醫(yī)院住院患者病歷管理制度一、病歷管理的總體目標(biāo)與原則醫(yī)院住院患者病歷管理的總體目標(biāo)是確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性，以滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律等多方面的需求。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，應(yīng)遵循以下原則：1.完整性原則：病歷應(yīng)涵蓋患者從入院到出院全過程的所有醫(yī)療信息，包括基本信息、癥狀體征、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、診斷治療方案、護(hù)理記錄等，確保無重要信息遺漏。2.準(zhǔn)確性原則：病歷內(nèi)容必須真實(shí)、準(zhǔn)確地反映患者的病情和診療過程，嚴(yán)禁虛構(gòu)、篡改或偽造病歷信息。3.安全性原則：采取有效的措施保護(hù)病歷的安全，防止病歷信息的丟失、損壞、泄露或被非法獲取。4.可追溯性原則：在病歷管理過程中，應(yīng)建立完善的索引和檢索系統(tǒng)，確保能夠快速、準(zhǔn)確地查找和調(diào)閱所需的病歷資料。二、病歷書寫規(guī)范與要求1.書寫基本規(guī)范病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2.入院病歷書寫要求患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。入院記錄的內(nèi)容包括患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、婚育史、月經(jīng)史、體格檢查、專科情況、輔助檢查、初步診斷等。其中，現(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過及目前情況，是入院記錄的核心內(nèi)容。3.病程記錄書寫要求病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，日常病程記錄至少每日記錄1次，對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次，對病情危重患者應(yīng)隨時(shí)記錄。4.手術(shù)相關(guān)病歷書寫要求手術(shù)前，主管醫(yī)師應(yīng)完成術(shù)前小結(jié)，內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)詳細(xì)描述手術(shù)過程、術(shù)中所見、手術(shù)步驟、所用器械及材料、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在術(shù)后即時(shí)完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。5.出院病歷書寫要求患者出院時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄。出院記錄的內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、隨訪要求等。三、病歷收集與整理1.收集流程病房護(hù)士在患者出院后，應(yīng)及時(shí)收集患者的各種病歷資料，包括體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。對于未能及時(shí)返回的檢查檢驗(yàn)報(bào)告，護(hù)士應(yīng)負(fù)責(zé)追蹤收集。收集完成后，護(hù)士將病歷資料進(jìn)行初步整理，按照病歷排列順序依次擺放。2.整理要求病歷資料應(yīng)按照一定的順序進(jìn)行整理，一般順序?yàn)椋后w溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。整理過程中，應(yīng)確保病歷資料的頁碼連續(xù)、整齊，無缺頁、錯(cuò)頁現(xiàn)象。四、病歷保管與存儲(chǔ)1.保管部門與職責(zé)醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的病案室負(fù)責(zé)住院患者病歷的保管工作。病案室工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷管理制度，做好病歷的接收、登記、存儲(chǔ)、借閱、復(fù)印等工作。病案室應(yīng)配備必要的防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，確保病歷的安全。2.存儲(chǔ)方式與要求病歷應(yīng)采用紙質(zhì)和電子兩種方式進(jìn)行存儲(chǔ)。紙質(zhì)病歷應(yīng)按照一定的編號順序存放在專門的病歷架或病歷箱內(nèi)，便于查找和管理。電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在醫(yī)院的服務(wù)器或數(shù)據(jù)中心，采用加密技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)保護(hù)，防止數(shù)據(jù)丟失和泄露。同時(shí)，應(yīng)定期對電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的介質(zhì)上，并異地存放。3.保管期限與銷毀規(guī)定根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的要求，醫(yī)院住院患者病歷的保管期限為不少于30年。對于超過保管期限的病歷，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行銷毀。銷毀病歷前，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的審核和登記，確保銷毀的病歷確已超過保管期限且無保留價(jià)值。銷毀過程應(yīng)進(jìn)行記錄，并有兩人以上在場監(jiān)督。五、病歷借閱與歸還1.借閱權(quán)限與流程醫(yī)院內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷，應(yīng)填寫病歷借閱申請表，經(jīng)科室主任簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。借閱申請表應(yīng)注明借閱的病歷名稱、患者姓名、借閱時(shí)間、借閱用途等信息。病案室工作人員應(yīng)根據(jù)借閱權(quán)限和申請內(nèi)容進(jìn)行審核，審核通過后，將病歷交給借閱人員，并做好借閱登記。外部人員（如司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等）因工作需要查閱、借閱病歷，應(yīng)持單位介紹信和本人有效身份證件，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)后，到病案室辦理相關(guān)手續(xù)。查閱、借閱過程應(yīng)在醫(yī)院指定的場所進(jìn)行，并有醫(yī)院工作人員在場監(jiān)督。