護理查房類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎定義類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritisRA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病

。臨床上常以對稱性、周圍性、慢性、多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣鳎杀憩F(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及功能下降。

尚無定論，可能與感染因子、遺傳因素、激素有關(guān)。病因發(fā)病機制發(fā)病機制尚不十分清楚，但多數(shù)人認(rèn)為RA是一種自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)

大多數(shù)患者表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎。主要侵犯小關(guān)節(jié)，以腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)最常見。其次為膝、踝、肘、肩、髖、及顳頜關(guān)節(jié)。一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)血管翳顯微鏡下病理性改變（1）晨僵：95%以上的患者可出現(xiàn)晨僵。持續(xù)時間多數(shù)大于一小時，活動后可減輕。晨僵持續(xù)時間與關(guān)節(jié)滑膜炎癥嚴(yán)重程度成正比，是觀察本病活動的一個重要指標(biāo)。（2）痛與壓痛：關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀，呈對稱性、持續(xù)性、時輕時重，伴有壓痛。受累關(guān)節(jié)的皮膚和深褐色色素沉著。（3）腫脹：多由關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起。（4）畸形：多見于晚期患者。常見的關(guān)節(jié)畸形有近端指間關(guān)節(jié)梭型腫大；近端指間關(guān)節(jié)過伸，遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)屈曲畸形，形成“鵝頸樣”畸形等。（5）功能障礙：常見于晚期患者。晨僵指關(guān)節(jié)腫脹“天鵝頸”當(dāng)病情嚴(yán)重或關(guān)節(jié)癥狀突出時易見（1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：常發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部位以及經(jīng)常受壓部位。（2）類風(fēng)濕血管炎：多見于甲床梗死、指端壞死、小腿潰瘍或末端知覺神經(jīng)病變。（3）其他：30%～40%病人可出現(xiàn)干燥綜合征。二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)實驗室及其他檢查血液檢查：有輕度至中度貧血，活動期病人血小板增高，白細(xì)胞計數(shù)及分類多正常。活動期可有血沉增快，C反應(yīng)蛋白增高。關(guān)節(jié)滑液檢查：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人滑液粘度差，含糖量低于血糖，白細(xì)胞明顯增多。關(guān)節(jié)X線檢查：該檢查對本病的診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測疾病演變均很重要，其中以手指及腕關(guān)節(jié)的X線片最有價值。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢。遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)明顯改變診斷要點晨僵每天持續(xù)最少一小時，病程至少6周有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周有皮下結(jié)節(jié)手X線攝片改變類風(fēng)濕因子陽性一般治療：包括休息、急性期關(guān)節(jié)制動，恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理療法。藥物治療：非甾體類抗炎藥，慢作用抗風(fēng)濕藥，腎上腺糖皮質(zhì)激素。外科手術(shù)治療。治療要點護理查房

患者，女，61歲。主因“間斷多關(guān)節(jié)疼痛20余年，加重3月”，“以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”于3月21日收住入院。入院體格檢查：T36.3℃，P70次/分，R22次/分，Bp100/70mmHg。血、尿、糞三大常規(guī)；生化全項；自身抗體；血沉；免疫球蛋白；心電圖；胸部X線片、雙手關(guān)節(jié)正位片；腹部B超。入院檢查1.止痛等對癥治療；2.活血化瘀、改善循環(huán)治療；3.依據(jù)病情變化隨時調(diào)整治療方案?，F(xiàn)給予美洛昔康抗炎、鎮(zhèn)痛，來氟米特抗炎、抑制免疫，輔助骨化三醇促進鈣吸收，雷貝拉唑鈉抑酸、保護胃黏膜，甘露聚糖肽提升免疫力等綜合性治療。治療計劃評估一

查體：雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，右側(cè)肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)壓痛陽性，右側(cè)腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸輕度受限，近端指間關(guān)節(jié)呈梭型腫脹。輔助檢查：右側(cè)膝關(guān)節(jié)正位片和雙手正位片顯示右側(cè)膝關(guān)節(jié)輕度骨質(zhì)增生，雙手呈類風(fēng)濕性改變。P1：有失用綜合征、肌肉萎縮的危險（與關(guān)節(jié)疼痛、畸形引起的功能障礙有關(guān)）

I1：告知患者在疼痛加重期需限制受累關(guān)節(jié)活動，保持關(guān)節(jié)功能位，如膝下放一平枕，使膝關(guān)節(jié)保持放松，足下放置足板，避免垂足。在疼痛緩解期可適當(dāng)活動，但盡量減少對負(fù)重關(guān)節(jié)(如髖、膝、踝關(guān)節(jié)和脊柱)的負(fù)重性活動，如跳繩、舉重等；

I2：指導(dǎo)患者進行肌肉鍛煉

1）下肢抬腿訓(xùn)練：平臥，一側(cè)下肢伸直上抬10度，

5秒后休息，10～20次后左右輪流做，每日數(shù)次。

2）定位訓(xùn)練：在下肢不動的情況下，用力收縮膝蓋上面的肌肉，堅持5秒后休息，連續(xù)10～20次，每日數(shù)次。P2：自理活動受限（與關(guān)節(jié)疼痛、畸形引起的功能障礙有關(guān)）

