12月急診醫(yī)學(xué)模擬習(xí)題+答案一、選擇題1.下列哪項(xiàng)不屬于急診醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS）的組成部分A.院前急救B.醫(yī)院急診科診治C.重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）救治D.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心答案：D。急診醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS）主要由院前急救、醫(yī)院急診科診治、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）救治三部分組成，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不屬于其核心組成部分。2.以下哪種情況不屬于院前急救的范疇A.對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇B.車(chē)禍現(xiàn)場(chǎng)對(duì)傷員進(jìn)行止血包扎C.將疑似腦卒中患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院D.為慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者調(diào)整藥物方案答案：D。院前急救是指在院外對(duì)急危重癥患者進(jìn)行的緊急醫(yī)療救護(hù)，主要針對(duì)突發(fā)的急危重癥情況，如急性心肌梗死、車(chē)禍傷等進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救和轉(zhuǎn)運(yùn)。而慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者調(diào)整藥物方案不屬于急危重癥的現(xiàn)場(chǎng)處理范疇。3.患者男性，65歲，突發(fā)胸痛2小時(shí)入院，心電圖示V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，最可能的診斷是A.急性心包炎B.變異型心絞痛C.急性前壁心肌梗死D.陳舊性心肌梗死答案：C。心電圖V1V5導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)前壁心肌，ST段弓背向上抬高是急性心肌梗死的典型表現(xiàn)，結(jié)合患者突發(fā)胸痛2小時(shí)，故最可能診斷為急性前壁心肌梗死。急性心包炎心電圖多表現(xiàn)為廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下抬高；變異型心絞痛心電圖多表現(xiàn)為ST段抬高，但一般發(fā)作后可恢復(fù)正常；陳舊性心肌梗死心電圖多有異常Q波等表現(xiàn)，而非新發(fā)ST段抬高。4.對(duì)急性中毒患者進(jìn)行洗胃時(shí)，下列哪項(xiàng)操作是錯(cuò)誤的A.一般應(yīng)在服毒后6小時(shí)內(nèi)洗胃效果較好B.洗胃液每次注入量以300500ml為宜C.插胃管時(shí)應(yīng)避免誤入氣管D.洗胃過(guò)程中如患者出現(xiàn)腹痛，應(yīng)加快洗胃速度答案：D。洗胃過(guò)程中如患者出現(xiàn)腹痛，可能提示有胃穿孔等并發(fā)癥，應(yīng)立即停止洗胃，而不是加快洗胃速度。一般服毒后6小時(shí)內(nèi)洗胃效果較好，洗胃液每次注入量300500ml為宜，插胃管時(shí)要避免誤入氣管。5.患者女性，30歲，因與家人爭(zhēng)吵后自服敵敵畏100ml，接診時(shí)神志不清，雙側(cè)瞳孔針尖樣大小，呼吸急促，首要的處理措施是A.立即洗胃B.靜脈注射阿托品C.應(yīng)用解磷定D.保持呼吸道通暢答案：D。對(duì)于該有機(jī)磷中毒患者，雖然洗胃、應(yīng)用阿托品和解磷定都是重要的治療措施，但首要的是保持呼吸道通暢，因?yàn)榛颊呱裰静磺?，呼吸急促，可能存在氣道梗阻等情況，若不及時(shí)保持呼吸道通暢，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧，危及生命。6.中暑患者出現(xiàn)高熱、無(wú)汗、意識(shí)障礙，最可能的類(lèi)型是A.熱痙攣B.熱衰竭C.熱射病D.日射病答案：C。熱射病是中暑最嚴(yán)重的類(lèi)型，主要表現(xiàn)為高熱、無(wú)汗、意識(shí)障礙等。熱痙攣主要表現(xiàn)為肌肉痙攣；熱衰竭主要以脫水、電解質(zhì)紊亂等循環(huán)衰竭表現(xiàn)為主；日射病主要是頭部受日光直射引起的腦部損傷，一般體溫升高不明顯。7.下列哪種心律失常最易引起阿斯綜合征A.室上性心動(dòng)過(guò)速B.三度房室傳導(dǎo)阻滯C.房性早搏D.竇性心動(dòng)過(guò)緩答案：B。