA基因片段可以通過(guò)多種方法進(jìn)行分析鑒定。一種常見(jiàn)的方法是將擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行測(cè)序，然后將測(cè)序結(jié)果與已知細(xì)菌的16SrRNA基因序列數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行比對(duì)，通過(guò)序列相似性分析來(lái)確定細(xì)菌的種類。另一種方法是利用限制性內(nèi)切酶對(duì)擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行酶切消化，不同細(xì)菌的16SrRNA基因片段由于序列差異，酶切位點(diǎn)不同，酶切后產(chǎn)生的片段大小和數(shù)量也不同。通過(guò)電泳分析酶切片段的圖譜，可以初步判斷細(xì)菌的種類。此外，還可以利用實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)對(duì)16SrRNA基因進(jìn)行定量分析，了解不同細(xì)菌在根管內(nèi)的相對(duì)數(shù)量。許多研究運(yùn)用16SrRNA-PCR技術(shù)對(duì)慢性根尖周炎患牙根管內(nèi)厭氧菌進(jìn)行了檢測(cè)，并取得了一系列有價(jià)值的成果。有研究采集了23例慢性根尖周炎患牙根管樣本，采用16SrRNA-PCR技術(shù)檢測(cè)8種口腔常見(jiàn)厭氧菌的定植情況。結(jié)果顯示，23例樣本均檢出有細(xì)菌存在，待檢細(xì)菌檢出率達(dá)73.91%。其中檢出率最高的是中間普氏菌（39.13%），其次是牙齦卟啉菌（30.43%）和福賽斯類桿菌（21.74%），產(chǎn)黑普氏菌、齒垢密螺旋體和嚙蝕艾肯氏菌均為13.04%，伴放線放線桿菌有1例檢出，直腸彎曲桿菌未檢出。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，中間普氏菌在有自發(fā)痛癥狀組檢出率高于無(wú)自發(fā)痛癥狀組，表明根管內(nèi)中間普氏菌感染與患牙自發(fā)痛癥狀相關(guān)。還有研究通過(guò)16SrRNA-PCR技術(shù)對(duì)根管治療期間急性發(fā)作及慢性根尖周炎患牙根管內(nèi)8種厭氧菌檢出情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)黑普氏菌、齒垢密螺旋體和直腸彎曲桿菌在急性發(fā)作樣本中的檢出率較慢性根尖周炎樣本顯著增高，急性發(fā)作樣本中牙齦卟啉菌與福賽氏類桿菌的檢出顯著相關(guān)，提示根管內(nèi)感染是根管治療期間炎癥急性發(fā)作的重要原因，厭氧菌在急性發(fā)作的發(fā)生中起重要作用。3.3不同檢測(cè)方法的比較與選擇在慢性根尖周炎感染根管內(nèi)細(xì)菌檢測(cè)中，傳統(tǒng)檢測(cè)方法和現(xiàn)代分子生物學(xué)檢測(cè)方法各有其特點(diǎn)，在準(zhǔn)確性、靈敏度、檢測(cè)時(shí)間等方面存在明顯差異，臨床醫(yī)生需根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的檢測(cè)方法。傳統(tǒng)細(xì)菌培養(yǎng)法雖能直觀呈現(xiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)形態(tài)與菌落特征，便于初步判斷細(xì)菌種類，且培養(yǎng)所得細(xì)菌純培養(yǎng)物可用于藥敏試驗(yàn)，為抗菌藥物選擇提供依據(jù)。然而，其局限性也十分顯著。根管內(nèi)細(xì)菌多為厭氧菌，對(duì)培養(yǎng)條件要求苛刻，傳統(tǒng)培養(yǎng)方法難以滿足所有細(xì)菌生長(zhǎng)需求，導(dǎo)致細(xì)菌檢出率較低。有研究表明，采用傳統(tǒng)細(xì)菌培養(yǎng)法，根管內(nèi)細(xì)菌的檢出率僅為30%-50%。此外，細(xì)菌培養(yǎng)耗時(shí)較長(zhǎng)，一般需數(shù)天至數(shù)周，對(duì)于急需明確診斷和制定治療方案的患者，易延誤病情。且在培養(yǎng)過(guò)程中，樣本易受外界環(huán)境污染，影響檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性。革蘭染色與生化鑒定在細(xì)菌分類和鑒定中發(fā)揮著重要作用。