I1：協(xié)助患者進餐、洗漱、梳頭，上衛(wèi)生間攙扶。

I2：多于患者交談溝通，經(jīng)常巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求并積極給予幫助和滿足。P3：疼痛（與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)）

I1：給予美洛昔康2/日口服以抗炎、鎮(zhèn)痛

I2：囑患者多臥床休息，避免蹲起、提重物等活動；

I3：按摩病變關(guān)節(jié)及周圍組織，每個關(guān)節(jié)1-3分鐘。

I4：告知患者可聽輕音樂來分散注意力以減輕疼痛。評價：患者掌握關(guān)節(jié)鍛煉的方法，關(guān)節(jié)疼痛得到緩解P4：有受傷的危險與患者關(guān)節(jié)活動障礙有關(guān)

I1：告知患者上下樓梯時扶扶手，或有他人攙扶；

I2：囑患者無單獨外出，應(yīng)有他人陪同。評價：患者外出有他人陪伴，自己生活需要幫助時主動求助護士。掌握了關(guān)節(jié)鍛煉的方法和緩解疼痛的措施。評估二

通過與患者交談，發(fā)現(xiàn)患者對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及其相關(guān)知識了解甚少，對于所服用的藥物作用及其副作用不了解。

P1：知識缺乏（缺乏疾病的治療和自我護理的知識）

I1：向患者講解本病的病因及治療方案，告知患者口服藥及靜滴藥物的作用及其副作用和注意事項；

I2：告知患者在疾病活動期避免關(guān)節(jié)活動，疾病恢復(fù)期時可進行適當(dāng)鍛煉。開始時不要劇烈，要逐漸加大活動量?；顒恿繎?yīng)為次日感到輕度疲勞，但不精疲力盡為宜。最好在局部保溫前提下開始運動，鍛煉前可先熱敷或進行溫水浴，以促進血液循環(huán)減輕疼痛。循序漸進，持之以恒。

I3：告知患者需清淡飲食，忌辛辣刺激飲食。忌煙酒、咖啡、濃茶，少食高脂肪食物，如肥肉，少吃甜食和海類產(chǎn)品。

評價：患者對關(guān)節(jié)及肌肉功能鍛煉的時機及方法、治療藥物的作用已掌握，并且掌握飲食中的注意事項。評估三患者目前治療方案中有：來氟米特1/晚口服

注：來氟米特是一種具有抗增殖活性的異唑類免疫抑制劑，其作用機理主要是抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性，從而影響活化淋巴細(xì)胞的嘧啶合成。體內(nèi)外試驗表明本品具有抗炎、抑制免疫反應(yīng)等作用。來氟米特的體內(nèi)活性主要通過其活性代謝產(chǎn)物而產(chǎn)生，可用于治療成人活動性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。P1：有免疫力下降，感染的危險

I1：給予患者0.9%氯化鈉100ml+甘露聚糖肽粉針10mg每日一次靜脈滴注，以提高免疫力；

I2：告知患者做好個人衛(wèi)生，用藥期間避免去人群集聚的地方，防止感染；

I3：禁止患有流感或其他傳染性疾病的家屬或朋友探視，預(yù)防相互傳染；

I4：防止皮膚損傷，避免感染發(fā)生；

I5：指導(dǎo)患者勤洗會陰部，勤換內(nèi)褲，防止發(fā)生尿系感染。評價：患者了解來氟米特的副作用，知道預(yù)防感染的措施。

謝謝！

贈送以下課件第1課時第2課時第1課時大家都見過大海，說說你所知道的大海是什么樣的。大海的景色美不勝收，大海深處更是奇妙無窮。23

海底世界你可知道，大海深處是怎樣的嗎？帶著疑問，自由朗讀課文?？焖贋g覽課文，說說大海深處有什么。文中有一句話直接告訴我們海底是個怎樣的世界，請同學(xué)們默讀課文，畫出關(guān)鍵句。初讀課文海底真是個景色奇異、物產(chǎn)豐富的世界。景色奇異物產(chǎn)豐富讀讀第2自然段，思考：這一自然段是從什么方面來描寫海底世界的？再讀課文海面上波濤澎湃的時候，海底依然很寧靜。最大的風(fēng)浪，也只能影響到海面以下幾十米深。波濤澎湃寧靜試著理解“波濤澎湃”和“寧靜”。波濤澎湃的海面你能說說和“波濤澎湃”意思相反的詞語嗎？示例：海面上波濤澎湃的時候，海底依然很寧靜。最大的風(fēng)浪，也只能影響到海面以下幾十米深。從這兩句中，你讀出了什么？寧靜

陽光很難射進深海，水越深光線越暗，五百米以下就全黑了。在這一片黑暗的深海里，卻有許多光點像閃爍的星星，那是有發(fā)光器官的深水魚在游動。陽光很難射進深海，海底是否就一片漆黑？器官做游戲：教師發(fā)出指令，學(xué)生指認(rèn)身體器官，看誰反應(yīng)最快。認(rèn)讀詞語“器官”。在這一片黑暗的深海里，卻有許多光點，那是有發(fā)光器官的深水魚在游動。在這一片黑暗的深海里，卻有許多光點像閃爍的星星，那是有發(fā)光器官的深水魚在游動。對比下列句子，體會比喻這種修辭手法的妙處，說說你喜歡哪一句，為什么？書寫指導(dǎo)寧官認(rèn)真觀察這兩個字，找出它們的異同點。例如：

