護理十五五制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》及相關(guān)行業(yè)管理準則制定，同時參照集團母公司關(guān)于專項風(fēng)險防控的統(tǒng)一部署，結(jié)合企業(yè)內(nèi)部管理實際需求，旨在規(guī)范護理業(yè)務(wù)全流程的合規(guī)運作，強化風(fēng)險防控能力，提升服務(wù)質(zhì)量與安全水平。制度制定聚焦于護理工作過程中的專項風(fēng)險管控，通過明確管理職責(zé)、優(yōu)化運行機制、完善保障措施，構(gòu)建系統(tǒng)化、規(guī)范化的護理專項管理體系。第二條本制度適用于公司總部各部門、下屬醫(yī)療機構(gòu)及全體護理人員，覆蓋護理服務(wù)提供、患者安全管理、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控、感染防控、用藥管理、設(shè)備使用、應(yīng)急處置等業(yè)務(wù)場景，以及與護理工作相關(guān)的第三方合作單位。所有參與護理服務(wù)活動的主體均需嚴格遵循本制度規(guī)定，確保護理業(yè)務(wù)合規(guī)、安全、高效運行。第三條本制度中下列術(shù)語含義：（一）“護理專項管理”指企業(yè)圍繞護理業(yè)務(wù)領(lǐng)域，通過制度約束、流程優(yōu)化、風(fēng)險防控、監(jiān)督考核等手段，實現(xiàn)護理服務(wù)標準化、規(guī)范化、精細化管理的過程。其外延涵蓋護理操作規(guī)范、患者權(quán)益保護、醫(yī)療安全監(jiān)管、職業(yè)倫理遵守等全部管理內(nèi)容。（二）“護理專項風(fēng)險”指在護理服務(wù)過程中可能引發(fā)患者傷害、服務(wù)中斷、法律責(zé)任、聲譽損失等不良后果的潛在因素，包括操作失誤風(fēng)險、感染傳播風(fēng)險、用藥錯誤風(fēng)險、患者隱私泄露風(fēng)險等。（三）“護理合規(guī)”指護理服務(wù)活動全面符合國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、企業(yè)制度及倫理要求的狀態(tài)，包括但不限于操作權(quán)限、流程節(jié)點、記錄完整性、應(yīng)急預(yù)案等環(huán)節(jié)的合規(guī)性。第四條護理專項管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：管理范圍覆蓋護理業(yè)務(wù)全流程及所有參與主體，確保無死角、無盲區(qū)。（二）責(zé)任到人原則：明確各層級、各崗位的專項管理職責(zé)，實現(xiàn)責(zé)任閉環(huán)。（三）風(fēng)險導(dǎo)向原則：以風(fēng)險防控為核心，實施分級分類管理，優(yōu)先處理高風(fēng)險環(huán)節(jié)。（四）持續(xù)改進原則：通過動態(tài)評估、復(fù)盤總結(jié)，不斷完善管理機制與流程。（五）以人為本原則：保障患者安全與權(quán)益，提升服務(wù)滿意度，強化職業(yè)倫理建設(shè)。第二章管理組織機構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負責(zé)人對護理專項管理負總責(zé)，承擔(dān)首要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管護理業(yè)務(wù)的公司領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負責(zé)專項管理工作的組織協(xié)調(diào)與決策實施。所有領(lǐng)導(dǎo)班子成員根據(jù)分工落實“一崗雙責(zé)”，將護理專項管理納入年度重點工作考核。第六條設(shè)立護理專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由公司主要負責(zé)人擔(dān)任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長，人力資源部、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)量控制部、安全保衛(wèi)部等相關(guān)部門負責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌規(guī)劃護理專項管理工作，制定年度管理計劃；（二）審議重大護理風(fēng)險防控方案及突發(fā)事件處置預(yù)案；（三）監(jiān)督專項管理制度的執(zhí)行情況，協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作事項；（四）定期聽取專項管理工作報告，研究解決重點難點問題。