革蘭染色能快速區(qū)分革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌，為后續(xù)生化鑒定指明方向；生化鑒定可進(jìn)一步準(zhǔn)確鑒定細(xì)菌種類，了解其代謝特性和生理功能。但對(duì)于形態(tài)和生化特性相似的細(xì)菌，僅靠這兩種方法難以準(zhǔn)確區(qū)分，需結(jié)合其他鑒定方法。同時(shí)，生化鑒定需大量細(xì)菌培養(yǎng)物，對(duì)于生長(zhǎng)緩慢或難以培養(yǎng)的細(xì)菌，難以進(jìn)行有效鑒定，且鑒定過(guò)程繁瑣，操作要求高，易出現(xiàn)誤差?，F(xiàn)代分子生物學(xué)檢測(cè)方法則展現(xiàn)出諸多優(yōu)勢(shì)。PCR-DGGE技術(shù)無(wú)需細(xì)菌培養(yǎng)，能直接從臨床樣本中檢測(cè)多種細(xì)菌，大幅提高了細(xì)菌檢出率。相關(guān)研究顯示，運(yùn)用PCR-DGGE技術(shù)，根管內(nèi)細(xì)菌的檢出率可達(dá)到80%-90%。該技術(shù)檢測(cè)速度快，能在較短時(shí)間內(nèi)獲得檢測(cè)結(jié)果，為臨床診斷和治療提供及時(shí)依據(jù)。此外，還可對(duì)細(xì)菌群落結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，了解不同細(xì)菌在根管內(nèi)的相對(duì)豐度和分布情況，有助于深入研究慢性根尖周炎的發(fā)病機(jī)制和細(xì)菌間相互作用。16SrRNA-PCR技術(shù)基于細(xì)菌16SrRNA基因的高度保守性和特異性，在慢性根尖周炎感染根管內(nèi)厭氧菌檢測(cè)中具有重要價(jià)值。該技術(shù)可直接從樣本中擴(kuò)增細(xì)菌的16SrRNA基因片段，通過(guò)測(cè)序或酶切分析等方法鑒定細(xì)菌種類，具有較高的靈敏度和特異性。有研究利用16SrRNA-PCR技術(shù)檢測(cè)慢性根尖周炎患牙根管內(nèi)厭氧菌，發(fā)現(xiàn)其對(duì)一些傳統(tǒng)培養(yǎng)方法難以檢測(cè)到的厭氧菌也能有效檢出。在臨床應(yīng)用中，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的檢測(cè)方法。對(duì)于一些病情較為簡(jiǎn)單、對(duì)檢測(cè)時(shí)間要求不高的患者，可先采用傳統(tǒng)細(xì)菌培養(yǎng)法和革蘭染色與生化鑒定方法，初步了解根管內(nèi)細(xì)菌的種類和藥敏情況。若細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果不理想或需要更準(zhǔn)確、快速的檢測(cè)結(jié)果，可進(jìn)一步采用現(xiàn)代分子生物學(xué)檢測(cè)方法。在面對(duì)疑難病例或需要深入研究細(xì)菌群落結(jié)構(gòu)時(shí)，PCR-DGGE技術(shù)等分子生物學(xué)方法則更為適用；而對(duì)于單純檢測(cè)厭氧菌感染，16SrRNA-PCR技術(shù)是較好的選擇。此外，還可將多種檢測(cè)方法聯(lián)合使用，相互補(bǔ)充，以提高檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。例如，先通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)法獲得細(xì)菌純培養(yǎng)物，再利用16SrRNA-PCR技術(shù)對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步鑒定，這樣既能發(fā)揮細(xì)菌培養(yǎng)法可進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)，又能利用分子生物學(xué)技術(shù)的高靈敏度和特異性。四、感染根管內(nèi)常見(jiàn)細(xì)菌種類4.1厭氧菌4.1.1消化鏈球菌消化鏈球菌屬于革蘭氏陽(yáng)性球菌，是人體口腔、上呼吸道、腸道和女性生殖道的正常菌群。其細(xì)胞呈球狀，直徑在0.8-1.5μm之間，有時(shí)呈橢圓形，排列方式多樣，可成對(duì)、四聯(lián)、成團(tuán)或呈短鏈狀。消化鏈球菌嚴(yán)格厭氧，對(duì)培養(yǎng)條件要求較高，需要豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。