三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心房激動(dòng)完全不能下傳至心室，心室率極為緩慢，可導(dǎo)致心輸出量嚴(yán)重不足，容易引起阿斯綜合征，即心源性腦缺血綜合征，表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失、抽搐等。室上性心動(dòng)過(guò)速一般心率較快，但多數(shù)情況下不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙；房性早搏一般對(duì)心臟功能影響較??；竇性心動(dòng)過(guò)緩若心率不是過(guò)于緩慢，也較少引起阿斯綜合征。8.患者男性，40歲，因外傷致脾破裂大出血，血壓70/40mmHg，心率130次/分，首要的治療措施是A.快速輸血補(bǔ)液B.緊急手術(shù)止血C.應(yīng)用血管活性藥物D.吸氧答案：A。對(duì)于該脾破裂大出血導(dǎo)致休克的患者，首要的是快速輸血補(bǔ)液，以補(bǔ)充血容量，糾正休克狀態(tài)。緊急手術(shù)止血是根本的治療方法，但在休克未糾正的情況下進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。應(yīng)用血管活性藥物可在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上使用，以維持血壓。吸氧是一般的支持治療措施，但不是首要的。9.張力性氣胸的緊急處理措施是A.胸腔閉式引流B.粗針頭排氣減壓C.氣管插管輔助呼吸D.開(kāi)胸探查答案：B。張力性氣胸時(shí)胸腔內(nèi)壓力不斷升高，會(huì)嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能，緊急處理應(yīng)立即用粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線(xiàn)處刺入胸腔排氣減壓，以迅速降低胸腔內(nèi)壓力。胸腔閉式引流是進(jìn)一步的治療措施；氣管插管輔助呼吸一般用于呼吸功能?chē)?yán)重障礙時(shí)；開(kāi)胸探查適用于有嚴(yán)重的肺損傷等情況，但不是緊急處理措施。10.下列哪項(xiàng)不是急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)A.端坐呼吸B.咳粉紅色泡沫痰C.雙下肢水腫D.兩肺滿(mǎn)布濕啰音答案：C。急性左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血，如端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、兩肺滿(mǎn)布濕啰音等。雙下肢水腫是右心衰竭的常見(jiàn)表現(xiàn)，主要是由于體循環(huán)淤血導(dǎo)致。11.心肺復(fù)蘇時(shí)胸外按壓的頻率至少為A.60次/分B.80次/分C.100次/分D.120次/分答案：C。心肺復(fù)蘇時(shí)胸外按壓的頻率至少為100次/分，以保證有效的血液循環(huán)。12.患者男性，55歲，突發(fā)頭痛、嘔吐、右側(cè)肢體無(wú)力，頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影，最可能的診斷是A.腦梗死B.腦出血C.蛛網(wǎng)膜下腔出血D.短暫性腦缺血發(fā)作答案：B。頭顱CT示高密度影提示出血性病變，結(jié)合患者突發(fā)頭痛、嘔吐、肢體無(wú)力等癥狀，且病變位于基底節(jié)區(qū)，最可能的診斷是腦出血。腦梗死在CT上一般表現(xiàn)為低密度影；蛛網(wǎng)膜下腔出血CT表現(xiàn)為腦溝、腦池內(nèi)高密度影；短暫性腦缺血發(fā)作一般癥狀短暫，頭顱CT多無(wú)明顯異常。13.一氧化碳中毒時(shí)，最有效的治療方法是A.吸氧B.高壓氧治療C.應(yīng)用呼吸興奮劑D.輸血答案：B。一氧化碳中毒時(shí)，一氧化碳與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，使血紅蛋白失去攜氧能力，導(dǎo)致組織缺氧。高壓氧治療可增加血液中物理溶解氧，提高血氧分壓，加速碳氧血紅蛋白的解離，是最有效的治療方法。吸氧也有一定作用，但效果不如高壓氧治療；應(yīng)用呼吸興奮劑主要用于呼吸抑制情況；輸血對(duì)一氧化碳中毒治療意義不大。14.下列哪種藥物中毒可出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大A.有機(jī)磷農(nóng)藥B.嗎啡C.阿托品D.巴比妥類(lèi)答案：C。阿托品是抗膽堿能藥物，中毒時(shí)可出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、口干、皮膚潮紅等表現(xiàn)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)瞳孔縮?。粏岱群桶捅韧最?lèi)藥物中毒時(shí)也多表現(xiàn)為瞳孔縮小。