2025年衛(wèi)生院雙向轉(zhuǎn)診方案及流程制度第一章總則1.1制定依據(jù)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第三十一條、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第二十四條、《分級(jí)診療制度指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕2號(hào)）、《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體的實(shí)施意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2020〕12號(hào)）、《2025年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2024〕19號(hào)）及《××省2025年基層衛(wèi)生工作要點(diǎn)》。1.2適用范圍本制度適用于××縣轄區(qū)內(nèi)1家縣總醫(yī)院（含人民醫(yī)院、中醫(yī)院）、12家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、138家村衛(wèi)生室以及2家民營醫(yī)院。1.3管理目標(biāo)2025年底實(shí)現(xiàn)“基層首診率≥65%、縣域內(nèi)住院率≥90%、雙向轉(zhuǎn)診率≥18%、平均住院日≤6.8天、患者滿意度≥92分”五項(xiàng)核心指標(biāo)。第二章組織與職責(zé)2.1縣級(jí)雙向轉(zhuǎn)診管理辦公室（簡稱“縣轉(zhuǎn)辦”）設(shè)在縣總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，編制5人，主任由總醫(yī)院分管副院長兼任，負(fù)責(zé)制度修訂、數(shù)據(jù)質(zhì)控、績效考核、爭議仲裁。2.2衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診專干每院設(shè)專職1人，納入財(cái)政公益崗，享受每月500元崗位津貼；職責(zé)：接收上轉(zhuǎn)預(yù)約、評(píng)估下轉(zhuǎn)指征、維護(hù)轉(zhuǎn)診平臺(tái)、隨訪30天預(yù)后。2.3家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)由“1名全科醫(yī)生+1名護(hù)士+1名公衛(wèi)人員+1名鄉(xiāng)村醫(yī)生”組成，負(fù)責(zé)首診、篩查、下轉(zhuǎn)回訪；團(tuán)隊(duì)長對(duì)轉(zhuǎn)診指征準(zhǔn)確率負(fù)首責(zé)，納入個(gè)人績效30%權(quán)重。2.4信息系統(tǒng)支撐組縣財(cái)政投入420萬元，建成“××縣雙向轉(zhuǎn)診云平臺(tái)”，與省全民健康信息平臺(tái)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)（EMR）、實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)（LIS）、影像系統(tǒng)（PACS）無縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)號(hào)源池、床位池、檢查池三池共享。第三章轉(zhuǎn)診指征與目錄3.1上轉(zhuǎn)指征（衛(wèi)生院→縣級(jí)）（1）急診：STEMI、卒中、嚴(yán)重創(chuàng)傷、產(chǎn)科出血、小兒高熱驚厥等38種；（2）專科：腫瘤化療、冠脈造影、髖關(guān)節(jié)置換等126種手術(shù)或操作；（3）診斷不明：經(jīng)兩名主治醫(yī)師會(huì)診仍不能明確，或需大型設(shè)備（≥64排CT、3.0TMRI、PETCT）檢查；（4）病情復(fù)雜：合并3種以上慢性病且出現(xiàn)急性進(jìn)展。3.2下轉(zhuǎn)指征（縣級(jí)→衛(wèi)生院）（1）術(shù)后恢復(fù)期：生命體征平穩(wěn)24h，切口甲級(jí)愈合，無Ⅲ級(jí)以上并發(fā)癥；（2）慢性病穩(wěn)定：血壓≤140/90mmHg、空腹血糖≤7.8mmol/L、心功能NYHA≤Ⅱ級(jí)；（3）康復(fù)階段：腦卒中Brunnstrom分期≥Ⅲ期，可自主進(jìn)食或半流質(zhì)；（4）患者自愿：簽署《下轉(zhuǎn)知情同意書》，且家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)評(píng)估通過。