在代謝方面，它通過(guò)發(fā)酵代謝獲取能量，分解蛋白胨主要產(chǎn)生乙酸，通常很少或不利用碳水化合物。接觸酶通常陰性，但可能產(chǎn)生弱的假接觸酶，有些種還能產(chǎn)生吲哚并還原硝酸鹽，最適生長(zhǎng)溫度為37℃。在慢性根尖周炎感染根管內(nèi)，消化鏈球菌的檢出率相對(duì)較高，但不同研究之間存在一定差異，這部分原因可能是檢測(cè)手段及標(biāo)本選擇的不同。有研究表明，該菌在急性根尖周膿腫中的檢出率高達(dá)71%。消化鏈球菌具有莢膜，能產(chǎn)生蛋白溶解酶、透明質(zhì)酸酶和揮發(fā)性硫化物。這些物質(zhì)在慢性根尖周炎的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。蛋白溶解酶可以降解根尖周組織中的蛋白質(zhì)成分，破壞組織的正常結(jié)構(gòu)；透明質(zhì)酸酶能夠分解細(xì)胞外基質(zhì)中的透明質(zhì)酸，導(dǎo)致組織間隙增大，有利于細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物的擴(kuò)散；揮發(fā)性硫化物具有特殊氣味，也是導(dǎo)致感染根管內(nèi)出現(xiàn)異味的原因之一。此外，消化鏈球菌還可以促進(jìn)其他細(xì)菌的致病力，與其他厭氧菌共同作用，加劇根尖周組織的炎癥反應(yīng)。雖然目前尚無(wú)確切事實(shí)證明消化鏈球菌與慢性根尖周炎的癥狀之間存在特異性聯(lián)系，但鑒于其在感染根管內(nèi)的高檢出率和產(chǎn)生的多種致病物質(zhì)，它在慢性根尖周炎的發(fā)病機(jī)制中很可能扮演著重要角色。4.1.2放線菌放線菌是一類呈分枝狀生長(zhǎng)，主要以孢子繁殖，革蘭染色多為陽(yáng)性的單細(xì)胞原核細(xì)胞型微生物。在感染的組織中，其菌絲呈放射狀排列，故而得名。放線菌在自然界分布廣泛，主要以孢子或菌絲狀態(tài)存在于土壤、空氣和水中，尤其在含水量低、有機(jī)質(zhì)豐富、中性偏堿性的土壤中數(shù)量最多。在口腔中，常見(jiàn)的放線菌有衣氏放線菌、粘性放線菌（現(xiàn)命名為Actinomycesoris）、內(nèi)氏放線菌、溶牙放線菌、喬氏放線菌、戈氏放線菌和邁氏放線菌等。放線菌具有在牙根外生存的能力，這一特性使其在慢性根尖周炎的病程中具有特殊意義。當(dāng)根尖周炎合并放線菌感染時(shí)，即使患牙接受過(guò)正規(guī)的根管治療，也難以徹底清除根尖周的放線菌感染，從而導(dǎo)致炎癥經(jīng)久不愈。有研究報(bào)道了1例放線菌感染致根管治療失敗的病例，患者男，46歲，1周前在外院接受左上中切牙根管治療術(shù)，術(shù)前診斷為慢性尖周膿腫，術(shù)后該牙根部齦黏膜竇道未閉且反復(fù)腫脹溢膿?？谇粰z查鄰牙牙體、牙周未見(jiàn)異常，X線片顯示根充完善，但尖周稀疏區(qū)邊界模糊。經(jīng)過(guò)多次根管內(nèi)封藥及換藥，癥狀仍未完全消除。最終通過(guò)根管紙捻取樣培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)了伊氏放線菌的生長(zhǎng)。給予患者青霉素V鉀片治療后，根尖部腫脹及溢膿基本消失。這一案例充分說(shuō)明了放線菌感染對(duì)根管治療效果的影響。放線菌的致病機(jī)制主要與其產(chǎn)生的多種物質(zhì)和結(jié)構(gòu)有關(guān)。放線菌具有菌毛，分為I型和II型。I型菌毛與獲得膜內(nèi)富脯蛋白、富酪蛋白結(jié)合，從而附著在牙面上；II型菌毛蛋白則與口腔粘膜細(xì)胞表面多糖側(cè)基半乳糖受體結(jié)合，還可以和白細(xì)胞、口腔鏈球菌結(jié)合，這種結(jié)合能力有助于放線菌在口腔組織內(nèi)的定植和擴(kuò)散。此外，放線菌能夠利用蔗糖合成果聚糖和雜多糖，這些胞外多糖有利于菌斑的形成，而菌斑是細(xì)菌聚集和致病的重要基礎(chǔ)。同時(shí)，放線菌還具有產(chǎn)酸、耐酸的特性，其產(chǎn)生的酸性物質(zhì)可導(dǎo)致牙體硬組織脫礦，進(jìn)一步破壞牙齒結(jié)構(gòu)，促進(jìn)慢性根尖周炎的發(fā)展。4.1.3梭桿菌屬梭桿菌屬是一類革蘭氏陰性桿菌，在口腔環(huán)境中，具核梭桿菌是最重要的梭桿菌種。具核梭桿菌的菌體形態(tài)細(xì)長(zhǎng)，呈梭形，兩端尖細(xì)，中間膨大。它是嚴(yán)格厭氧菌，對(duì)生長(zhǎng)環(huán)境的氧氣含量要求苛刻。