第十七章肝性腦病

hepaticencephalopathy

教學(xué)目的與要求了解：肝性腦病診療的最新進展熟悉：肝性腦病的病因、發(fā)病機制及鑒別診斷掌握：肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷要點和治療原則【概述】肝性腦?。℉epaticencephalopathy,HE）過去稱肝性昏迷（Hepaticcoma），是嚴重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。臨床表現(xiàn)輕者可有輕微的智力減退。嚴重者出現(xiàn)意識障礙、行為失常和昏迷【病因】

病因

1、大部分：肝硬化

2、其它如重癥肝炎，暴發(fā)型肝功能衰竭，原發(fā)性肝癌，嚴重膽道感染，妊娠期急性脂肪肝等常見誘因上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等

有多種假說，以氨中毒學(xué)說最確實有據(jù)一、氨中毒學(xué)說是門體分流性腦病的重要機制（一）血氨的來源：腸道、腎、骨骼肌【發(fā)病機制】1、腸內(nèi)產(chǎn)氨：是血氨主要來源(每日4克)，來自兩方面尿素分解產(chǎn)氨：血中尿素15~30%彌散入腸道。蛋白質(zhì)分解產(chǎn)氨：食物中蛋白質(zhì)、消化道出血。氨的吸收：非離子氨（NH3）

NH4NH3（有毒性入腦屏）+H+

腸腔內(nèi)PH>6時，NH3→血

PH<6時，NH3→腸OHH+2、腎臟產(chǎn)氨：腎是產(chǎn)氨的重要場所，尿液內(nèi)含谷氨酰胺酶（1）在腎小管上皮內(nèi)谷氨酰胺（腎血流內(nèi)）谷氨酸+氨（2）氨在尿液中的排泄率與尿液PH有關(guān)尿液酸性排氨多且快尿液堿性排氨少且慢3、骨骼肌產(chǎn)氨，臨床意義不大谷氨酰胺酶烏氨酸循環(huán)肝內(nèi)ATPATP（三）氨增高的原因

生成多，消除少，誘因為：

1、攝入過多蛋白

2、低鉀性堿中毒

3、低血容量與缺氧

4、便秘

5、感染

6、低血糖

7、其他：鎮(zhèn)靜、催眠藥、麻醉和手術(shù)等（四）氨的毒性作用

氨干擾腦的能量代謝干擾腦中三羧循環(huán)，能量供應(yīng)不足干擾神經(jīng)傳導(dǎo)，影響大腦功能氨+α-酮戊=酸谷氨酸谷氨酸+NH3

谷氨酰胺谷氨酸↓→腦抑制谷氨酰胺↑→腦水腫

α-酮戊二酸↓→能量供應(yīng)不足ATP谷氨酰胺酶ATP二、神經(jīng)遞質(zhì)的變化γ-氨基丁酸／苯二氮卓（GABA/BZ）假性神經(jīng)遞質(zhì)色氨酸三、錳離子具有神經(jīng)毒性

【病理】

1.急性肝衰竭所致肝性腦病患者腦部常無明顯變化，但約50%有腦水腫2.肝硬化所致肝性腦病大腦及小腦灰質(zhì)及皮質(zhì)下可出現(xiàn)AlzheimerII型星形細胞

0期（潛伏期）：又稱輕微肝性腦病，無性格及行為異常。無神經(jīng)系統(tǒng)病理征，腦電圖正常。只在心理測試或智力測試時有輕微異常1期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為異常，如焦慮、欣快激動、淡漠等，可有撲擊樣震顫，腦電圖正常2期（昏迷前期）：嗜睡、行為異常、言語不清、書寫障礙及定向力障礙，有腱反射亢進、踝陣攣等，有撲翼樣震顫，腦電圖有特異性異常3期（昏睡期）：昏睡，但可喚醒，醒時尚能應(yīng)答，常有神智不清或幻覺，各型神經(jīng)體征持續(xù)或加重，有撲翼樣震顫，肌張力高，腱反射亢進，椎體束征常陽性，腦電圖有異常波形4期（昏迷期）：昏迷，不能喚醒。淺昏迷：腱反射和肌張力仍亢進，增高深昏迷：各種反射消失，肌張力降低，腦電圖明顯異常【臨床表現(xiàn)】【輔助檢查】

