護(hù)理核心制度分級(jí)護(hù)理制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等行業(yè)法律法規(guī)，參照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，結(jié)合集團(tuán)母公司關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的指導(dǎo)意見(jiàn)，以及本公司為防控醫(yī)療安全專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)范護(hù)理服務(wù)流程的內(nèi)部管理需求而制定。制度的目的是通過(guò)分級(jí)護(hù)理制度的科學(xué)實(shí)施，保障患者診療安全，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，明確各級(jí)組織及人員的責(zé)任，構(gòu)建系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理管理體系。第二條本制度適用于公司各部門(mén)、下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全體護(hù)理相關(guān)人員，涵蓋臨床護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、護(hù)理行政等業(yè)務(wù)場(chǎng)景，包括但不限于患者入院評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃制定、分級(jí)護(hù)理執(zhí)行、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控等全流程管理。第三條本制度中下列術(shù)語(yǔ)含義：（一）“分級(jí)護(hù)理專項(xiàng)管理”指根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、自理能力及護(hù)理需求，實(shí)施差異化的護(hù)理措施，并建立相應(yīng)的組織保障、流程監(jiān)控、風(fēng)險(xiǎn)防控及考核機(jī)制。（二）“護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)”指在護(hù)理過(guò)程中可能對(duì)患者康復(fù)、生命安全構(gòu)成威脅的不確定性因素，包括技術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)、患者病情突變風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理文書(shū)缺失風(fēng)險(xiǎn)等。（三）“護(hù)理合規(guī)”指護(hù)理行為符合國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及公司內(nèi)部管理制度要求，確?；颊邫?quán)益得到充分保障。第四條分級(jí)護(hù)理專項(xiàng)管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及要求覆蓋所有住院患者及護(hù)理服務(wù)環(huán)節(jié)，不留管理盲區(qū)。（二）責(zé)任到人原則：明確各級(jí)管理主體及執(zhí)行崗位的責(zé)任，確保責(zé)任鏈條完整閉環(huán)。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：以患者安全為核心，重點(diǎn)防控高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)及特殊患者群體的風(fēng)險(xiǎn)。（四）持續(xù)改進(jìn)原則：通過(guò)定期評(píng)估、數(shù)據(jù)分析及流程優(yōu)化，不斷提升分級(jí)護(hù)理管理水平。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)分級(jí)護(hù)理專項(xiàng)管理負(fù)總責(zé)，主持制定管理策略，審批重大資源投入，并對(duì)管理成效承擔(dān)最終領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管護(hù)理工作的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織制度落地、監(jiān)督執(zhí)行及跨部門(mén)協(xié)調(diào)。第六條設(shè)立分級(jí)護(hù)理專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)量管理部、信息中心等相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)分級(jí)護(hù)理制度的制定與修訂，審批重大風(fēng)險(xiǎn)處置方案，并定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議研究解決管理難題。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由護(hù)理部牽頭，負(fù)責(zé)日常工作推進(jìn)。第七條牽頭部門(mén)（護(hù)理部）職責(zé)：（一）牽頭制定、修訂分級(jí)護(hù)理制度及配套細(xì)則，組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核；（二）建立分級(jí)護(hù)理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者護(hù)理等級(jí)動(dòng)態(tài)管理；（三）定期開(kāi)展分級(jí)護(hù)理質(zhì)量檢查，分析問(wèn)題并提出改進(jìn)建議；（四）監(jiān)督各醫(yī)療單位落實(shí)分級(jí)護(hù)理要求，協(xié)調(diào)跨科室協(xié)作。