頸脊(Ji)髓損傷患者的護理查房第一頁，共三十八頁。概(Gai)述出(Chu)院指導健康教育病史匯報護理問題及措施目錄第二頁，共三十八頁。上(Shang)頸椎C1、C2下頸(Jing)椎C3－C7一、概述（一）解剖第三頁，共三十八頁。（二）定義

頸脊髓損傷是指由于外界直接或間接因素導致脊髓損傷，在損害的相應節(jié)段出現(xiàn)各種運動、感覺和括約肌功能障礙，肌張力(Li)異常及病理反射等的相應改變。位于頸髓節(jié)段就是頸脊髓損傷，頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經功能障礙，為四肢癱瘓。第四頁，共三十八頁。???????高空墜落（22％）運動損傷（16％）暴力(10%)交通事故（52％）（三）病(Bing)因第五頁，共三十八頁。

在脊髓休克期間表現(xiàn)為受傷平面以下出現(xiàn)馳緩性癱瘓，運動、反射及括約肌功能喪(Sang)失，有感覺喪(Sang)失平面及大小便不能控制。

2-4周后逐漸演變成痙攣性癱瘓，表現(xiàn)為肌張力增高，腱反射亢進，并出現(xiàn)病理性椎體束征。胸腰端脊髓(Sui)損傷表現(xiàn)為截癱，頸段脊髓(Sui)損傷則表現(xiàn)為四肢癱。

上頸椎損傷的四肢均為痙攣性癱瘓，下頸椎損傷的四肢由于脊髓頸膨大部位和神經根的毀損，上肢表現(xiàn)為馳緩性癱瘓，下肢仍為痙攣性癱瘓。（四）臨床表現(xiàn)第六頁，共三十八頁。1、有嚴重外傷史：高空墜落、車禍等2、臨(Lin)床表現(xiàn)和體征3、影像學檢查（1）X線檢查：有助于明確骨折的部位、類型和移位情況。（2）CT檢查：可以顯示出椎體的骨折情況，椎管內有無出血及碎骨片。（3）MRI檢查：有助觀察和確定脊髓損傷的程度和范圍。（五）診(Zhen)斷與檢查第七頁，共三十八頁。地塞(Sai)米松10-20mg靜脈滴注，連續(xù)應用5-7天后，改為(Wei)Tid口服，每次0.75mg，維持2周左右。20%甘露醇250ml靜脈滴注Bid，連續(xù)5-7日。沖擊療法：只適用于受傷后8小時內患者。一般傷后4—6小時內應用。非手術治療：1、固定和制動：一般先用頜枕帶牽引或持續(xù)的顱骨牽引，以防因損傷部位移位而產生脊髓再損傷。脫水甲潑尼龍高壓氧2、減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害（六）治療第八頁，共三十八頁。手術治療1、手術只能解除對脊髓的壓迫和恢復脊椎的穩(wěn)定性，目前無法使損傷的脊髓恢復功(Gong)能。手術的途徑和方式視骨折的類型和致壓物的部位而定。2、手術的指征是：(1)脊椎骨折，脫位有關節(jié)突交鎖者：(2)脊柱骨折復位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者：(3)影像性顯示有碎骨片凸出至椎管內壓迫脊髓者：(4)截癱平面不斷上升，提示椎管內有活動性出血者。第九頁，共三十八頁。二、病史匯(Hui)報姓(Xing)名:董○林性別:男年齡：64歲床號：9床入院生命體征：T36.0℃P62次/分R18次/分