第七條領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部負責(zé)人兼任辦公室主任，負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)小組日常事務(wù)，具體職責(zé)包括：（一）起草、修訂護理專項管理制度及操作規(guī)程；（二）組織開展專項風(fēng)險排查與評估，發(fā)布風(fēng)險預(yù)警；（三）統(tǒng)籌專項管理培訓(xùn)與宣傳，收集基層反饋意見；（四）匯總分析管理數(shù)據(jù)，形成評估報告提交領(lǐng)導(dǎo)小組。第八條牽頭部門（醫(yī)務(wù)部）負責(zé)護理專項管理的統(tǒng)籌推進，主要職責(zé)包括：（一）組織制定護理專項管理制度體系，明確管控標準；（二）建立護理風(fēng)險數(shù)據(jù)庫，定期開展風(fēng)險評估與分級；（三）監(jiān)督專項管理流程的執(zhí)行情況，開展飛行檢查；（四）牽頭組織護理質(zhì)量改進項目，推廣優(yōu)秀實踐案例。第九條專責(zé)部門（質(zhì)量控制部、安全保衛(wèi)部、人力資源部）分別承擔(dān)以下專項職能：（一）質(zhì)量控制部：負責(zé)護理操作規(guī)范審核、不良事件監(jiān)測分析、質(zhì)量指標考核；（二）安全保衛(wèi)部：負責(zé)護理信息安全、感染防控、應(yīng)急處置預(yù)案管理；（三）人力資源部：負責(zé)護理人員合規(guī)培訓(xùn)、資質(zhì)管理、績效考核與獎懲。第十條業(yè)務(wù)部門及下屬單位（各醫(yī)療機構(gòu)）主要職責(zé)包括：（一）落實上級專項管理制度，結(jié)合實際制定實施細則；（二）開展全員專項培訓(xùn)，確保崗位操作符合規(guī)范要求；（三）建立風(fēng)險防控臺賬，及時發(fā)現(xiàn)并上報異常情況；（四）組織應(yīng)急演練，提升突發(fā)事件處置能力。第十一條基層執(zhí)行崗（護士、護理員、輔助人員）承擔(dān)崗位合規(guī)操作責(zé)任，具體要求：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，熟知本崗位職責(zé)的操作規(guī)范；（二）在護理服務(wù)中嚴格遵循“三查七對”等核心制度，杜絕操作失誤；（三）發(fā)現(xiàn)患者病情變化或潛在風(fēng)險時，及時報告上級并協(xié)助處置；（四）配合專項檢查，如實反映工作情況，不得隱瞞或提供虛假信息。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第十二條護理服務(wù)流程規(guī)范：建立全流程標準化護理服務(wù)模型，包括入院接待、病情評估、護理計劃制定、操作實施、效果評價、出院指導(dǎo)等環(huán)節(jié)。所有護理操作必須執(zhí)行雙人核對制度，涉及高危操作需經(jīng)上級醫(yī)師或?qū)？谱o士復(fù)核。第十三條患者安全管理：重點防控跌倒、壓瘡、管道滑脫、用藥錯誤等八大護理風(fēng)險，要求：（一）新入院患者48小時內(nèi)完成風(fēng)險評估，高風(fēng)險患者制定專項防護方案；（二）實施分級護理，特級護理每小時巡視，一級護理每2小時評估；（三）建立患者身份識別制度，所有治療操作前必須核對患者信息。第十四條感染防控管理：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療廢物分類處置，重點環(huán)節(jié)要求如下：（一）接觸患者前后必須手消毒，疑似傳染病患者使用專用隔離設(shè)備；（二）手術(shù)器械、體溫計等復(fù)用器械需嚴格執(zhí)行消毒滅菌規(guī)程；（三）病房定期進行空氣、物體表面微生物檢測，異常及時溯源整改。第十五條用藥管理規(guī)范：建立護理用藥“五權(quán)”制（處方權(quán)、調(diào)配權(quán)、核對權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)），具體要求：（一）藥品使用必須嚴格遵循醫(yī)囑，不得擅自更改劑量或停藥；（二）高危藥品（如胰島素、化療藥物）執(zhí)行雙人核對制度，記錄留痕；（三）定期盤點藥品庫存，過期藥品及時報損并追溯原因。第十六條醫(yī)療器械管理：規(guī)范各類醫(yī)療設(shè)備的使用、維護與報廢，重點要求：（一）呼吸機、輸液泵等精密設(shè)備需建立使用檔案，每次操作后記錄參數(shù)；（二）設(shè)備定期進行功能檢測，故障設(shè)備立即停用并貼警示標識；（三）科室配備設(shè)備維護專員，緊急情況24小時內(nèi)響應(yīng)維修需求。第十七條患者隱私保護：實施護理信息安全分級管理，要求：（一）涉及患者隱私的文書、影像資料需加密存儲，非授權(quán)人員不得查閱；（二）手機、平板電腦等移動設(shè)備禁止在病區(qū)拍照，確需使用需經(jīng)患者同意；（三）離職員工必須交還所有存儲患者信息的設(shè)備，并進行數(shù)據(jù)清除。第十八條應(yīng)急處置能力：建立分級響應(yīng)的護理應(yīng)急預(yù)案體系，包括：（一）一般事件（如患者病情波動）由科室自行處置，30分鐘內(nèi)上報醫(yī)務(wù)部；（二）重大事件（如群體性感染）立即啟動多部門協(xié)同機制，啟動級別由領(lǐng)導(dǎo)小組決定；（三）定期開展應(yīng)急演練，重點檢驗人員到位、物資調(diào)配、信息通報等環(huán)節(jié)的協(xié)同效率。