第八條專責(zé)部門(mén)（醫(yī)務(wù)部、質(zhì)量管理部）職責(zé)：（一）醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)審核分級(jí)護(hù)理技術(shù)規(guī)范，指導(dǎo)臨床合理用藥與診療協(xié)同；（二）質(zhì)量管理部負(fù)責(zé)制定分級(jí)護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展專項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審，出具分析報(bào)告；（三）信息中心負(fù)責(zé)分級(jí)護(hù)理系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)與維護(hù)，保障數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性與系統(tǒng)穩(wěn)定性。第九條業(yè)務(wù)部門(mén)及下屬單位職責(zé)：（一）臨床科室負(fù)責(zé)按照患者病情評(píng)估結(jié)果，執(zhí)行對(duì)應(yīng)的護(hù)理等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；（二）護(hù)士長(zhǎng)作為本科室分級(jí)護(hù)理第一責(zé)任人，每日檢查護(hù)理計(jì)劃落實(shí)情況，及時(shí)處置異常情況；（三）護(hù)理團(tuán)隊(duì)需根據(jù)患者病情變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理等級(jí)，并記錄變更理由。第十條基層執(zhí)行崗位（護(hù)士、護(hù)理員）職責(zé)：（一）嚴(yán)格遵守分級(jí)護(hù)理操作規(guī)程，對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)；（二）主動(dòng)監(jiān)測(cè)患者生命體征及病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)；（三）按規(guī)定記錄護(hù)理文書(shū)，確保護(hù)理過(guò)程可追溯；（四）簽署崗位合規(guī)承諾書(shū)，明確違規(guī)行為的責(zé)任后果。第三章分級(jí)護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十一條患者病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：（一）建立多維度評(píng)估體系，綜合患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征、自理能力、心理狀態(tài)及潛在風(fēng)險(xiǎn)等因素，采用《患者護(hù)理分級(jí)評(píng)估表》進(jìn)行量化分級(jí)；（二）急危重癥患者實(shí)行特護(hù)，需兩人以上護(hù)士共同評(píng)估，每?jī)尚r(shí)評(píng)估一次；（三）普通患者每日評(píng)估，病情變化時(shí)即時(shí)復(fù)評(píng)。第十二條特級(jí)護(hù)理執(zhí)行要求：（一）24小時(shí)專人護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)生命體征，每30分鐘記錄一次；（二）協(xié)助完成所有生活護(hù)理，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥；（三）制定個(gè)性化護(hù)理方案，必要時(shí)進(jìn)行床旁交接班。第十三條一級(jí)護(hù)理執(zhí)行要求：（一）每2小時(shí)巡視一次，監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化；（二）協(xié)助進(jìn)食、翻身、洗浴等基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥；（三）指導(dǎo)患者及家屬掌握自我護(hù)理技能，但需確保患者理解程度達(dá)標(biāo)。第十四條二級(jí)護(hù)理執(zhí)行要求：（一）每日巡視四次，關(guān)注患者主訴及治療反應(yīng)；（二）指導(dǎo)患者合理活動(dòng)，保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防感染；（三）記錄用藥情況及不良反應(yīng)，及時(shí)反饋醫(yī)生。第十五條三級(jí)護(hù)理執(zhí)行要求：（一）每日巡視兩次，提醒患者遵醫(yī)囑用藥及復(fù)查；（二）指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，但需確保其具備獨(dú)立執(zhí)行能力；（三）定期檢查護(hù)理文書(shū)完整性，發(fā)現(xiàn)缺失及時(shí)補(bǔ)記。第十六條禁止性行為：（一）嚴(yán)禁未按標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者等級(jí)即執(zhí)行對(duì)應(yīng)護(hù)理；（二）嚴(yán)禁對(duì)患者病情變化未及時(shí)復(fù)評(píng)或調(diào)整護(hù)理等級(jí)；（三）嚴(yán)禁將不同護(hù)理等級(jí)的患者混用護(hù)理資源；（四）嚴(yán)禁因個(gè)人情緒或利益影響護(hù)理決策，導(dǎo)致患者權(quán)益受損。第十七條重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)防控：（一）針對(duì)特級(jí)護(hù)理患者，重點(diǎn)防控呼吸衰竭、心律失常等死亡風(fēng)險(xiǎn)，需制定應(yīng)急預(yù)案并定期演練；（二）針對(duì)一級(jí)護(hù)理患者，重點(diǎn)防控壓瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，需加強(qiáng)皮膚護(hù)理與肢體活動(dòng)指導(dǎo)；（三）針對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，需建立翻身交接制度，每2小時(shí)更換體位一次，并記錄皮膚狀況。第四章分級(jí)護(hù)理運(yùn)行機(jī)制第十八條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）每年至少開(kāi)展一次制度評(píng)估，根據(jù)行業(yè)規(guī)范調(diào)整護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)；（二）當(dāng)國(guó)家或地方發(fā)布新的醫(yī)療質(zhì)量管理要求時(shí)，30日內(nèi)完成制度修訂；（三）重大變更需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議，并組織全員培訓(xùn)。