兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南總結(jié)20261.流行病學(xué)全球情況：肺炎是全球5歲以下兒童感染性疾病發(fā)病和死亡的主要原因，2019年約74萬5歲以下兒童死于肺炎，2022年發(fā)病率超過14‰。我國情況：我國兒童肺炎發(fā)病率在不同年齡段有所不同，5歲以下兒童在城市中的發(fā)病率高于高收入國家，5-9歲和10-17歲發(fā)病率逐漸下降，病死率在0.32‰-1.09‰之間，5歲以下兒童中肺炎是感染性疾病首位死亡原因。2.病原學(xué)肺炎病原種類：包括病毒、細(xì)菌、非典型病原（肺炎支原體、肺炎衣原體、沙眼衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌）、真菌和原蟲等（本指南不涉及真菌及原蟲）。不同年齡與常見病原關(guān)系：年幼兒童50%以上肺炎由病毒引起，大齡兒童常由肺炎支原體或細(xì)菌感染所致。住院肺炎患兒病毒感染比例可達(dá)46.9%-73%，還有鼻病毒等常見。主要病原特點肺炎鏈球菌：新生兒期以后各年齡段重要細(xì)菌病原，某些地區(qū)A群鏈球菌肺炎增多。肺炎支原體：我國主要病原之一，檢出率8%-60%，對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高。肺炎衣原體：相對多見于5歲以上兒童。百日咳：近十年國內(nèi)嬰兒報告病例數(shù)上升，致病株對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥常見。兒童肺炎共感染情況：共感染發(fā)生率20%-30%，年齡越小越易發(fā)生，不同共感染類型與年齡有關(guān)。臨床特征臨床征象病毒性肺炎：多見于嬰幼兒，有季節(jié)性，易流行或聚集性發(fā)病。細(xì)菌性肺炎：感染中毒癥狀重，多中高熱，喘息少見，可有濕啰音和肺實變體征及影像學(xué)改變。非典型病原肺炎（MP肺炎）：癥狀相對顯著，但肺部體征不明顯。主要癥狀與呼吸頻率判定標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、咳嗽和呼吸增快是主要癥狀，不同年齡段呼吸頻率判定標(biāo)準(zhǔn)不同。肺部聽診體征：可有濕性啰音、管狀呼吸音或呼吸音減低，重者可出現(xiàn)呼吸困難等體征。不同病原肺炎的臨床表現(xiàn)差異呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：包括胸腔積液、膿氣胸、肺膿腫等多種并發(fā)癥，遠(yuǎn)期可出現(xiàn)閉塞性細(xì)支氣管炎等。肺外并發(fā)癥：如腦膜炎、心肌炎、肝臟損傷等多種并發(fā)癥。

影像學(xué)檢查胸X線片拍攝建議：初次就診的輕癥患兒不建議常規(guī)拍攝。檢查指征：<5歲不明原因發(fā)熱、腹痛伴有呼吸急促等情況，持續(xù)發(fā)熱和咳嗽，反復(fù)咳嗽需排除其他原因。主要表現(xiàn)：肺紋理增多、模糊，可出現(xiàn)大葉性或節(jié)段性病變等。隨訪指征：開始治療后48-72h臨床無改善或加重等情況。胸部CT拍攝建議：對肺炎診斷及評估準(zhǔn)確性高，但不建議常規(guī)拍攝。檢查指征：首次胸X線片發(fā)現(xiàn)胸部異物等情況，胸X線片正常但存在反復(fù)喘息等。主要類型：分為大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎3種類型。肺部超聲：能夠發(fā)現(xiàn)胸腔積液、肺實變等，推薦用于胸腔積液穿刺定位和重癥監(jiān)護(hù)病房床邊動態(tài)觀察病情變化。磁共振成像：對肺實變、肺壞死等診斷準(zhǔn)確性與CT相似，磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像對肺膿腫診斷準(zhǔn)確性較高，可用于重癥肺炎診斷及鑒別診斷。5.實驗室檢查一般檢查炎癥標(biāo)志物：常規(guī)檢測外周血白細(xì)胞計數(shù)及分類、C反應(yīng)蛋白和降鈣素原等，但特異性不足，對細(xì)菌性肺炎判斷有意義，還有其他輔助評估指標(biāo)。氧飽和度測定：推薦監(jiān)測脈搏血氧飽和度，重癥患兒監(jiān)測動脈血氧飽和度，與肺炎及預(yù)后有關(guān)。其他檢查：重癥和有脫水征的肺炎患兒建議進(jìn)行血生化檢查，相關(guān)指標(biāo)有意義。