一、血生化檢查：肝功能血氨血漿氨基酸：正常人支鏈氨基酸與芳香氨基酸的比值>3，門體分流病患者<1二、電生理檢查腦電圖：對0期和1期價值較小

誘發(fā)電位：可用于輕微肝性腦病的診斷和研究臨界視覺閃爍頻率：輔助診斷肝性腦病，用于檢測輕微肝性腦病三、心理智能測驗聯(lián)合木塊圖試驗、數(shù)字連接試驗和數(shù)字符號試驗，篩選輕微肝性腦病四、影像學(xué)檢查急性肝性腦病行頭顱CT或MRI檢查，可發(fā)現(xiàn)腦水腫【HE診斷和鑒別診斷】依據(jù)為：

①有嚴重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)形成的基礎(chǔ)

②精神紊亂，昏睡或昏迷，可引出撲翼樣震顫

③肝功能血生化指標明顯異常及（或）血氨升高肝性腦病的誘因

④

腦電圖異常⑤心理智能測驗、誘發(fā)電位及臨界視覺閃爍頻率異常

⑥頭部CT或MRI排除腦血管意外及顱內(nèi)腫瘤等疾病【鑒別診斷】1、與精神病相鑒別2、與引起昏迷的其他疾病鑒別：如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染、鎮(zhèn)靜劑過量等

【治療】主要措施積極治療原發(fā)肝病去除引發(fā)HE的誘因維護肝臟功能免受進一步損傷促進氨代謝清除調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)【治療】

一、及早識別及去除肝性腦病的發(fā)作的誘因

1、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡

避免低鉀性堿中毒2、止血和清除腸道積血

口服或鼻飼乳果糖、乳梨醇、25%硫酸鎂導(dǎo)瀉3、預(yù)防和控制感染選用對肝功能損害小的廣譜抗生素4、慎用鎮(zhèn)靜藥及損傷肝功能藥物

①禁用嗎啡及其衍生物、水合氯醛及速效巴比妥類

②減量使用（常量的1/2或1/3）安定、東莨菪堿并減少給藥次數(shù)

③異丙嗪、撲爾敏可代替鎮(zhèn)靜藥用5、其它：注意防止便秘、避免大量蛋白質(zhì)飲食、警惕低血糖并及時糾正二、營養(yǎng)支持治療急性起病數(shù)日內(nèi)禁蛋白神智清楚后從20g/天加至1g/(kg.d)

慢性肝性腦病無禁食必要植物蛋白較好三、減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成和吸收1、清潔腸道消除腸積血或含氮物質(zhì)，生理鹽水或弱酸溶液口服：33%硫酸鎂導(dǎo)瀉2、乳果糖或乳梨醇作用：酸化腸腔乳果糖用法：10ml~20mltid

乳糖也有效，價格便宜3、口服抗生素：利福昔明、甲硝唑、新霉素等4、益生菌制劑：枯草桿菌糞腸球菌二聯(lián)、嗜酸乳桿菌等

四、促進體內(nèi)氨的代射

1、L-鳥氨酸-L-門冬氨酸：20g，靜滴，1次/日2、鳥氨酸－ɑ－酮戊二酸3、其它：谷氨酸鈉和谷氨酸鉀、精氨酸

理論上有效

五、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)

1.GABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑氟馬西尼

2.減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)：支鏈氨基酸六、基礎(chǔ)疾病的治療

1.改善肝功能

2.阻斷肝外門－體分流

3.人工肝:分子吸霧劑再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）4.肝移植:嚴重和頑固性肝性腦病患者有此指證七、患者教育【預(yù)后】輕微型肝性腦病，預(yù)后經(jīng)治療多能