15.患者女性，25歲，進(jìn)食海鮮后出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐，伴有皮膚瘙癢、皮疹，最可能的診斷是A.急性胃腸炎B.食物過(guò)敏C.食物中毒D.潰瘍性結(jié)腸炎答案：B?；颊哌M(jìn)食海鮮后出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐等胃腸道癥狀，同時(shí)伴有皮膚瘙癢、皮疹等過(guò)敏表現(xiàn)，最可能的診斷是食物過(guò)敏。急性胃腸炎一般無(wú)皮膚過(guò)敏表現(xiàn)；食物中毒多是由于食物被細(xì)菌、毒素等污染引起，一般無(wú)典型的過(guò)敏癥狀；潰瘍性結(jié)腸炎是一種慢性腸道炎癥性疾病，與進(jìn)食海鮮關(guān)系不大。16.急性心肌梗死患者發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)最常見(jiàn)的心律失常是A.室性早搏B.房性早搏C.心房顫動(dòng)D.房室傳導(dǎo)阻滯答案：A。急性心肌梗死患者發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)最常見(jiàn)的心律失常是室性早搏，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等，危及生命。房性早搏、心房顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯也可出現(xiàn)，但相對(duì)室性早搏來(lái)說(shuō)發(fā)生率較低。17.患者男性，60歲，慢性阻塞性肺疾病急性加重期，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺，血?dú)夥治鍪緋H7.25，PaCO?80mmHg，PaO?50mmHg，應(yīng)采取的治療措施是A.高濃度吸氧B.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣C.靜脈滴注碳酸氫鈉D.應(yīng)用呼吸興奮劑答案：B。該患者為慢性阻塞性肺疾病急性加重期，出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO?升高，PaO?降低），且有呼吸性酸中毒（pH降低）。對(duì)于此類(lèi)患者，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣可增加肺泡通氣量，排出二氧化碳，改善呼吸功能。高濃度吸氧會(huì)抑制呼吸中樞，導(dǎo)致二氧化碳潴留加重；靜脈滴注碳酸氫鈉一般用于嚴(yán)重的代謝性酸中毒，且在未改善通氣的情況下使用可能會(huì)加重二氧化碳潴留；應(yīng)用呼吸興奮劑可增加呼吸頻率，但在患者氣道阻力較大的情況下效果不佳，且可能增加呼吸肌做功。18.創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)急救的基本原則不包括A.先救命后治傷B.先重傷后輕傷C.先搶后救D.先遠(yuǎn)后近答案：D。創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)急救的基本原則是先救命后治傷、先重傷后輕傷、先搶后救、先近后遠(yuǎn)。先近后遠(yuǎn)是為了盡快對(duì)身邊的傷員進(jìn)行救治，提高救治效率，而不是先遠(yuǎn)后近。19.患者女性，35歲，突發(fā)上腹部劇烈疼痛，呈刀割樣，迅速蔓延至全腹，查體全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，肝濁音界消失，最可能的診斷是A.急性膽囊炎B.急性胰腺炎C.胃十二指腸穿孔D.急性闌尾炎答案：C。患者突發(fā)上腹部劇烈刀割樣疼痛，迅速蔓延至全腹，伴有全腹壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜炎體征，且肝濁音界消失，提示有胃腸道穿孔，氣體進(jìn)入腹腔，最可能的診斷是胃十二指腸穿孔。急性膽囊炎主要表現(xiàn)為右上腹疼痛；急性胰腺炎多有上腹部持續(xù)性疼痛，伴有惡心、嘔吐等；急性闌尾炎典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛。20.癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義是A.癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上不自行停止B.連續(xù)多次癲癇發(fā)作，發(fā)作間期意識(shí)未恢復(fù)至正常水平C.癲癇發(fā)作持續(xù)15分鐘以上不自行停止D.連續(xù)多次癲癇發(fā)作，發(fā)作間期意識(shí)恢復(fù)正常答案：B。癲癇持續(xù)狀態(tài)是指連續(xù)多次癲癇發(fā)作，發(fā)作間期意識(shí)未恢復(fù)至正常水平，或癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上不自行停止。