在代謝方面，具核梭桿菌能夠發(fā)酵多種碳水化合物，產(chǎn)生乙酸、丁酸等有機(jī)酸。在感染根管中，具核梭桿菌常是優(yōu)勢(shì)菌，有時(shí)甚至是檢出率最高的菌種。這主要是因?yàn)榫吆怂髼U菌具有獨(dú)特的生物學(xué)特性，使其在根管的復(fù)雜環(huán)境中能夠占據(jù)優(yōu)勢(shì)地位。具核梭桿菌能與目前檢測(cè)到的其它所有細(xì)菌有共聚活動(dòng)，這種廣泛的共聚能力使其成為口腔復(fù)雜生物膜形成發(fā)展的關(guān)鍵因素。在生物膜的形成過(guò)程中，具核梭桿菌可以作為“橋梁”，連接不同種類的細(xì)菌，促進(jìn)細(xì)菌之間的相互作用和聚集。它能夠與多種口腔細(xì)菌如鏈球菌、放線菌、卟啉單胞菌等發(fā)生共聚，形成復(fù)雜的微生物群落。這種共聚作用不僅有利于細(xì)菌在根管內(nèi)的定植和生存，還能增強(qiáng)細(xì)菌群體的致病能力。通過(guò)共聚形成的生物膜具有更強(qiáng)的耐藥性和抗宿主免疫防御的能力，使得根管治療過(guò)程中難以徹底清除這些細(xì)菌，從而導(dǎo)致慢性根尖周炎的持續(xù)發(fā)展。此外，具核梭桿菌還能產(chǎn)生多種毒性物質(zhì)，如內(nèi)毒素、蛋白酶、溶血素等。內(nèi)毒素可以激活宿主的免疫細(xì)胞，釋放大量炎癥介質(zhì)，引發(fā)強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致根尖周組織的損傷和破壞；蛋白酶能夠降解根尖周組織中的蛋白質(zhì)成分，破壞組織的正常結(jié)構(gòu)和功能；溶血素則可以溶解紅細(xì)胞，進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)和組織損傷。4.1.4普雷沃菌屬普雷沃菌屬是革蘭氏陰性厭氧菌，其中中間普雷沃菌在慢性根尖周炎的研究中備受關(guān)注。中間普雷沃菌呈短桿狀或球桿狀，無(wú)芽孢，無(wú)動(dòng)力。它對(duì)生長(zhǎng)環(huán)境要求較為嚴(yán)格，需要在厭氧條件下，并且補(bǔ)充多種維生素、氨基酸和血液成分等才能良好生長(zhǎng)。眾多研究表明，中間普雷沃菌在慢性根尖周炎患牙根管內(nèi)的檢出率較高。有研究采集慢性根尖周炎患牙根管樣本，采用16SrRNA-PCR技術(shù)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，中間普氏菌的檢出率達(dá)到39.13%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，中間普雷沃菌的檢出與慢性根尖周炎的臨床癥狀存在一定的相關(guān)性。在有自發(fā)痛癥狀組中，中間普雷沃菌的檢出率高于無(wú)自發(fā)痛癥狀組，這提示根管內(nèi)中間普雷沃菌感染可能與患牙的自發(fā)痛癥狀密切相關(guān)。中間普雷沃菌的致病機(jī)制主要與其產(chǎn)生的多種毒力因子有關(guān)。它能夠產(chǎn)生大量的蛋白酶、膠原酶、透明質(zhì)酸酶等酶類物質(zhì)。這些酶可以降解根尖周組織中的蛋白質(zhì)、膠原蛋白、透明質(zhì)酸等成分，破壞組織的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致根尖周組織的炎癥和破壞。此外，中間普雷沃菌還能產(chǎn)生內(nèi)毒素，內(nèi)毒素可以激活宿主的免疫系統(tǒng)，引發(fā)炎癥反應(yīng)。它可以刺激巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等免疫細(xì)胞釋放腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1等炎癥介質(zhì)，這些炎癥介質(zhì)能夠進(jìn)一步加劇炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致根尖周組織的充血、水腫、滲出和組織壞死。同時(shí)，中間普雷沃菌還可以通過(guò)與其他細(xì)菌的相互作用，協(xié)同致病，共同促進(jìn)慢性根尖周炎的發(fā)展。4.2兼性厭氧菌與其他細(xì)菌4.2.1糞腸球菌糞腸球菌是一種常見(jiàn)的兼性厭氧菌，在慢性根尖周炎根管治療失敗病例的細(xì)菌學(xué)研究中備受關(guān)注。研究表明，糞腸球菌在根管治療失敗病例中的檢出率相當(dāng)高。