2.歸還要求與逾期處理借閱人員應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間歸還病歷，一般借閱期限不超過7天。如需延長借閱時(shí)間，應(yīng)提前到病案室辦理續(xù)借手續(xù)。歸還病歷時(shí)，病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷的完整性和準(zhǔn)確性，如發(fā)現(xiàn)病歷有損壞、缺失等情況，應(yīng)及時(shí)記錄并追究借閱人員的責(zé)任。對于逾期未歸還病歷的人員，病案室應(yīng)及時(shí)進(jìn)行催還，如催還無效，應(yīng)暫停其借閱權(quán)限，并通知其所在科室進(jìn)行處理。六、病歷復(fù)印與復(fù)制1.復(fù)印申請與審核患者本人或其代理人、死亡患者法定繼承人或其代理人有權(quán)復(fù)印或復(fù)制患者的病歷資料。申請人應(yīng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門提出復(fù)印申請，并提交有效身份證件、關(guān)系證明等相關(guān)材料。醫(yī)務(wù)管理部門應(yīng)在收到申請后1個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括申請人的身份是否合法、申請復(fù)印的病歷范圍是否符合規(guī)定等。2.復(fù)印流程與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)審核同意后，申請人到病案室辦理復(fù)印手續(xù)。病案室工作人員應(yīng)根據(jù)審核結(jié)果，在申請人在場的情況下，復(fù)印或復(fù)制申請人所需的病歷資料，并加蓋醫(yī)院病歷復(fù)印專用章。復(fù)印病歷資料應(yīng)按照規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在醫(yī)院顯著位置進(jìn)行公示。3.復(fù)印資料的使用與保密申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料應(yīng)妥善保管，不得用于非法目的。醫(yī)院工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，對患者的病歷信息予以保密，不得向任何無關(guān)人員泄露患者的病歷內(nèi)容。七、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考核1.監(jiān)控組織與職責(zé)醫(yī)院應(yīng)成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，由醫(yī)務(wù)管理部門、臨床科室、護(hù)理部門、病案室等相關(guān)人員組成。病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的主要職責(zé)是制定病歷質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。2.監(jiān)控內(nèi)容與方法病歷質(zhì)量監(jiān)控的內(nèi)容包括病歷書寫規(guī)范、病歷內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性等方面。監(jiān)控方法主要包括定期檢查和不定期抽查相結(jié)合。定期檢查一般每月或每季度進(jìn)行一次，由病歷質(zhì)量監(jiān)控小組對全院各科室的病歷進(jìn)行全面檢查；不定期抽查則根據(jù)實(shí)際情況隨時(shí)進(jìn)行，重點(diǎn)檢查新入院患者病歷、手術(shù)患者病歷、疑難危重患者病歷等。3.考核與獎(jiǎng)懲醫(yī)院應(yīng)將病歷質(zhì)量納入科室和個(gè)人的績效考核體系，對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對病歷質(zhì)量存在問題的科室和個(gè)人進(jìn)行批評和處罰。對于因病歷質(zhì)量問題導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定追究有關(guān)人員的責(zé)任。八、電子病歷管理的特殊要求1.系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)醫(yī)院應(yīng)建立完善的電子病歷系統(tǒng)，確保電子病歷的創(chuàng)建、存儲(chǔ)、傳輸、查閱等功能的正常運(yùn)行。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備安全可靠的技術(shù)架構(gòu)，采用身份認(rèn)證、授權(quán)管理、數(shù)據(jù)加密等技術(shù)手段，保障電子病歷的安全性和保密性。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)定期對電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，及時(shí)處理系統(tǒng)故障和安全漏洞。2.簽名與認(rèn)證電子病歷應(yīng)采用電子簽名技術(shù)，確保病歷的真實(shí)性和不可抵賴性。電子簽名應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求，具備可靠的身份認(rèn)證和數(shù)字證書。醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員在使用電子簽名時(shí)，應(yīng)妥善保管自己的數(shù)字證書和密碼，不得將其轉(zhuǎn)借他人使用。3.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)為防止電子病歷數(shù)據(jù)丟失，醫(yī)院應(yīng)建立定期的數(shù)據(jù)備份制度，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的介質(zhì)上，并異地存放。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)制定數(shù)據(jù)恢復(fù)預(yù)案，在發(fā)生數(shù)據(jù)丟失或損壞等情況時(shí)，能夠及時(shí)、有效地進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)，確保電子病歷的正常使用。九、病歷管理中的法律責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)防范1.法律責(zé)任病歷是醫(yī)療活動(dòng)的重要記錄，具有重要的法律意義。醫(yī)院及其工作人員在病歷管理過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等。對于違反規(guī)定，出現(xiàn)偽造、篡改、隱匿、銷毀病歷等行為的，將依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)