護理不良事件管理及報告制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》《醫(yī)療機構管理條例》等國家法律法規(guī)，參照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《醫(yī)療質量安全改進目標》等行業(yè)準則，結合集團母公司關于風險管理與內部控制的相關規(guī)定，以及本公司加強護理安全管理、防范不良事件、提升醫(yī)療質量的內部需求，制定本制度。本制度旨在明確護理不良事件管理及報告的責任體系、操作規(guī)范、運行機制和保障措施，規(guī)范護理業(yè)務行為，降低風險事件發(fā)生率，保障患者安全。第二條本制度適用于公司各部門、下屬單位及全體員工，涵蓋護理部、臨床科室、醫(yī)技部門、行政后勤等部門，以及所有涉及患者護理、診療、服務等相關業(yè)務場景。具體包括但不限于患者入院接待、護理評估、治療操作、用藥管理、病情觀察、患者轉運、醫(yī)療廢物處置等全流程護理活動。第三條本制度下列術語定義如下：（一）“護理不良事件專項管理”：指公司為預防和減少護理過程中可能對患者造成傷害的事件（如跌倒、壓瘡、用藥錯誤、輸液反應等），建立系統(tǒng)性管理機制，包括風險識別、預警、報告、處置、分析和改進等環(huán)節(jié)的全過程管理活動。（二）“護理專項風險”：指在護理工作中可能引發(fā)患者安全事件或導致醫(yī)療糾紛的潛在因素，如操作不規(guī)范、溝通不充分、設備故障、環(huán)境隱患等。（三）“護理合規(guī)操作”：指護理人員在執(zhí)行護理任務時，嚴格遵循國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、公司制度及診療技術標準的行為，確?；颊邫嘁婧歪t(yī)療安全。第四條護理不良事件專項管理遵循以下核心原則：（一）“全面覆蓋”：護理風險防控覆蓋所有護理崗位、業(yè)務環(huán)節(jié)和患者群體，不留管理盲區(qū)。（二）“責任到人”：明確各層級、各崗位的護理安全責任，做到事事有人管、環(huán)環(huán)有人盯。（三）“風險導向”：聚焦高風險環(huán)節(jié)和關鍵控制點，實施差異化管控措施。（四）“持續(xù)改進”：通過事件分析、數(shù)據(jù)監(jiān)測、流程優(yōu)化，不斷提升護理安全管理水平。第二章管理組織機構與職責第五條公司主要負責人對護理不良事件專項管理負總責，承擔全面領導責任；分管醫(yī)療或運營的負責人為直接責任人，負責組織協(xié)調、制度落實和監(jiān)督考核。第六條設立“護理不良事件管理領導小組”，由公司主要負責人擔任組長，分管負責人擔任副組長，成員包括醫(yī)務部、護理部、質控部、安全保衛(wèi)部等相關部門負責人。領導小組主要履行以下職責：（一）統(tǒng)籌公司護理安全管理工作，審定相關制度與標準；（二）協(xié)調跨部門重大護理不良事件的處置，決策突發(fā)事件應對方案；（三）定期聽取專項管理報告，評估風險防控成效，提出改進要求。第七條護理部為護理不良事件專項管理的牽頭部門，負責：（一）制定和完善護理安全管理制度，組織全院護理人員培訓；（二）建立護理風險點清單，定期開展風險排查與評估；（三）審核護理不良事件的報告流程與處置方案，監(jiān)督整改落實；（四）收集、分析不良事件數(shù)據(jù)，形成管理報告，提交領導小組。第八條質控部為護理不良事件專項管理的專責部門，負責：（一）制定護理質量標準，審核科室質量管理體系運行情況；（二）開展專項檢查，對違規(guī)行為提出整改意見；（三）參與事件調查，運用統(tǒng)計學方法分析風險成因，優(yōu)化防控措施。第九條臨床科室及醫(yī)技部門為護理不良事件專項管理的業(yè)務部門，承擔屬地管理責任，負責：（一）落實護理安全制度，開展科室內部風險排查；（二）組織護理人員執(zhí)行操作規(guī)范，確保高風險任務合規(guī)；（三）及時上報護理不良事件，配合完成調查處置。第十條基層執(zhí)行崗位（如護士、護工、藥劑師等）為護理不良事件專項管理的直接責任人，必須履行以下義務：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，熟知并執(zhí)行護理操作規(guī)范；（二）主動識別并上報潛在風險，對發(fā)現(xiàn)的異常情況立即報告；（三）參與不良事件調查，提供真實情況，配合改進措施落地。