在一些研究中，對(duì)根管治療失敗且伴有根尖周炎癥狀的患牙進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)，結(jié)果顯示糞腸球菌的檢出率可達(dá)到30%-50%。這表明糞腸球菌在根管治療失敗后的根管內(nèi)感染中占據(jù)重要地位。糞腸球菌具有多種特性，使其在根管治療失敗中發(fā)揮關(guān)鍵作用。它對(duì)環(huán)境有很強(qiáng)的適應(yīng)能力，能在多種不利條件下生存。在根管治療過(guò)程中，根管內(nèi)的環(huán)境會(huì)發(fā)生改變，如藥物的使用、機(jī)械清理等，但糞腸球菌能夠耐受這些變化。它可以在低氧、高pH值以及含有多種抗菌藥物的環(huán)境中存活。例如，即使在使用了常用的根管消毒藥物如氫氧化鈣、次氯酸鈉等后，糞腸球菌仍可能在根管內(nèi)殘留并繼續(xù)繁殖。糞腸球菌還具有較強(qiáng)的黏附能力。它能通過(guò)表面的黏附素等物質(zhì)，牢固地黏附在根管壁的牙本質(zhì)上。這種黏附能力使得糞腸球菌在根管治療時(shí)難以被徹底清除。它可以形成生物膜，生物膜中的細(xì)菌相互聚集，進(jìn)一步增強(qiáng)了其對(duì)抗生素和宿主免疫防御的能力。在生物膜內(nèi)，細(xì)菌之間通過(guò)信號(hào)傳導(dǎo)等方式相互協(xié)作，共同抵抗外界的干擾。而且，生物膜的存在還會(huì)阻礙根管治療藥物的滲透，使得藥物難以到達(dá)細(xì)菌所在部位，從而無(wú)法有效地殺滅細(xì)菌。此外，糞腸球菌能夠產(chǎn)生多種毒力因子。它可以分泌一些酶類，如蛋白酶、溶血素等。蛋白酶能夠降解根尖周組織中的蛋白質(zhì)成分，破壞組織的正常結(jié)構(gòu)和功能；溶血素則可以溶解紅細(xì)胞，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)加重。糞腸球菌還可以產(chǎn)生一些毒素，這些毒素能夠刺激宿主的免疫系統(tǒng)，引發(fā)過(guò)度的免疫反應(yīng)，進(jìn)一步損傷根尖周組織。4.2.2鏈球菌鏈球菌是口腔中常見(jiàn)的菌群之一，在慢性根尖周炎根管內(nèi)也有一定的定植情況。研究發(fā)現(xiàn)，鏈球菌在慢性根尖周炎患牙根管內(nèi)的檢出率在不同研究中有所差異，大致在10%-30%之間。不同種類的鏈球菌在根管內(nèi)的定植情況也不盡相同。變形鏈球菌、血鏈球菌等是較為常見(jiàn)的定植于根管內(nèi)的鏈球菌種類。鏈球菌在慢性根尖周炎的發(fā)展過(guò)程中可能扮演著重要角色。它具有較強(qiáng)的黏附能力，能夠通過(guò)表面的黏附蛋白等物質(zhì)附著在牙體硬組織表面，包括根管壁。這種黏附作用使得鏈球菌能夠在根管內(nèi)定植并繁殖。鏈球菌還可以利用糖類等物質(zhì)進(jìn)行代謝，產(chǎn)生酸性物質(zhì)。這些酸性物質(zhì)會(huì)導(dǎo)致牙體硬組織脫礦，進(jìn)一步破壞根管的結(jié)構(gòu)。長(zhǎng)期的酸性環(huán)境還會(huì)影響根管內(nèi)其他細(xì)菌的生存和生長(zhǎng)，改變根管內(nèi)的微生物群落結(jié)構(gòu)。鏈球菌與慢性根尖周炎的癥狀之間存在一定的關(guān)聯(lián)。一些研究表明，當(dāng)根管內(nèi)鏈球菌數(shù)量較多時(shí)，患者可能更容易出現(xiàn)疼痛、咬合不適等癥狀。這可能是因?yàn)殒溓蚓a(chǎn)生的代謝產(chǎn)物和毒力因子會(huì)刺激根尖周組織，引發(fā)炎癥反應(yīng)。鏈球菌產(chǎn)生的一些毒素可以激活宿主的免疫細(xì)胞，釋放炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致根尖周組織的充血、水腫和疼痛。此外，鏈球菌還可能與其他細(xì)菌協(xié)同作用，共同促進(jìn)慢性根尖周炎的發(fā)展。它可以與厭氧菌如消化鏈球菌、普雷沃菌屬等相互作用，增強(qiáng)這些細(xì)菌的致病能力，加重根尖周組織的破壞。4.2.3白色念珠菌等真菌白色念珠菌是一種常見(jiàn)的真菌，在慢性根尖周炎感染根管內(nèi)時(shí)有發(fā)現(xiàn)。研究顯示，白色念珠菌在慢性根尖周炎根管內(nèi)的檢出率約為5%-15%。除了白色念珠菌外，其他一些真菌如熱帶念珠菌、近平滑念珠菌等也可能存在于感染根管內(nèi)，但相對(duì)較少見(jiàn)。白色念珠菌等真菌在感染根管內(nèi)的致病機(jī)制較為復(fù)雜。白色念珠菌具有黏附能力，它可以通過(guò)表面的黏附蛋白等物質(zhì)附著在根管壁的牙本質(zhì)上。