3.3不予轉(zhuǎn)診負(fù)面清單（1）單純配藥、常規(guī)體檢、美容整形；（2）處于醫(yī)療糾紛或司法鑒定期；（3）傳染性疾病未解除隔離（依據(jù)《傳染病防治法》第三十九條）。第四章轉(zhuǎn)診流程4.1上轉(zhuǎn)流程（7步30分鐘完成）步驟1家庭醫(yī)生首診評(píng)估使用《××縣上轉(zhuǎn)評(píng)分表》（0–24分，≥12分觸發(fā)上轉(zhuǎn)），系統(tǒng)自動(dòng)推送至衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診專干。步驟2專干復(fù)核15分鐘內(nèi)調(diào)閱EMR、檢驗(yàn)結(jié)果，電話與團(tuán)隊(duì)長二次確認(rèn)，避免“人情轉(zhuǎn)”。步驟3平臺(tái)預(yù)約點(diǎn)擊“號(hào)源池”鎖定縣級(jí)醫(yī)院專科號(hào)源；急診自動(dòng)觸發(fā)“綠色通道”標(biāo)識(shí)，床位池同步預(yù)留。步驟4醫(yī)保備案系統(tǒng)調(diào)用醫(yī)保接口，完成“轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院”電子備案，患者無需再到窗口蓋章。步驟5轉(zhuǎn)運(yùn)交接急診由120承擔(dān)，非急診由衛(wèi)生院救護(hù)車或第三方協(xié)議車隊(duì)承擔(dān)，車載GPS與平臺(tái)對(duì)接，預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間誤差≤10分鐘。步驟6縣級(jí)接診急診科/?？崎T診“一站式”接收，檢驗(yàn)、影像、藥房開通“轉(zhuǎn)診綠色通道”窗口，等待時(shí)間≤30分鐘。步驟7數(shù)據(jù)回傳縣級(jí)醫(yī)師6小時(shí)內(nèi)填寫《上轉(zhuǎn)接診記錄單》，同步回傳至衛(wèi)生院，完成率納入縣級(jí)醫(yī)院月度KPI（權(quán)重5%）。4.2下轉(zhuǎn)流程（6步24小時(shí)完成）步驟1縣級(jí)主管醫(yī)師評(píng)估使用《××縣下轉(zhuǎn)評(píng)分表》（0–30分，≤10分且患者同意即可下轉(zhuǎn)），填寫《下轉(zhuǎn)聯(lián)系單》。步驟2轉(zhuǎn)診專干響應(yīng)平臺(tái)推送至對(duì)應(yīng)衛(wèi)生院，專干2小時(shí)內(nèi)確認(rèn)床位、康復(fù)、護(hù)理能力；若拒絕需書面說明理由。步驟3患者宣教由縣級(jí)醫(yī)院“下轉(zhuǎn)宣教護(hù)士”使用《下轉(zhuǎn)宣教清單》面對(duì)面逐項(xiàng)勾選，耗時(shí)≥20分鐘，患者或家屬簽字。步驟4藥物與資料下沉帶藥≤7天用量，附《用藥交接單》；病歷、影像云膠片、檢驗(yàn)結(jié)果自動(dòng)歸檔至衛(wèi)生院EMR。步驟5轉(zhuǎn)運(yùn)與交接衛(wèi)生院派車接回，責(zé)任護(hù)士使用“移動(dòng)護(hù)理車”掃碼核對(duì)，完成《轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄》。步驟672小時(shí)隨訪家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)入戶或視頻隨訪，測量生命體征、評(píng)估遵醫(yī)行為，填寫《預(yù)后隨訪表》，平臺(tái)自動(dòng)預(yù)警異常。4.3急診無縫銜接特別條款對(duì)胸痛、卒中、創(chuàng)傷、孕產(chǎn)婦四大中心，實(shí)行“雙繞”：繞行衛(wèi)生院、繞行急診科，直接送達(dá)導(dǎo)管室、手術(shù)室或ICU；衛(wèi)生院醫(yī)生通過“5G移動(dòng)會(huì)診推車”遠(yuǎn)程完成病史采集，縣級(jí)醫(yī)院提前開立入院證。第五章質(zhì)量管理與風(fēng)險(xiǎn)控制5.1轉(zhuǎn)診質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）上轉(zhuǎn)指征符合率≥95%；（2）下轉(zhuǎn)30天非計(jì)劃再入院率≤8%；（3）平均下轉(zhuǎn)住院日≤5.2天；（4）患者滿意度≥92分；（5）電子病歷關(guān)鍵字段完整率≥99%。