目前更強(qiáng)調(diào)連續(xù)多次發(fā)作且發(fā)作間期意識(shí)未恢復(fù)這一特點(diǎn)。二、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述心肺復(fù)蘇的操作步驟。答：心肺復(fù)蘇（CPR）操作步驟如下：判斷環(huán)境安全：在進(jìn)行心肺復(fù)蘇前，首先要確保現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境對(duì)患者和施救者都是安全的，避免在危險(xiǎn)環(huán)境中進(jìn)行操作。判斷意識(shí)和呼吸：拍打患者雙肩，并在雙側(cè)耳邊大聲呼喊，觀察患者有無(wú)反應(yīng)。同時(shí)，觀察患者胸廓有無(wú)起伏，聽(tīng)有無(wú)呼吸聲音，判斷呼吸情況，時(shí)間不超過(guò)10秒。呼救：如果患者無(wú)反應(yīng)且無(wú)呼吸或僅有瀕死嘆息樣呼吸，應(yīng)立即呼救，請(qǐng)求他人撥打急救電話(huà)并取來(lái)自動(dòng)體外除顫器（AED）。胸外按壓：讓患者仰臥在堅(jiān)硬的平面上，施救者跪在患者一側(cè)，兩手掌根重疊，手指翹起，雙臂伸直，用上身重量垂直下壓患者兩乳頭連線(xiàn)中點(diǎn)，按壓深度至少5厘米，頻率至少100次/分，按壓與放松時(shí)間大致相等。開(kāi)放氣道：采用仰頭抬頜法開(kāi)放氣道，清除口腔內(nèi)異物和分泌物，保持氣道通暢。人工呼吸：捏住患者鼻子，用嘴完全包住患者的嘴，緩慢吹氣，每次吹氣時(shí)間持續(xù)1秒以上，觀察到患者胸廓有起伏即可，連續(xù)吹氣2次。重復(fù)按壓和呼吸：按照30次胸外按壓、2次人工呼吸的比例進(jìn)行操作，如此反復(fù)，直到AED到達(dá)或?qū)I(yè)急救人員到來(lái)。使用AED：如果AED到達(dá)，立即按照AED的語(yǔ)音提示進(jìn)行操作，連接電極片，分析心律，必要時(shí)進(jìn)行電擊除顫，之后繼續(xù)進(jìn)行CPR，直到患者恢復(fù)自主呼吸和心跳或?qū)I(yè)急救人員接手。2.簡(jiǎn)述急性中毒的治療原則。答：急性中毒的治療原則主要包括以下幾個(gè)方面：立即終止接觸毒物：將患者移離中毒現(xiàn)場(chǎng)，去除污染的衣物，用清水沖洗污染的皮膚、毛發(fā)等。對(duì)于經(jīng)口中毒者，應(yīng)立即停止繼續(xù)攝入毒物。清除尚未吸收的毒物：催吐：適用于神志清醒且能配合的患者，一般在服毒后12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行?？勺尰颊唢嫓厮?00500ml后，用手指或壓舌板刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐，但昏迷、驚厥、腐蝕性毒物中毒等患者禁用。洗胃：一般在服毒后6小時(shí)內(nèi)洗胃效果較好，但即使超過(guò)6小時(shí)，由于部分毒物仍可滯留胃內(nèi)，也可考慮洗胃。洗胃液可根據(jù)毒物的性質(zhì)選擇，如清水、生理鹽水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲(chóng)中毒禁用）、1:5000高錳酸鉀溶液（1605、1059、樂(lè)果等中毒禁用）等。每次洗胃液注入量以300500ml為宜，反復(fù)沖洗，直到洗出液清亮無(wú)味為止。導(dǎo)瀉：洗胃后可給予瀉藥，以促進(jìn)腸道內(nèi)毒物排出。常用的瀉藥有硫酸鈉或硫酸鎂，但腎功能不全、呼吸抑制或昏迷患者不宜用硫酸鎂。促進(jìn)已吸收毒物的排出：利尿：通過(guò)增加尿量促進(jìn)毒物排出，可靜脈補(bǔ)液并應(yīng)用利尿劑，如呋塞米等，但要注意維持水、電解質(zhì)平衡。吸氧：對(duì)于一氧化碳等中毒，吸氧可加速毒物排出，嚴(yán)重者可進(jìn)行高壓氧治療。血液凈化：包括血液透析、血液灌流、血漿置換等，適用于中毒嚴(yán)重、病情進(jìn)展快、伴有腎功能不全等情況。特殊解毒藥的應(yīng)用：針對(duì)不同的毒物，應(yīng)用相應(yīng)的解毒藥。如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒用阿托品和解磷定；阿片類(lèi)中毒用納洛酮；亞硝酸鹽中毒用亞甲藍(lán)等。對(duì)癥支持治療：密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)等，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防治感染等并發(fā)癥，保護(hù)重要臟器功能。3.簡(jiǎn)述休克的分類(lèi)及治療原則。答：休克的分類(lèi)及治療原則如下：休克的分類(lèi)：低血容量性休克：包括失血性休克（如外傷出血、消化道出血等）、失液性休克（如嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、大面積燒傷等導(dǎo)致的體液丟失）。