這種黏附作用使得白色念珠菌能夠在根管內(nèi)定植，為其進(jìn)一步生長(zhǎng)繁殖提供條件。白色念珠菌能夠分泌多種水解酶，如蛋白酶、磷脂酶等。這些水解酶可以降解根尖周組織中的蛋白質(zhì)、磷脂等成分，破壞組織的正常結(jié)構(gòu)和功能。蛋白酶可以分解根尖周組織中的膠原蛋白，導(dǎo)致組織的彈性和強(qiáng)度下降；磷脂酶則可以破壞細(xì)胞膜的磷脂雙分子層，影響細(xì)胞的正常功能。白色念珠菌還可以引起宿主的免疫反應(yīng)。當(dāng)白色念珠菌侵入根尖周組織后，會(huì)刺激機(jī)體的免疫系統(tǒng)，引發(fā)炎癥反應(yīng)。免疫細(xì)胞如中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等會(huì)聚集到感染部位，試圖清除白色念珠菌。然而，白色念珠菌可以通過(guò)一些機(jī)制逃避宿主的免疫防御。它可以改變自身的表面結(jié)構(gòu)，降低被免疫細(xì)胞識(shí)別的概率。白色念珠菌還可以分泌一些免疫抑制因子，抑制免疫細(xì)胞的活性，削弱機(jī)體的免疫功能。此外，白色念珠菌在根管內(nèi)還可能與細(xì)菌相互作用，協(xié)同致病。它可以與細(xì)菌形成混合生物膜，在生物膜內(nèi)，細(xì)菌和真菌相互協(xié)作，共同抵抗外界的干擾，增強(qiáng)了它們的致病能力。五、細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果與臨床癥狀關(guān)聯(lián)5.1不同細(xì)菌檢出與疼痛癥狀在慢性根尖周炎的病程中，疼痛是患者最為常見(jiàn)且困擾的癥狀之一，而根管內(nèi)細(xì)菌的種類和分布與疼痛癥狀的產(chǎn)生密切相關(guān)。眾多研究表明，中間普氏菌的檢出率與患牙的自發(fā)痛癥狀存在顯著的正相關(guān)關(guān)系。有研究運(yùn)用16SrRNA-PCR技術(shù)對(duì)23例慢性根尖周炎患牙根管樣本進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示中間普氏菌的檢出率為39.13%，且在有自發(fā)痛癥狀組中，中間普氏菌的檢出率明顯高于無(wú)自發(fā)痛癥狀組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果提示，根管內(nèi)中間普氏菌的感染很可能是導(dǎo)致患牙出現(xiàn)自發(fā)痛的重要因素之一。中間普氏菌引發(fā)疼痛癥狀的機(jī)制較為復(fù)雜。該菌能夠產(chǎn)生大量的蛋白酶、膠原酶、透明質(zhì)酸酶等酶類物質(zhì)。這些酶可以降解根尖周組織中的蛋白質(zhì)、膠原蛋白、透明質(zhì)酸等成分，破壞組織的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致根尖周組織的炎癥和破壞。當(dāng)根尖周組織受到破壞時(shí)，會(huì)刺激周圍的神經(jīng)末梢，從而引發(fā)疼痛信號(hào)的傳遞，使患者感受到自發(fā)痛。中間普氏菌還能產(chǎn)生內(nèi)毒素，內(nèi)毒素可以激活宿主的免疫系統(tǒng)，引發(fā)炎癥反應(yīng)。它可以刺激巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等免疫細(xì)胞釋放腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1等炎癥介質(zhì)。這些炎癥介質(zhì)不僅會(huì)進(jìn)一步加劇炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致根尖周組織的充血、水腫、滲出和組織壞死，還會(huì)對(duì)神經(jīng)末梢產(chǎn)生刺激作用，使神經(jīng)末梢的敏感性增加，從而加重疼痛癥狀。除了中間普氏菌，其他一些細(xì)菌的檢出也與疼痛癥狀存在一定關(guān)聯(lián)。具核梭桿菌在感染根管中常是優(yōu)勢(shì)菌，它能與多種口腔細(xì)菌發(fā)生共聚，形成復(fù)雜的微生物群落。這種共聚作用不僅有利于細(xì)菌在根管內(nèi)的定植和生存，還能增強(qiáng)細(xì)菌群體的致病能力。具核梭桿菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素、蛋白酶、溶血素等毒性物質(zhì)，會(huì)導(dǎo)致根尖周組織的損傷和破壞，進(jìn)而引發(fā)疼痛癥狀。