第四章專項管理運行機制第十九條制度動態(tài)更新機制：醫(yī)務(wù)部每季度評估制度適用性，結(jié)合以下情形及時修訂：（一）國家發(fā)布新的護理管理法規(guī)或行業(yè)標準；（二）發(fā)生護理安全事件暴露制度漏洞；（三）新技術(shù)、新設(shè)備應(yīng)用引發(fā)管理需求變化；（四）集團母公司調(diào)整管控要求。制度修訂需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過，并組織全員宣貫。第二十條風(fēng)險識別預(yù)警機制：建立年度風(fēng)險排查制度，流程如下：（一）每年3月各醫(yī)療機構(gòu)開展自查，重點排查感染防控、用藥安全等環(huán)節(jié)；（二）醫(yī)務(wù)部匯總風(fēng)險點，組織專家小組進行分級評估，高風(fēng)險項納入月度督導(dǎo)；（三）通過內(nèi)部系統(tǒng)發(fā)布風(fēng)險預(yù)警通知，明確管控措施與責(zé)任部門，要求3日內(nèi)完成整改。第二十一條合規(guī)審查機制：將專項審查嵌入關(guān)鍵業(yè)務(wù)節(jié)點，包括：（一）新員工上崗前必須通過護理合規(guī)考試，考核不合格不得獨立操作；（二）護理方案制定需經(jīng)質(zhì)量控制部審核，涉及高風(fēng)險項目的需多學(xué)科會診；（三）所有醫(yī)療文書（如護理記錄單）實行雙簽名制度，電子文書需留痕。第二十二條風(fēng)險應(yīng)對機制：建立風(fēng)險事件分級處置標準，要求：（一）一般風(fēng)險事件由科室主任牽頭處置，醫(yī)務(wù)部跟蹤改進；（二）重大風(fēng)險事件立即成立處置小組，啟動集團級資源協(xié)同；（三）事件處置后形成全流程復(fù)盤報告，涉及制度缺陷需同步修訂制度。第二十三條責(zé)任追究機制：明確違規(guī)情形與處罰標準，實行分級追責(zé)：（一）一般違規(guī)（如記錄錯漏）：取消當月評優(yōu)資格，書面檢查；（二）重大違規(guī)（如導(dǎo)致患者損傷）：解除勞動合同，并追究醫(yī)療事故責(zé)任；（三）情節(jié)嚴重者（如泄露隱私）：移交司法機關(guān)，同時啟動集團內(nèi)部處分程序。處罰結(jié)果與績效考核直接掛鉤，并在內(nèi)部系統(tǒng)公示。第二十四條評估改進機制：建立年度專項管理體系有效性評估制度，具體安排：（一）每年12月由領(lǐng)導(dǎo)小組委托第三方機構(gòu)開展現(xiàn)場評估，重點考核制度執(zhí)行率；（二）評估報告需包含定量指標（如不良事件發(fā)生率）與定性分析，提出優(yōu)化建議；（三）次年1月提交整改方案，領(lǐng)導(dǎo)小組審定后納入部門年度預(yù)算。第五章專項管理保障措施第二十五條組織保障：各級領(lǐng)導(dǎo)干部需在月度會議上報告專項管理推進情況，醫(yī)務(wù)部牽頭建立跨部門協(xié)調(diào)委員會，確保資源及時調(diào)配。領(lǐng)導(dǎo)小組每季度召開專題會議，研究解決疑難問題。第二十六條考核激勵機制：將專項合規(guī)情況納入績效考核體系，權(quán)重不低于15%，具體包括：（一）醫(yī)療機構(gòu)年度評分由患者滿意度、不良事件發(fā)生率等12項指標構(gòu)成；（二）個人考核與崗位操作達標率掛鉤，優(yōu)秀者優(yōu)先晉升；（三）設(shè)立專項管理基金，獎勵在風(fēng)險防控、流程創(chuàng)新中表現(xiàn)突出的團隊。第二十七條培訓(xùn)宣傳機制：建立分層級培訓(xùn)體系，要求：（一）管理層培訓(xùn)：每半年組織合規(guī)履職培訓(xùn)，重點學(xué)習(xí)集團制度與法律法規(guī)；（二）中層干部培訓(xùn)：每月開展管理能力提升課程，強調(diào)風(fēng)險識別與決策能力；（三）一線員工培訓(xùn)：新員工崗前培訓(xùn)40學(xué)時，每年復(fù)訓(xùn)不少于8學(xué)時，考核不合格者調(diào)崗。第二十八條信息化支撐：開發(fā)護理專項管理平臺，實現(xiàn)以下功能：（一）電子病歷系統(tǒng)嵌入合規(guī)校驗規(guī)則，自動提示高風(fēng)險操作；（二）風(fēng)險預(yù)警平臺實時推送異常數(shù)據(jù)，支持分級推送至相應(yīng)管理人員；（三）通過大數(shù)據(jù)分析識別管理漏洞，為制度修訂提供依據(jù)。第二十九條文化建設(shè)：通過以下方式強化合規(guī)意識：（一）編制《護理合規(guī)操作手冊》，人手一冊并定期更新；（二）設(shè)立“合規(guī)之星”評選，年度表彰30名優(yōu)秀員工；（三）在內(nèi)部刊物開設(shè)“護理風(fēng)險案例”專欄，每周發(fā)布1-2期。第三十條報告制度：建立分級報告體系，要求：（一）月度報告：各醫(yī)療機構(gòu)在每月5日前提交護理專項管理簡報，包含風(fēng)險事件、整改