感染性休克：由嚴(yán)重感染引起，常見(jiàn)于革蘭陰性桿菌感染，如敗血癥、肺炎等。心源性休克：主要由于心臟泵血功能衰竭所致，如急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常等。過(guò)敏性休克：因接觸過(guò)敏原（如藥物、食物、昆蟲(chóng)叮咬等）引起的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。神經(jīng)源性休克：常由劇烈疼痛、脊髓損傷、麻醉意外等導(dǎo)致血管擴(kuò)張，有效循環(huán)血量減少。休克的治療原則：一般治療：患者取平臥位，下肢略抬高，以增加回心血量；保持呼吸道通暢，給予吸氧；注意保暖，避免過(guò)多搬動(dòng)。補(bǔ)充血容量：這是治療休克的關(guān)鍵措施。對(duì)于低血容量性休克，應(yīng)快速輸血補(bǔ)液，根據(jù)失血失液情況選擇合適的液體，如晶體液（生理鹽水、平衡鹽溶液等）、膠體液（血漿、白蛋白、右旋糖酐等）。對(duì)于其他類(lèi)型的休克，也需要適當(dāng)補(bǔ)充血容量，但要注意避免過(guò)度補(bǔ)液導(dǎo)致肺水腫等并發(fā)癥。積極處理原發(fā)?。横槍?duì)不同類(lèi)型的休克，采取相應(yīng)的治療措施。如低血容量性休克要及時(shí)止血；感染性休克要積極控制感染，選用敏感的抗生素；心源性休克要改善心臟功能，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療；過(guò)敏性休克要立即脫離過(guò)敏原，應(yīng)用腎上腺素等抗過(guò)敏藥物；神經(jīng)源性休克要解除病因，如止痛、處理脊髓損傷等。應(yīng)用血管活性藥物：在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的血壓和微循環(huán)情況，合理應(yīng)用血管活性藥物。如對(duì)于血壓過(guò)低、外周血管擴(kuò)張的患者，可使用血管收縮劑（如多巴胺、去甲腎上腺素等）；對(duì)于外周血管痙攣、微循環(huán)障礙的患者，可使用血管擴(kuò)張劑（如酚妥拉明、硝普鈉等）。糾正酸堿平衡紊亂：休克患者常伴有代謝性酸中毒，可根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，適當(dāng)給予堿性藥物（如碳酸氫鈉）糾正，但要避免過(guò)度糾酸。防治并發(fā)癥：密切觀察患者的病情變化，防治急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等并發(fā)癥。如出現(xiàn)ARDS，可給予機(jī)械通氣治療；出現(xiàn)急性腎衰竭，可進(jìn)行血液透析等治療。4.簡(jiǎn)述腦出血的治療措施。答：腦出血的治療措施主要包括以下幾個(gè)方面：一般治療：臥床休息：患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息24周，避免情緒激動(dòng)和用力，以防止再出血。保持呼吸道通暢：及時(shí)清除口腔和呼吸道分泌物，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)，給予吸氧，維持血氧飽和度在90%以上。監(jiān)測(cè)生命體征：密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、血壓、呼吸、心率等生命體征變化，定期進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，了解血腫的變化情況。控制血壓：血壓過(guò)高會(huì)增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，但降壓不宜過(guò)快過(guò)低，以免影響腦灌注。一般將血壓控制在收縮壓140160mmHg為宜，可根據(jù)患者的具體情況選用合適的降壓藥物，如硝苯地平、烏拉地爾等。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡：根據(jù)患者的出入量和生化檢查結(jié)果，合理補(bǔ)液，補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正酸堿平衡紊亂。降低顱內(nèi)壓：腦出血后會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，可使用脫水劑降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。常用的脫水劑有甘露醇、呋塞米、甘油果糖等。一般甘露醇快速靜脈滴注，根據(jù)病情調(diào)整劑量和使用頻率。止血治療：一般認(rèn)為止血藥物對(duì)腦出血的治療效果不確切，但對(duì)于有凝血功能障礙的患者，可適當(dāng)應(yīng)用止血藥物，如氨甲環(huán)酸等。