第十九條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）護(hù)理部每月匯總分級(jí)護(hù)理差錯(cuò)案例，分析共性風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)；（二）系統(tǒng)自動(dòng)監(jiān)測(cè)護(hù)理等級(jí)與實(shí)際病情不符的情況，生成預(yù)警提示；（三）對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室（如ICU、老年科）實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控，每季度開(kāi)展專項(xiàng)檢查。第二十條合規(guī)審查機(jī)制：（一）新入院患者需在24小時(shí)內(nèi)完成分級(jí)護(hù)理評(píng)估，并由護(hù)士長(zhǎng)復(fù)核；（二）護(hù)理文書(shū)需經(jīng)科室質(zhì)控小組抽查，不合格者限期整改；（三）未經(jīng)合規(guī)審查的護(hù)理行為，視情節(jié)嚴(yán)重程度按《違規(guī)處理辦法》處理。第二十一條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由科室自行整改，護(hù)理部跟蹤驗(yàn)證；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)需上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組啟動(dòng)應(yīng)急程序，必要時(shí)啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診；（三）發(fā)生護(hù)理糾紛時(shí)，需在2小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)調(diào)查程序，48小時(shí)內(nèi)出具初步結(jié)論。第二十二條責(zé)任追究機(jī)制：（一）對(duì)未執(zhí)行分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)造成患者損傷的，依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任人；（二）違反禁止性行為的，視情節(jié)輕重給予警告、降級(jí)等處分；（三）年度考核中連續(xù)兩次評(píng)定為不合格的，取消評(píng)優(yōu)資格。第二十三條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）每半年開(kāi)展一次分級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)；（二）針對(duì)系統(tǒng)漏洞（如評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)模糊），需在1個(gè)月內(nèi)完成流程優(yōu)化；（三）將患者滿意度調(diào)查結(jié)果納入考核指標(biāo)，權(quán)重不低于20%。第五章分級(jí)護(hù)理保障措施第二十四條組織保障：（一）公司主要負(fù)責(zé)人每年至少聽(tīng)取一次分級(jí)護(hù)理工作匯報(bào)，協(xié)調(diào)解決跨部門(mén)問(wèn)題；（二）分管領(lǐng)導(dǎo)每月參加一次臨床巡查，抽查分級(jí)護(hù)理執(zhí)行情況；（三）科室負(fù)責(zé)人需在晨會(huì)中強(qiáng)調(diào)當(dāng)日重點(diǎn)護(hù)理任務(wù)，確保人人知曉。第二十五條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）將分級(jí)護(hù)理執(zhí)行情況納入科室年度考核，優(yōu)秀者給予專項(xiàng)獎(jiǎng)金；（二）護(hù)士個(gè)人考核與護(hù)理等級(jí)評(píng)定掛鉤，優(yōu)等生優(yōu)先晉升；（三）對(duì)推動(dòng)制度創(chuàng)新的團(tuán)隊(duì)，授予“質(zhì)量改進(jìn)獎(jiǎng)”。第二十六條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）新入職護(hù)士需接受分級(jí)護(hù)理專項(xiàng)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗；（二）每季度組織高級(jí)別護(hù)理技術(shù)研討，邀請(qǐng)資深護(hù)士分享經(jīng)驗(yàn)；（三）在內(nèi)部平臺(tái)發(fā)布典型案例，強(qiáng)化合規(guī)意識(shí)。第二十七條信息化支撐：（一）開(kāi)發(fā)分級(jí)護(hù)理移動(dòng)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)患者信息自動(dòng)采集與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；（二）系統(tǒng)記錄護(hù)理操作日志，實(shí)現(xiàn)全流程留痕；（三）通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，為制度優(yōu)化提供數(shù)據(jù)支撐。第二十八條文化建設(shè)：（一）編制《分級(jí)護(hù)理手冊(cè)》，納入員工手冊(cè)體系；（二）設(shè)立“合規(guī)護(hù)理月”活動(dòng)，營(yíng)造全員參與氛圍；（三）要求護(hù)士在護(hù)理交接時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)化用語(yǔ)，統(tǒng)一行為規(guī)范。第二十九條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件需在2小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至護(hù)理部，并附改進(jìn)措施；（二）年度管理報(bào)告需