病原學(xué)檢查總體情況：包括多種方法，培養(yǎng)分離是明確細(xì)菌病原常用方法，NAAT可用于各種呼吸道病原診斷，特定情況推薦宏基因組二代測序分析，結(jié)果需結(jié)合臨床判斷。病毒：NAAT和抗原檢測是主要實驗室診斷方法，血清抗體檢測有局限性。細(xì)菌：血和無菌體液等培養(yǎng)分離的病原體是確診證據(jù)，不推薦門診非重癥患兒常規(guī)檢查，還有痰標(biāo)本直接涂片鏡檢等相關(guān)建議，尿液抗原檢測有不同應(yīng)用情況。MP和衣原體：血清抗體檢查、NAAT及相關(guān)技術(shù)、抗原檢測、培養(yǎng)分離等各有特點和應(yīng)用建議，CP實驗室檢查參照MP。6.診斷和鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：在醫(yī)院外罹患感染，需具備2條及以上臨床特征，包括臨床癥狀、體征和胸部影像學(xué)表現(xiàn)。鑒別診斷總體情況：可參考相關(guān)表格。針對不同情況的鑒別：遷延不愈或反復(fù)肺炎患兒應(yīng)與多種疾病相鑒別，出生后早期發(fā)病的反復(fù)肺炎患兒應(yīng)與先天性支氣管肺發(fā)育畸形相鑒別。7.嚴(yán)重程度評估及住院指征嚴(yán)重程度評估世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)（2月齡至5歲兒童）：重癥肺炎出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷等之一，極重癥肺炎出現(xiàn)中心性發(fā)紺等之一。住院患兒或條件較好地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)：可參考相關(guān)表格。重癥肺炎危險因素：包括年齡、基礎(chǔ)疾病、病程等因素。住院指征：重癥肺炎，存在重癥肺炎危險因素的輕癥肺炎，家庭不能提供恰當(dāng)充分觀察和監(jiān)護(hù)的情況需住院。入住重癥監(jiān)護(hù)病房的指征：滿足氧合及飽和度指標(biāo)、休克及意識障礙、呼吸相關(guān)征象、呼吸暫停或不規(guī)則呼吸、其他特殊情況等≥1項需入住重癥監(jiān)護(hù)病房。8.治療治療原則輕癥肺炎：可在門診或家中治療，需注意病情觀察，定期隨訪，治療無效等情況及時轉(zhuǎn)診。重癥肺炎：應(yīng)收住院治療。對癥支持治療氧療：有吸氧指征，根據(jù)缺氧程度選擇給氧方法，監(jiān)測要求明確。液體療法：輕癥肺炎患兒無須常規(guī)靜脈補液，不能進(jìn)食者需注意監(jiān)測和糾正電解質(zhì)紊亂。其他對癥治療：對發(fā)熱、咳嗽咯痰等患兒酌情給予相應(yīng)治療?？共≡⑸镏委熆共《舅幬锖侠響?yīng)用：療效肯定且有兒童適應(yīng)證的抗病毒藥物較少，干擾素、神經(jīng)氨酸酶抑制劑等有應(yīng)用情況，中醫(yī)藥治療暫未詳細(xì)涉及?？咕幬锖侠響?yīng)用應(yīng)用指征：限于細(xì)菌、MP和衣原體肺炎等?？咕幬镞x擇中的具體問題：初始治療多為經(jīng)驗性，要兼顧多種因素選擇適宜抗菌藥物，β內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類是常用抗菌藥物，還有其他藥物使用注意事項?？咕幬锏倪x擇：輕癥肺炎和重癥肺炎有不同的首選藥物，病原菌明確后應(yīng)優(yōu)先選擇窄譜非限制級抗菌藥物?？咕幬飫┝?、用藥途徑及療程：劑量、用藥途徑參考相關(guān)指南，療程受多種因素影響，需進(jìn)行療效評估。糖皮質(zhì)激素治療：不推薦常規(guī)使用，特定情況下可酌情短療程使用，有細(xì)菌感染者需在有效抗菌藥物使用前提下加用，明確了劑量和使用注意事項。靜脈注射人免疫球蛋白：不推薦常規(guī)使用，存在特定情況可考慮應(yīng)用，明確了劑量。胸腔積液的治療：少量積液通常不干預(yù)，大量或中等量積液伴有呼吸窘迫時應(yīng)穿刺或引流，包裹性積液可局部給予纖維蛋白溶解劑或電視胸腔鏡手術(shù)?？鼓委煟篋二聚體顯著增高或有血栓形成高風(fēng)險患兒可考慮使用抗凝藥物，對已發(fā)生肺栓塞的患兒給予抗凝治療，還有溶栓治療和介入治療或手術(shù)切除的相關(guān)情況。可彎曲支氣管鏡術(shù)：推薦用于特定肺炎患兒，術(shù)前需評估風(fēng)險，注意相關(guān)禁忌情況。9.診治思路判斷肺炎診斷是否成立并鑒別，評估嚴(yán)重程度選擇治療場所，推測病原