手術(shù)治療：對(duì)于符合手術(shù)指征的患者，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式包括開(kāi)顱血腫清除術(shù)、鉆孔血腫抽吸術(shù)、腦室引流術(shù)等。手術(shù)的目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命，減少神經(jīng)功能損傷。手術(shù)指征一般包括：基底節(jié)區(qū)中等量以上出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）；小腦出血≥10ml或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水；重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水等?？祻?fù)治療：病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)治療，包括肢體功能鍛煉、語(yǔ)言訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練等，以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。5.簡(jiǎn)述急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)和治療原則。答：急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)：先兆癥狀：部分患者在發(fā)病前數(shù)日可出現(xiàn)乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛（初發(fā)型心絞痛）或原有心絞痛加重（惡化型心絞痛）最為突出。癥狀：疼痛：是最早出現(xiàn)、最為突出的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但程度更劇烈，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息和含服硝酸甘油不能緩解。疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、無(wú)名指和小指等部位。部分患者疼痛可位于上腹部，易被誤診為急腹癥。全身癥狀：有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高和血沉增快等，一般在疼痛發(fā)生后2448小時(shí)出現(xiàn)，體溫一般在38℃左右，很少超過(guò)39℃，持續(xù)約1周。胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)。心律失常：多發(fā)生在起病12天，而以24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)，可伴有乏力、頭暈、暈厥等癥狀。各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性早搏，如室性早搏頻發(fā)（每分鐘5次以上）、成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過(guò)速、多源性或落在前一心搏的易損期時(shí)（RonT），常為心室顫動(dòng)的先兆。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見(jiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯。低血壓和休克：疼痛期中血壓下降常見(jiàn)，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少（每小時(shí)少于20ml），神志遲鈍，甚至?xí)炟收撸瑒t為休克表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，主要是心源性休克，為心肌廣泛壞死（40%以上），心排血量急劇下降所致。心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致?；颊呖沙霈F(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫。體征：心臟濁音界可輕度至中度增大；心率多增快，少數(shù)也可減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音（心房性）奔馬律，少數(shù)有第三心音（心室性）奔馬律；部分患者可在起病第23天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維性心包炎所致；心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致；可有各種心律失常。