相同點：都是上寬下窄，上短下長。書寫提示：

“官”字下半部分的筆順是：豎、橫折、橫、橫折、橫。官海底的光線很暗，那海底是否沒有一點兒聲音呢？海底的聲音領(lǐng)略奇異扮演水中聽音器，合作朗讀課文，邊讀邊思考：人們是怎么聽到海底動物的聲音的？在文中找出相關(guān)句子并回答。有的像蜜蜂一樣嗡嗡，有的像小鳥一樣啾啾，有的像小狗一樣汪汪，還有的好像在打鼾……它們吃東西的時候發(fā)出一種聲音，行進的時候發(fā)出另一種聲音，遇到危險還會發(fā)出警報。這種模擬聲音的疊詞，我們稱之為“擬聲詞”。誰能把你聽到的聲音模仿給大家聽聽？嗡嗡啾啾汪汪你還知道哪些擬聲詞？滴滴、淅淅、呱呱有的嗡嗡，有的啾啾，有的汪汪。有的像蜜蜂一樣嗡嗡，有的像小鳥一樣啾啾，有的像小狗一樣汪汪。比較下列句子，體會其表達(dá)效果。你喜歡哪一句？為什么？聽到這個聲音，大家想到了什么？你還在什么地方見過這個“警”字？用“警”字組詞。認(rèn)識“警”。海底動物吃東西的時候會發(fā)出什么聲音？行進的時候發(fā)出什么聲音？遇到危險時又會發(fā)出什么聲音？小組討論，完成句子。仿寫練習(xí)：它們吃東西的時候發(fā)出像（）的聲音，行進的時候發(fā)出像（）的聲音，遇到危險時還會發(fā)出像（）的警報聲。能用你剛剛想到的詞語，將句子補充完整嗎？海底有各種各樣的聲音，我們朗讀第3自然段時，是不是要讀得大聲一點呢?不是海底的動物常常在竊竊私語。哪個詞最能說明海底并不喧鬧？竊竊私語試著用這個詞造句。書寫指導(dǎo)汪險觀察這兩個字，找出書寫要點。這兩個字都是左右結(jié)構(gòu)，書寫時注意左窄右寬。第2課時復(fù)習(xí)朗讀課文時出現(xiàn)的詞語，檢查認(rèn)讀。寧靜器官行進危險海底的環(huán)境如此神奇，在里面生活的動物又是如何活動的呢？小組合作學(xué)習(xí)第4自然段，完成表格。動物名稱海參活動方式肌肉收縮活動特點速度極慢海底動物的活動方法有趣嗎？和同桌交流交流。你覺得哪個地方最有趣？海參靠肌肉伸縮爬行，每小時只能前進四米。左形右聲肌海參你讀出海參的什么特點？哪個詞最能體現(xiàn)出它爬得慢？爬得慢只能有一種魚身體像梭子，每小時能游幾十千米，攻擊其他動物的時候，比普通的火車還快。你讀出梭子魚有什么特點？模擬梭子魚穿梭前行的動作。作偏旁時，下面的橫畫改為提。章魚烏賊烏賊和章魚能突然向前方噴水，利用水的反推力迅速后退。表演動作，其余同學(xué)朗讀。還有些貝類自己不動，卻能巴在輪船底下作免費的長途旅行。貝類的活動特點是什么？還有些貝類自己不動，卻能巴在輪船底下移動。還有些貝類自己不動，卻能巴在輪船底下作免費的長途旅行。對比下列句子，說說哪種表達(dá)更有趣，為什么？分工合作，選擇其中一個你比較喜歡的海底動物，配上動作，在小組內(nèi)朗讀第4自然段。從第4自然段中找出合適的短語，將句子補充完整。海里的動物，真是（）！第5自然段是圍繞哪句話寫的?海底的植物差異也很大。你知道它的近義詞嗎？差異承上啟下再讀課文，同桌交流，小組討論：第5自然段寫了植物哪些方面的差異？這些差異是怎么體現(xiàn)的？它們的色彩多種多樣，有褐色的，有紫色的，還有紅色的。最小的單細(xì)胞海藻，要用顯微鏡才能看清楚。最大的海藻長達(dá)二三百米，是地球上最長的生物。植物差異你有什么辦法識記“胞”？胞大海覆蓋地球79％的面積，那么對于人類而言，大海中蘊藏著哪些珍貴的資源呢？海底蘊藏著豐富的煤、鐵、石油和天然氣，還有陸地上儲量很少的稀有金屬。你有什么辦法識記“煤”“儲”“屬”？儲煤屬海底所含的稀有金屬有錳、鈷、鈦、釩、鋯等。知識拓展：海底真是個景色奇異、物產(chǎn)豐富的世界。拓展延伸閱讀儒勒