內(nèi)毒素可以激活宿主的免疫細(xì)胞，釋放大量炎癥介質(zhì)，引發(fā)強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致根尖周組織的疼痛；蛋白酶能夠降解根尖周組織中的蛋白質(zhì)成分，破壞組織的正常結(jié)構(gòu)和功能，也會(huì)刺激神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛；溶血素則可以溶解紅細(xì)胞，進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)和組織損傷，間接導(dǎo)致疼痛癥狀的出現(xiàn)。鏈球菌在慢性根尖周炎根管內(nèi)也有一定的定植情況。當(dāng)根管內(nèi)鏈球菌數(shù)量較多時(shí)，患者可能更容易出現(xiàn)疼痛、咬合不適等癥狀。這可能是因?yàn)殒溓蚓a(chǎn)生的代謝產(chǎn)物和毒力因子會(huì)刺激根尖周組織，引發(fā)炎癥反應(yīng)。鏈球菌產(chǎn)生的一些毒素可以激活宿主的免疫細(xì)胞，釋放炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致根尖周組織的充血、水腫和疼痛。鏈球菌還可能與其他細(xì)菌協(xié)同作用，共同促進(jìn)慢性根尖周炎的發(fā)展，進(jìn)一步加重疼痛癥狀。5.2細(xì)菌種類與根尖周病變程度細(xì)菌種類和數(shù)量與根尖周病變的范圍、牙槽骨吸收程度之間存在著緊密而復(fù)雜的聯(lián)系，這一關(guān)系在慢性根尖周炎的發(fā)展進(jìn)程中起著關(guān)鍵作用。許多研究通過(guò)大量的臨床樣本和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，深入探討了這一關(guān)聯(lián)。有研究表明，在慢性根尖周炎患者中，感染根管內(nèi)的細(xì)菌種類和數(shù)量與根尖周病變的范圍呈現(xiàn)出顯著的正相關(guān)關(guān)系。當(dāng)根管內(nèi)存在多種細(xì)菌混合感染，且細(xì)菌數(shù)量較多時(shí)，根尖周病變的范圍往往更大。這是因?yàn)椴煌N類的細(xì)菌會(huì)產(chǎn)生各自獨(dú)特的毒力因子和代謝產(chǎn)物，這些物質(zhì)相互作用，協(xié)同破壞根尖周組織。具核梭桿菌能與多種口腔細(xì)菌發(fā)生共聚，形成復(fù)雜的微生物群落。這種共聚作用不僅增強(qiáng)了細(xì)菌在根管內(nèi)的定植和生存能力，還使得它們產(chǎn)生的毒性物質(zhì)增多，從而導(dǎo)致根尖周組織的炎癥反應(yīng)更為劇烈，病變范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。細(xì)菌種類和數(shù)量與牙槽骨吸收程度也密切相關(guān)。牙槽骨吸收是慢性根尖周炎的重要病理特征之一，其吸收程度直接反映了疾病的嚴(yán)重程度。研究發(fā)現(xiàn)，一些特定的細(xì)菌種類在牙槽骨吸收過(guò)程中扮演著關(guān)鍵角色。牙齦卟啉單胞菌、中間普雷沃菌等被認(rèn)為是導(dǎo)致牙槽骨吸收的主要致病菌。這些細(xì)菌能夠產(chǎn)生多種酶類和毒素，如膠原酶、蛋白酶、內(nèi)毒素等。膠原酶和蛋白酶可以降解牙槽骨中的膠原蛋白和其他細(xì)胞外基質(zhì)成分，破壞牙槽骨的結(jié)構(gòu)；內(nèi)毒素則可以激活宿主的免疫系統(tǒng)，引發(fā)炎癥反應(yīng)，刺激破骨細(xì)胞的活性，促進(jìn)牙槽骨的吸收。有研究通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，將牙齦卟啉單胞菌接種到實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的根尖周組織中，能夠?qū)е旅黠@的牙槽骨吸收，且隨著細(xì)菌數(shù)量的增加，牙槽骨吸收的程度也更為嚴(yán)重。細(xì)菌的協(xié)同作用也會(huì)對(duì)牙槽骨吸收產(chǎn)生影響。在慢性根尖周炎感染根管內(nèi)，多種細(xì)菌往往共同存在，它們之間的相互作用會(huì)影響細(xì)菌的致病能力。一些研究表明，消化鏈球菌可以促進(jìn)其他厭氧菌的生長(zhǎng)和繁殖，增強(qiáng)它們的致病力。