第三章專項管理重點內容與要求第十一條“患者身份識別管理”：嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，在輸液、用藥、檢查等環(huán)節(jié)確認患者身份，使用腕帶標識，禁止因身份混淆導致錯誤操作。第十二條“用藥安全管理”：規(guī)范藥品調配與使用，要求藥品雙人核對、標簽清晰、現(xiàn)配現(xiàn)用；高危藥品（如麻醉藥品、化療藥）需專柜存放、雙人核對。第十三條“輸液安全管理”：建立輸液巡視制度，定時觀察患者反應，嚴防液體外滲、空氣栓塞；緊急輸液需經(jīng)上級醫(yī)師授權，并記錄在案。第十四條“跌倒/墜床風險防控”：對高風險患者（如老年、認知障礙、用藥影響者）實施分級管理，提供防跌設施（如床欄、防滑墊），加強夜間巡視頻率。第十五條“壓瘡風險預防”：對長期臥床患者實施翻身制度，定期評估皮膚狀況，使用減壓用具（如氣墊床），保持床單位清潔干燥。第十六條“導管安全管理”：建立導管標識制度，規(guī)范維護與記錄，實施“導管相關血流感染”預防措施，定期評估留置必要性。第十七條“醫(yī)療廢物處置規(guī)范”：分類收集、暫存、轉運醫(yī)療廢物，禁止混放或違規(guī)處置，交接時雙人核對并記錄。第十八條“不良事件報告禁止性行為”：嚴禁隱匿、漏報、遲報護理不良事件，禁止以任何形式干預事件調查，嚴禁相互推諉責任。第十九條“專項風險重點防控點”：（一）高風險操作環(huán)節(jié)：如氣管插管、深靜脈穿刺、鎮(zhèn)靜麻醉等，需執(zhí)行授權、核查、記錄閉環(huán)管理；（二）薄弱時段管理：夜間、節(jié)假日、新員工上崗期需加強監(jiān)督；（三）信息系統(tǒng)依賴風險：電子病歷、條碼系統(tǒng)故障可能導致信息錯填，需備有手工記錄方案。第四章專項管理運行機制第二十條建立護理安全制度動態(tài)更新機制，每年由護理部牽頭，結合法規(guī)變化、行業(yè)動態(tài)及事件教訓修訂制度，報領導小組批準后實施。第二十一條設立風險識別預警機制，按季度開展全院護理風險排查，由質控部匯總數(shù)據(jù)，對高風險科室發(fā)布預警通知，限期整改。第二十二條推行“合規(guī)審查嵌入式”管理，在以下節(jié)點開展專項審核：（一）新業(yè)務/新技術開展前，需通過安全評估；（二）采購護理物資時，需核對資質與標準；（三）重大事件處置完畢后，需開展案例復盤。第二十三條風險應對機制分為三級：（一）一般事件：科室自行整改，上報護理部備案；（二）重大事件：啟動跨部門協(xié)作，形成處置方案并報領導小組；（三）緊急事件：立即啟動應急預案，同時上報醫(yī)務部、護理部、安全保衛(wèi)部。第二十四條責任追究機制規(guī)定：（一）未按規(guī)定報告事件，視情節(jié)輕則通報批評、重則取消評優(yōu)資格；（二）因過失導致患者傷害，按《醫(yī)療事故處理條例》追究行政或經(jīng)濟責任；（三）涉嫌犯罪的，移交司法機關處理。第二十五條建立評估改進機制，每年由領導小組牽頭，組織質控部、護理部對制度執(zhí)行情況開展評估，形成改進報告，納入科室年度考核。第五章專項管理保障措施第二十六條組織保障：各層級領導需履行“一崗雙責”，分管負責人每月聽取專項工作匯報，確保制度執(zhí)行到位。第二十七條考核激勵機制：將護理不良事件發(fā)生率、整改落實率作為科室年度考核指標，與績效工資、評優(yōu)評先掛鉤。第二十八條培訓宣傳機制：（一）管理層：每半年開展合規(guī)履職培訓，強調失職追責；（二）一線員工：每月組織操作規(guī)范培訓，新員工上崗前考核合格；（三）發(fā)布《護理安全手冊》，在宣傳欄、內部平臺推送典型案例。第二十九條信息化支撐：開發(fā)護理不良事件上報系統(tǒng)，實現(xiàn)移動端填報、自動分診、預警推送，建立電子檔案，支持數(shù)據(jù)可視化分析。第三十條文化建設：設立“安全月”活動，評選“護理安全標兵”，簽訂全員合規(guī)承諾書，營造“人人關注安全”的氛圍。第三十一條報告制度：（一）風險事件上報：一般事件24小時內上報，重大事件1小時內上報，采用標準化電子表格提交；（二）年度管理情況：每年12月31