5.2質(zhì)量控制方法（1）每月5日“雙向轉(zhuǎn)診質(zhì)量日”，縣轉(zhuǎn)辦隨機(jī)抽取上月10%病例，組織多學(xué)科專家現(xiàn)場評(píng)閱；（2）使用“魚骨圖+5Why”分析不符合病例，48小時(shí)內(nèi)發(fā)布《質(zhì)量通報(bào)》；（3）引入“FMEA失效模式”對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情突變、信息丟失、藥物遺漏三大風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化，RPN≥200必須新增對(duì)策。5.3醫(yī)療糾紛處置預(yù)案（1）啟動(dòng)：患者或家屬投訴至縣轉(zhuǎn)辦，30分鐘內(nèi)響應(yīng)；（2）調(diào)查：由“縣醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)”3名專家+1名律師+1名轉(zhuǎn)辦人員組成專班，5個(gè)工作日完成調(diào)查報(bào)告；（3）賠償：經(jīng)鑒定屬轉(zhuǎn)診過錯(cuò)的，由責(zé)任機(jī)構(gòu)承擔(dān)，縣財(cái)政設(shè)立200萬元“轉(zhuǎn)診風(fēng)險(xiǎn)基金”先行墊付；（4）整改：責(zé)任醫(yī)師暫停轉(zhuǎn)診權(quán)限3–6個(gè)月，重新考核。第六章績效考核與激勵(lì)機(jī)制6.1考核周期季度考核+年度清算，數(shù)據(jù)以平臺(tái)抓取為準(zhǔn)，嚴(yán)禁人工補(bǔ)錄。6.2考核對(duì)象及權(quán)重（1）縣級(jí)醫(yī)院：上轉(zhuǎn)接診效率30%、下轉(zhuǎn)及時(shí)率20%、平均住院日15%、患者滿意度15%、費(fèi)用增長率10%、質(zhì)量符合率10%；（2）衛(wèi)生院：首診準(zhǔn)確率25%、下轉(zhuǎn)接收率20%、30天再入院率15、患者滿意度15%、家庭醫(yī)生簽約率15%、信息化完成率10%；（3）家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)：轉(zhuǎn)診指征準(zhǔn)確率40%、隨訪完成率30、患者滿意度30%。6.3激勵(lì)措施（1）“綠色積分”制度：每例符合指征的上轉(zhuǎn)積2分、下轉(zhuǎn)積3分，積分可兌換繼續(xù)教育學(xué)分、省級(jí)進(jìn)修名額；（2）經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)：季度考核前3名的衛(wèi)生院，縣財(cái)政分別獎(jiǎng)勵(lì)10萬、8萬、5萬元，其中50%用于團(tuán)隊(duì)績效；（3）反向約束：連續(xù)兩次排名末位的衛(wèi)生院，扣減當(dāng)年基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)5%，并對(duì)院長誡勉談話。第七章信息化操作指南（面向零經(jīng)驗(yàn)用戶）7.1目的讓首次接觸系統(tǒng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生30分鐘內(nèi)完成一例上轉(zhuǎn)預(yù)約。7.2前置條件（1）電腦已安裝Chrome90以上版本；（2）已插入醫(yī)師USBKey并安裝驅(qū)動(dòng)；（3）已開通5G或光纖網(wǎng)絡(luò)，帶寬≥50Mbps。7.3詳細(xì)步驟步驟1登錄插入U(xiǎn)SBKey→雙擊桌面“××縣雙向轉(zhuǎn)診”圖標(biāo)→自動(dòng)跳出證書→輸入PIN碼（初始123456）→進(jìn)入首頁。步驟2新建上轉(zhuǎn)點(diǎn)擊“新建轉(zhuǎn)診”→選擇“上轉(zhuǎn)”→輸入患者身份證號(hào)→系統(tǒng)自動(dòng)回顯姓名、性別、年齡→核對(duì)后點(diǎn)擊“下一步”。步驟3填寫病情在“主訴”欄輸入“突發(fā)胸痛2小時(shí)”→在“現(xiàn)病史”欄選擇模板“胸痛疑似STEMI”→系統(tǒng)自動(dòng)勾選“心電圖、肌鈣蛋白”檢驗(yàn)→點(diǎn)擊“保存”。