當(dāng)消化鏈球菌與牙齦卟啉單胞菌等致牙槽骨吸收的細(xì)菌共同存在時(shí)，可能會(huì)加劇牙槽骨的吸收過(guò)程。這是因?yàn)橄溓蚓a(chǎn)生的一些物質(zhì)可以為其他細(xì)菌提供營(yíng)養(yǎng)和生存環(huán)境，促進(jìn)它們產(chǎn)生更多的毒性物質(zhì)，從而對(duì)牙槽骨造成更大的破壞。此外，細(xì)菌的耐藥性也可能間接影響根尖周病變的程度。隨著抗生素的廣泛使用，根管內(nèi)細(xì)菌的耐藥性問(wèn)題日益嚴(yán)重。當(dāng)細(xì)菌對(duì)常用的抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性時(shí)，根管治療過(guò)程中難以有效地殺滅這些細(xì)菌，導(dǎo)致感染持續(xù)存在，炎癥無(wú)法得到有效控制。這可能會(huì)進(jìn)一步加重根尖周組織的破壞，使根尖周病變范圍擴(kuò)大，牙槽骨吸收程度加劇。5.3細(xì)菌檢測(cè)對(duì)治療方案選擇的指導(dǎo)細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果為慢性根尖周炎的治療方案選擇提供了關(guān)鍵依據(jù)，在指導(dǎo)臨床治療中發(fā)揮著不可或缺的作用。根據(jù)檢測(cè)出的細(xì)菌種類和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)生能夠更加精準(zhǔn)地選擇合適的抗生素，提高治療效果，減少耐藥菌的產(chǎn)生。當(dāng)檢測(cè)出根管內(nèi)存在糞腸球菌等細(xì)菌時(shí)，由于糞腸球菌對(duì)多種抗生素具有耐藥性，傳統(tǒng)的治療藥物可能效果不佳。通過(guò)藥敏試驗(yàn)，若發(fā)現(xiàn)該菌對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，醫(yī)生則可選用萬(wàn)古霉素進(jìn)行針對(duì)性治療。這不僅能夠更有效地殺滅細(xì)菌，控制感染，還能避免盲目使用抗生素導(dǎo)致的耐藥問(wèn)題。對(duì)于一些對(duì)青霉素類藥物敏感的細(xì)菌，如部分鏈球菌，使用阿莫西林等青霉素類抗生素可以取得較好的治療效果。在選擇抗生素時(shí)，還需考慮患者的個(gè)體情況，如年齡、肝腎功能、過(guò)敏史等。對(duì)于肝腎功能不全的患者，應(yīng)避免使用對(duì)肝腎功能有較大損害的抗生素；對(duì)于有青霉素過(guò)敏史的患者，則需選用其他類別的抗生素。細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果還能幫助醫(yī)生確定根管治療的重點(diǎn)。如果檢測(cè)發(fā)現(xiàn)根管內(nèi)以厭氧菌感染為主，如消化鏈球菌、普雷沃菌屬等，那么在根管治療過(guò)程中，應(yīng)特別注重對(duì)厭氧菌的殺滅和控制。在根管消毒時(shí)，可選用對(duì)厭氧菌有較強(qiáng)抑制作用的藥物，如氫氧化鈣、甲醛甲酚等。氫氧化鈣具有強(qiáng)堿性，能夠破壞細(xì)菌的細(xì)胞膜和細(xì)胞壁，抑制厭氧菌的生長(zhǎng)繁殖；甲醛甲酚則具有較強(qiáng)的殺菌作用，對(duì)多種厭氧菌都有良好的殺滅效果。此外，在根管預(yù)備過(guò)程中，要更加徹底地清理根管，去除感染物質(zhì)和壞死組織，為藥物的作用創(chuàng)造良好的環(huán)境。因?yàn)閰捬蹙蠖啻嬖谟诟艿纳畈亢蛡?cè)支根管中，如果根管清理不徹底，細(xì)菌難以被完全清除，容易導(dǎo)致治療失敗。對(duì)于根管內(nèi)存在真菌如白色念珠菌感染的情況，治療方案則需進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。抗真菌藥物的使用成為關(guān)鍵，可選用制霉菌素、氟康唑等藥物進(jìn)行治療。制霉菌素能夠與真菌細(xì)胞膜上的甾醇結(jié)合，破壞細(xì)胞膜的通透性，從而抑制真菌的生長(zhǎng)；氟康唑則通過(guò)抑制真菌細(xì)胞色素P450酶的活性，影響真菌細(xì)胞膜麥角固醇的合成，達(dá)到殺菌的目的。在根管消毒時(shí)，可將抗真菌藥物制成糊劑或溶液，封入根管內(nèi)，以確保藥物能夠充分接觸并殺滅真菌。同時(shí)，由于真菌容易在根管內(nèi)形成生物膜，增加治療難度，因此在根管預(yù)備過(guò)程中，要盡量去除根管壁上的生物膜，提高藥物的滲透和作用效果。六、結(jié)論與展望6.1研究