急性心肌梗死的治療原則：一般治療：休息：患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激，解除焦慮。吸氧：最初幾日間斷或持續(xù)通過(guò)鼻管面罩吸氧。監(jiān)測(cè)：在冠心病監(jiān)護(hù)室進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測(cè)，除顫儀應(yīng)隨時(shí)處于備用狀態(tài)。密切觀察心律、心率、血壓和心功能的變化，為適時(shí)作出治療措施提供客觀資料。建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通。解除疼痛：選用下列藥物盡快解除疼痛：①哌替啶50100mg肌內(nèi)注射或嗎啡510mg皮下注射，必要時(shí)12小時(shí)后再注射一次，以后每46小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用，注意防止呼吸功能抑制。②痛較輕者可用可待因或罌粟堿0.030.06g肌內(nèi)注射或口服。③或再試用硝酸甘油0.3mg或硝酸異山梨酯510mg舌下含用或靜脈滴注，要注意心率增快和血壓降低。再灌注心?。喝芩ㄖ委煟喝鐭o(wú)禁忌證，應(yīng)在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，最好是36小時(shí)內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rtPA）等。溶栓治療后應(yīng)密切觀察患者的癥狀、心電圖變化及有無(wú)出血等并發(fā)癥。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）：包括直接PCI、補(bǔ)救性PCI和溶栓后早期PCI等。直接PCI是指對(duì)所有發(fā)病12小時(shí)以?xún)?nèi)的STEMI患者采用介入方法直接開(kāi)通梗死相關(guān)血管；補(bǔ)救性PCI是指溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無(wú)顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈造影，若TIMI血流02級(jí)，應(yīng)立即行補(bǔ)救性PCI；溶栓后早期PCI是指溶栓治療成功的患者，根據(jù)病情在溶栓后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，必要時(shí)行PCI。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）：適用于冠狀動(dòng)脈多支病變、左主干病變等不適合PCI的患者。消除心律失常：心律失常必須及時(shí)消除，以免演變?yōu)閲?yán)重心律失常甚至猝死。室性心律失常：如室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速，立即用利多卡因50100mg靜脈注射，每510分鐘重復(fù)一次，至早搏消失或總量已達(dá)300mg，繼以13mg/min的速度靜脈滴注維持。如室性心律失常反復(fù)可用胺碘酮治療。發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，盡快采用非同步直流電除顫；室性心動(dòng)過(guò)速藥物療效不滿(mǎn)意時(shí)也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律。緩慢型心律失常：如竇性心動(dòng)過(guò)緩、一度或二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，可用阿托品0.51mg肌內(nèi)或靜脈注射。二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者，應(yīng)安裝臨時(shí)心臟起搏器。室上性快速心律失常：常用維拉帕米、地爾硫?、美托洛爾、洋地黃制劑、胺碘酮等藥物治療，藥物治療無(wú)效時(shí)可考慮用同步直流電復(fù)律?？刂菩菘耍貉a(bǔ)充血容量：估計(jì)有血容量不足，或中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓低者，用右旋糖酐40或5%10%葡萄糖液靜脈滴注，輸液后如中心靜脈壓上升＞18cmH?O，肺動(dòng)脈楔壓＞1518mmHg，則應(yīng)停止。右心室梗死時(shí)，中心靜脈壓的升高則未必是補(bǔ)充血容量的禁忌。應(yīng)用升壓藥：補(bǔ)充血容量后血壓仍不升，而肺動(dòng)脈楔壓和心排血量正常時(shí)，提示周?chē)軓埩Σ蛔悖捎枚喟桶菲鹗紕┝?5μg/（kg·min）靜脈滴注，或去甲腎上腺素28μg/min，亦可選用多巴酚丁胺起始劑量310μg/（kg·min）。