BP117/61mmHg疼痛3分診斷：外傷性頸脊髓損傷、癱瘓病程：患者系“摔傷致頸部疼痛伴四肢癱瘓8小時余”于2016.12.9入院，病程中無意識障礙，無頭暈頭痛惡心嘔吐、腹痛腹脹、腰痛血尿等不適。查體：頸部壓痛（+），活動受限，雙側乳頭平面以下及雙肘以下感覺消失，雙手握力及四肢肌力0級。小便不能自解，醫(yī)囑予保留導尿。醫(yī)囑予病重，心電監(jiān)護q2h監(jiān)測P、R、BP、SPO2，囑臥床給予頸部制動、抗炎、消腫、補液、霧化對癥治療。第十頁，共三十八頁。12.9-12.12四肢肌力0級12.13-12.15四肢肌力2級，雙手握物無力12.16在全麻下行“頸前路減壓內固定+取髂骨植骨融合術”術后安返病房，頸部制動，呼吸平穩(wěn)，頸前路及右髂部術區(qū)均無滲出，各置負壓引流管(Guan)一根，通暢，引出少量血性液體，未見頸部腫脹、呼吸困難、聲音嘶啞等并發(fā)癥，訴咽部不適，四肢肌力2級，訴雙下肢麻木、酸脹明顯，保留導尿管通暢，尿色淡黃，醫(yī)囑予抗炎、消腫、補液、營養(yǎng)、霧化對癥治療。第十一頁，共三十八頁。12.17患者夜(Ye)間胡言亂語、躁動，神經內科會診為術后譫妄。12.18頸部及右髂部術區(qū)引流管均拔除。12.19患者胡言亂語癥狀較前改善。12.20患者主訴咽喉部疼痛不適，進食水時加重，雙手握力1-2級，查血血鈉值為127.4mmol/L，遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉500Ml+濃氯化鈉70Ml靜滴once12.22咽喉部疼痛不適癥狀較前改善。12.30患者出院，予保留導尿管。第十二頁，共三十八頁。輔(Fu)助檢查第十三頁，共三十八頁。輔助(Zhu)檢查日期WBC(3.5-9.5）×10^9/LRBC(4.3-5.8)×10^12/LHGB(130-175)g/LPLT（125-350）×10^9/L12.108.023.97↓118↓114↓12.1916.9↑4.21↓127↓184血(Xue)常規(guī)第十四頁，共三十八頁。輔助(Zhu)檢查日期Na(137~147)mmol/LK(3.5~5.3)mmol/LMg(0.8~1.2)mmol/LCa(2.12~2.58)mmol/L12.10136.4↓4.320.79↓2.1212.19127.4↓4.550.872.11↓12.22133.6↓4.170.862.02

↓血電(Dian)解質第十五頁，共三十八頁。輔助檢(Jian)查2016.12.9肝脾雙腎胸腹盆腔彩超示：左腎結石2016.12.14頸部三維CT示：C4椎體棘突骨折、頸椎退行性變2016.12.14心臟彩超示：左室舒張功能減退2016.12.16雙下肢血管彩超示：雙下肢動脈粥樣硬(Ying)化伴斑塊形成第十六頁，共三十八頁。三、護理問題及(Ji)措施1.疼痛2.焦慮、知識缺乏3.自理能力(Li)缺陷4.便秘5.電解質紊亂6.清理呼吸道低效7.體溫高于正常8.潛在并發(fā)癥第十七頁，共三十八頁。護理措施：（1）觀察記錄疼痛的性質、部位、起始持續(xù)時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素，評估疼痛程度。（2）提供安靜舒適的環(huán)境，滿足患者的需求；（3）維持良好的姿勢與體位，減輕翻身引起的不適；（4）遵醫(yī)囑用止疼藥，如曲馬多緩釋片、帕瑞昔布鈉(Na)。（5）給予心理護理，分散注意力，減輕疼痛。評價：患者基本能耐受疼痛，12.28后疼痛評分0分。1.疼痛：與脊髓受損(Sun)及術后術區(qū)疼痛有關（12.9-12.28）第十八頁，共三十八頁。護理措施：（1）建立多學科健康教育評價單，根據(jù)患者病情、治療及需求予相應宣教，并及時評價；（2）減輕患者的不適，使(Shi)患者能更好的接受宣教內容；（3）告知患者成功的案列，增強戰(zhàn)勝疾病的信心；（4）加強心理護理。評價：患者對自己的病情了解，焦慮較前減輕。2.焦慮、知識缺乏(Fa)：與患者文化程度低及擔心手術預后有關（12.9-12.20）第十九頁，共三十八頁。第二十頁，共三十八頁。護理措施：（1）協(xié)助患者做好生活護理，保持衣物及床單位清潔，衣物隨臟隨換；（2）協(xié)助更換臥位，防止壓瘡；（3）各(Ge)種操作過程中注意保護病人隱私；（4）及時傾聽患者的主訴，滿足其合理要求。評價:患者生活仍需全部幫助。日期12.912.1312.1612.2012.2712.30（出院）巴氏指數(shù)評分01001010103.自理能力缺陷：頸椎骨折及術后體(Ti)位有關（12.9-12.30）第二十一頁，共三十八頁。護理措施：（1）指導患者進食高纖維、富含維生素的飲食，如蔬菜、水果等；（2）指導患者環(huán)形按摩腹部，多飲水；（3）創(chuàng)造一個較為私密的環(huán)境，屏風遮擋；（4）遵醫(yī)囑用藥，患者12.19乳果糖、12.20開塞露使用。評(Ping)價：患者12.21排便1次后無便秘發(fā)生。（12.21）4.便秘：與患者進(Jin)食少及排便方式改變有關（12.9-12.12、12.16-12.20）第二十二頁，共三十八頁。護理措施：（1）囑其多食高熱量高蛋白高鈣高鉀飲食，如蝦類(Lei)、骨頭湯、香蕉等，囑其飲淡鹽水；（2）觀察病情：有無乏力、倦怠、煩躁、腹脹等不適表現(xiàn)；（3）12.20遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉500Ml+濃氯化鈉70Ml靜滴once；（4）定期復查電解質變化。評價：患者至出院無乏力、煩躁等不適主訴。5.電解(Jie)質紊亂：與創(chuàng)傷有關（12.10-12.22）