步驟4選擇號(hào)源系統(tǒng)根據(jù)ICD10編碼自動(dòng)推薦“心內(nèi)科”→點(diǎn)擊“查看號(hào)源”→選擇今日15:30余號(hào)3→點(diǎn)擊“鎖定”。步驟5醫(yī)保備案勾選“急診”→系統(tǒng)自動(dòng)完成轉(zhuǎn)診備案→彈出“備案成功”二維碼→截屏發(fā)給患者。步驟6打印交接單點(diǎn)擊“打印”→A4橫向打印《上轉(zhuǎn)交接單》→簽字后交予隨車護(hù)士。7.4截圖示意（此處正文用4張高清截圖，分別對(duì)應(yīng)步驟1、3、4、6，截圖已做脫敏處理，含紅框標(biāo)注關(guān)鍵按鈕）。7.5常見問題與排錯(cuò)（1）PIN碼鎖定→攜帶身份證到縣總醫(yī)院信息科解鎖，免費(fèi)；（2）系統(tǒng)提示“未查詢到患者簽約信息”→先在“家庭醫(yī)生”模塊完成簽約，5分鐘后刷新；（3）號(hào)源池灰色不可選→說明已約滿，點(diǎn)擊“申請(qǐng)加號(hào)”→縣級(jí)醫(yī)院10分鐘內(nèi)響應(yīng)，若拒絕需電話說明。第八章培訓(xùn)與考核8.1培訓(xùn)體系（1）入職培訓(xùn)：新入職醫(yī)生到崗7日內(nèi)完成8學(xué)時(shí)線上課程+4學(xué)時(shí)情景模擬；（2）年度輪訓(xùn)：每院每年派出2名醫(yī)師到縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)修30天，輪轉(zhuǎn)急診、心內(nèi)、康復(fù)；（3）線上直播：每月最后一個(gè)周五19:00–20:30，縣轉(zhuǎn)辦組織病例討論，掃碼觀看并在線考試，80分合格。8.2考核與授權(quán)（1）理論：50題，45分鐘，≥90分；（2）操作：在模擬系統(tǒng)完成3例上轉(zhuǎn)+2例下轉(zhuǎn)，零錯(cuò)誤；（3）授權(quán)：合格后系統(tǒng)開放電子簽名權(quán)，有效期12個(gè)月；過期未續(xù)考將自動(dòng)凍結(jié)權(quán)限。第九章監(jiān)督與法律責(zé)任9.1監(jiān)管主體縣衛(wèi)健局、醫(yī)保局、市場監(jiān)管局聯(lián)合成立“雙向轉(zhuǎn)診督查組”，采取“四不兩直”方式季度飛行檢查。9.2處罰條款（1）違規(guī)轉(zhuǎn)診：每例扣減衛(wèi)生院當(dāng)年醫(yī)保結(jié)余留用資金2萬元；（2）虛假住院：一經(jīng)查實(shí)，按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》頂格罰款5倍，并暫停醫(yī)保支付6個(gè)月；（3）泄露隱私：依據(jù)《個(gè)人信息保護(hù)法》第六十六條，對(duì)責(zé)任醫(yī)師處以5000–5萬元罰款，造成嚴(yán)重后果的移交公安機(jī)關(guān)。9.3免責(zé)條款因不可抗力（地震、洪水、重大疫情）導(dǎo)致信息系統(tǒng)癱瘓，經(jīng)縣轉(zhuǎn)辦認(rèn)定后可免除相應(yīng)績效扣分。第十章運(yùn)行效果與案例10.12024年試點(diǎn)數(shù)據(jù)××鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2024年3–12月共上轉(zhuǎn)712例，下轉(zhuǎn)484例，平均住院日由7.8天降至5.9天，30天再入院率6.2%，患者滿意度94.3分，衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入增長18.7%，縣級(jí)醫(yī)院心內(nèi)科病床使用率下降11%，實(shí)現(xiàn)“基層得發(fā)展、醫(yī)院得效率、患者得實(shí)惠”三方共贏。10.2典型案例患者張某，男，58歲，因“突發(fā)胸痛1.5小時(shí)”到××鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，家庭醫(yī)生使用18導(dǎo)聯(lián)心電圖提示急性前壁STEMI，評(píng)分表18分，立即通過平臺(tái)鎖定縣總醫(yī)院胸痛中心15:00號(hào)源，14:35完成上轉(zhuǎn)，14:52到達(dá)導(dǎo)管室，DtoB時(shí)間42分鐘，術(shù)后4天病情平穩(wěn)下轉(zhuǎn)回衛(wèi)生院繼續(xù)康復(fù)，第5天在衛(wèi)生院完