應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：經(jīng)上述處理血壓仍不升，而肺動(dòng)脈楔壓增高，心排血量低或周?chē)茱@著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時(shí)，可用硝普鈉15μg/min開(kāi)始靜脈滴注，每5分鐘逐漸增量至肺動(dòng)脈楔壓降至1518mmHg；硝酸甘油1020μg/min開(kāi)始靜脈滴注，每510分鐘增加510μg/min直至左室充盈壓下降。其他：治療休克的其他措施包括糾正酸中毒、避免腦缺血、保護(hù)腎功能，必要時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和洋地黃制劑等。治療心力衰竭：主要是治療急性左心衰竭，以應(yīng)用嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主，亦可選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室的負(fù)荷，或用多巴酚丁胺10μg/（kg·min）靜脈滴注或用短效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑從小劑量開(kāi)始等治療。洋地黃制劑可能引起室性心律失常宜慎用。由于最早期出現(xiàn)的心力衰竭主要是壞死心肌間質(zhì)充血、水腫引起順應(yīng)性下降所致，而左心室舒張末期容量尚不增大，因此在梗死發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑。有右心室梗死的患者應(yīng)慎用利尿劑。其他治療：抗血小板治療：常用阿司匹林和氯吡格雷等藥物，可抑制血小板的聚集，防止血栓形成。抗凝治療：常用肝素或低分子肝素等，可防止血栓進(jìn)一步擴(kuò)大。調(diào)脂治療：應(yīng)用他汀類(lèi)藥物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，降低血脂，穩(wěn)定斑塊。ACEI或ARB：有助于改善心肌重構(gòu)，降低心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。β受體阻滯劑：可降低心肌耗氧量，減少心律失常的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。三、案例分析題患者男性，55歲，有高血壓病史10年，平時(shí)血壓控制不佳。2小時(shí)前與家人爭(zhēng)吵后突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，隨即意識(shí)不清，被家人緊急送往醫(yī)院。查體：體溫37.5℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓220/120mmHg，淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射存在，頸抵抗（+），四肢肌力檢查不配合，雙側(cè)巴賓斯基征（+）。頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影。1.該患者最可能的診斷是什么？答：該患者最可能的診斷是高血壓腦出血。依據(jù)如下：患者有高血壓病史10年且血壓控制不佳，這是腦出血的重要危險(xiǎn)因素。此次因情緒激動(dòng)后突然發(fā)病，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)不清等癥狀，查體有頸抵抗（提示顱內(nèi)壓增高刺激腦膜）、雙側(cè)巴賓斯基征（+）（提示錐體束受損）。頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影，高密度影是腦出血在CT上的典型表現(xiàn)，結(jié)合上述情況，故考慮高血壓腦出血。2.請(qǐng)簡(jiǎn)述該患者的治療措施。答：該患者的治療措施如下：一般治療：患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)，防止再出血。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔和呼吸道分泌物，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)，給予吸氧，維持血氧飽和度在90%以上。密切監(jiān)測(cè)生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化等，定期進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，了解血腫的變化情況。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，根據(jù)患者的出入量和生化檢查結(jié)果合理補(bǔ)液?？刂蒲獕海耗壳盎颊哐獕?20/120mmHg，過(guò)高的血壓會(huì)增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，但降壓不宜過(guò)快過(guò)低，以免影響腦