第二十三頁，共三十八頁。日期Na(137~147)mmol/LK(3.5~5.3)mmol/LMg(0.8~1.2)mmol/LCa(2.12~2.58)mmol/L12.10136.4↓4.320.79↓2.1212.19127.4↓4.550.872.11↓12.22133.6↓4.170.862.02

↓第二十四頁，共三十八頁。6.清理呼吸道低效：與全麻插管后喉頭水腫、

頸部(Bu)術區(qū)傷口疼痛有關（12.9-12.27

護理措施:（1）術前預防患者上呼吸道感染。（2）術后保持呼吸道通暢，術后遵醫(yī)囑與霧化吸入bid。指導患者有效咳嗽咳痰，有效深呼吸。（3）床邊備氣切包及負壓吸引器等搶(Qiang)救物品。（4）密切觀察患者呼吸，傾聽患者主訴。（5）觀察患者有無聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難。護理評價：患者呼吸道通暢，未發(fā)生窒息（12.30）。第二十五頁，共三十八頁。7.體溫高于正常：與脊髓損傷及術(Shu)后

吸收熱有關（12.9-12.21護理措施：（1）遵醫(yī)囑予以降溫等對癥治療。（2）指導患者多飲水，進高蛋白、富含維生素、清淡易消化飲食。（3）及(Ji)時更換汗潮衣褲，保持床單元清潔干燥。（4）定時監(jiān)測體溫。護理評價：患者體溫正常（12.22）。第二十六頁，共三十八頁。

有導管(Guan)脫落的危險

有感染的可(Ke)能

皮膚完整性受損的可能

下肢深靜脈血栓12346.潛在并發(fā)癥第二十七頁，共三十八頁。護理措施：（1）建立導管評估單，根據(jù)分值及時評估，拔管當日評估；

（2）妥善固定各個導管，標識清楚；

（3）保持床單位整齊，指(Zhi)導翻身，防止導管牽拉脫落。

評價：患者住院期間未發(fā)生導管脫落（12.30）。1.導管脫落可能：與操作、活動牽拉不(Bu)當有關（12.9-12.30）第二十八頁，共三十八頁。第二十九頁，共三十八頁。（1）泌尿系統(tǒng)的感(Gan)染：

鼓勵病人多飲水，每日飲水2500ml左右；

予會陰護理bid，保持床單位整潔；

遵醫(yī)囑予盡早及時拔除尿管，鼓勵患者自行小便。2.有感染的可能：與患(Huan)者手術、留置管道及長期臥床有關（12.9-12.30）第三十頁，共三十八頁。（2）切口感染：

觀察術區(qū)敷料有無滲出，按時更換敷料，保持切口皮膚周圍清潔干燥；

遵醫(yī)囑予抗生素治療,如頭孢唑啉2.0g靜滴(Di)；

觀察切口皮膚有無腫脹；

觀察患者體溫情況及血象情況。

第三十一頁，共三十八頁。

（3）肺部感染：

囑病人(Ren)多咳嗽，進食緩慢，避免嗆咳；

囑多飲水，預防感冒。

病情允許下指導翻身拍背。

評價：患者住院期間未出現(xiàn)感染癥狀。（12.30）第三十二頁，共三十八頁。護理措施：（1）保(Bao)持皮膚及床單位的清潔，大小便后及時清潔皮膚，保(Bao)持干燥；

（2）指導正確改變體位，防止皮膚長期受壓；

（3）補充營養(yǎng)，予飲食指導。

評價：患者未發(fā)生皮膚完整性受損的情況。（12.30）3.皮膚完(Wan)整性受損的可能：與患者長期臥床有關（12.9-12.30）日期12.912.1012.1312.1412.1612.2012.2712.30（出院）壓瘡評分1213131414141416第三十三頁，共三十八頁。護理措施：

①指導患者功能鍛煉及按摩患肢；

②使用氣壓治療2hQD，告知儀器的使用注意事項；

③多飲水，減輕患者的血液高凝狀態(tài)(Tai)，每天飲水量可達2000ml以上；④觀察患者雙下肢腿圍及疼痛不適情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。評價：患者住院期間未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。（12.30）4.深靜脈血栓形成的可能：與長期(Qi)臥床缺乏鍛煉有關（12.9-12.30）第三十四頁，共三十八頁。1.告知患者及家屬疾病知識相關介紹。2.告知患者及家屬頸部制動的必要性，術后要繼續(xù)佩戴頸托制動。3.觀察術區(qū)傷口情況，避免傷口感(Gan)染。4.觀察患者四肢運動感覺，四