護(hù)理缺陷判定制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等國家法律法規(guī)，參照《醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》等行業(yè)準(zhǔn)則，并結(jié)合集團(tuán)母公司關(guān)于風(fēng)險防控、合規(guī)經(jīng)營的管理要求，同時針對本公司護(hù)理工作中可能存在的缺陷風(fēng)險，為強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量管理、規(guī)范護(hù)理行為、保障患者安全、提升服務(wù)水平，制定本制度。本制度旨在通過系統(tǒng)性管理措施，實現(xiàn)護(hù)理缺陷的早期識別、有效控制、持續(xù)改進(jìn)，防范醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險，維護(hù)公司聲譽(yù)及合法權(quán)益。第二條本制度適用于公司所有部門、下屬單位及全體員工，涵蓋護(hù)理部、臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤等部門，涉及患者入院接待、病情評估、治療護(hù)理、用藥管理、護(hù)理記錄、患者教育、出院指導(dǎo)等全流程護(hù)理服務(wù)場景。凡涉及護(hù)理服務(wù)提供、質(zhì)量監(jiān)管、風(fēng)險防控的相關(guān)活動均須遵守本制度規(guī)定。第三條本制度中下列術(shù)語含義如下：（一）“護(hù)理缺陷專項管理”是指公司為確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、預(yù)防和控制護(hù)理缺陷事件，建立的一整套涵蓋制度建設(shè)、風(fēng)險識別、過程監(jiān)控、應(yīng)急處置、考核改進(jìn)的管理體系。其外延包括但不限于護(hù)理操作不規(guī)范、病情觀察不細(xì)致、溝通交接不到位、護(hù)理記錄不完整、用藥錯誤、患者安全事件等問題的系統(tǒng)性管控。（二）“護(hù)理缺陷風(fēng)險”是指因護(hù)理行為或管理因素可能導(dǎo)致患者安全事件、服務(wù)質(zhì)量下降、患者權(quán)益受損、醫(yī)療糾紛或法律訴訟的潛在危險。風(fēng)險類型可分為操作風(fēng)險（如技術(shù)失誤）、管理風(fēng)險（如制度缺失）、溝通風(fēng)險（如信息傳遞不暢）、環(huán)境風(fēng)險（如設(shè)備故障）等。（三）“合規(guī)護(hù)理行為”是指護(hù)理人員在執(zhí)業(yè)活動中嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、公司制度及診療護(hù)理常規(guī)，確?；颊邫?quán)益得到尊重、診療安全得到保障的行為標(biāo)準(zhǔn)。第四條護(hù)理缺陷專項管理遵循以下核心原則：（一）“全面覆蓋”原則，即管理范圍覆蓋所有護(hù)理環(huán)節(jié)、所有護(hù)理崗位、所有服務(wù)對象，確保無死角、無盲區(qū)；（二）“責(zé)任到人”原則，即明確各層級、各部門、各崗位在護(hù)理缺陷防控中的具體職責(zé)，做到責(zé)任可追溯；（三）“風(fēng)險導(dǎo)向”原則，即優(yōu)先關(guān)注高風(fēng)險環(huán)節(jié)和易發(fā)缺陷類型，集中資源實施重點防控；（四）“持續(xù)改進(jìn)”原則，即通過定期評估、數(shù)據(jù)分析、案例復(fù)盤，不斷完善管理機(jī)制，提升護(hù)理質(zhì)量；（五）“預(yù)防為主”原則，即通過教育培訓(xùn)、流程優(yōu)化、技術(shù)賦能等手段，從源頭上減少缺陷發(fā)生概率。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對公司護(hù)理缺陷專項管理工作負(fù)總責(zé)，承擔(dān)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管護(hù)理工作的公司領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)專項管理工作的組織協(xié)調(diào)、督促落實。其他分管領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)職責(zé)分工，協(xié)同推進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。第六條公司設(shè)立護(hù)理缺陷專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由公司主要負(fù)責(zé)人任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長，相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌制定和修訂護(hù)理缺陷專項管理制度，審議重大缺陷事件的處置方案；（二）協(xié)調(diào)跨部門、跨科室的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)項目，解決管理難題；（三）定期聽取專項管理工作匯報，對重大風(fēng)險進(jìn)行決策審批；（四）監(jiān)督評價各部門專項管理成效，提出改進(jìn)要求。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由護(hù)理部牽頭，負(fù)責(zé)日常事務(wù)。第七條公司各部門、下屬單位及全體員工在護(hù)理缺陷專項管理中承擔(dān)相應(yīng)職責(zé)，具體劃分如下：（一）牽頭部門：護(hù)理部作為專項管理的牽頭部門，負(fù)責(zé)：1.統(tǒng)籌制定、解釋和實施護(hù)理缺陷專項管理制度及操作指南；2.組織開展全院護(hù)理風(fēng)險點排查，建立風(fēng)險清單并動態(tài)更新；3.實施護(hù)理缺陷事件的監(jiān)測、統(tǒng)計、分析，定期發(fā)布管理報告；4.組織開展護(hù)理質(zhì)量培訓(xùn)和考核，提升全員合規(guī)意識；5.對各科室專項管理成效進(jìn)行監(jiān)督考核，提出改進(jìn)建議。（二）專責(zé)部門：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)量與安全管理部、人力資源部等專責(zé)部門承擔(dān)以下職責(zé)：1.醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)診療護(hù)理常規(guī)的制定與審核，參與重大缺陷事件的醫(yī)療鑒定；2.質(zhì)量與安全管理部負(fù)責(zé)建立護(hù)理缺陷事件的上報、調(diào)查、處理機(jī)制，監(jiān)督整改落實；3.人力資源部負(fù)責(zé)將專項管理要求納入員工培訓(xùn)、考核及績效體系；4.信息技術(shù)部負(fù)責(zé)開發(fā)或完善護(hù)理缺陷信息管理系統(tǒng)，保障數(shù)據(jù)安全與可追溯。（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位：各臨床科室、護(hù)理站等業(yè)務(wù)單位承擔(dān)以下職責(zé)：1.落實科室護(hù)理缺陷管理小組（由科主任、護(hù)士長、骨干護(hù)士組成）的日常管理職能；2.開展本科室護(hù)理風(fēng)險識別，實施重點環(huán)節(jié)（如危重患者管理、靜脈輸液、用藥護(hù)理）的專項監(jiān)控；3.及時上報護(hù)理缺陷事件，配合調(diào)查并落實整改措施；4.組織科室內(nèi)部培訓(xùn)，強(qiáng)化員工合規(guī)操作意識。（四）基層執(zhí)行崗：護(hù)士、護(hù)工、藥士等一線員工承擔(dān)以下責(zé)任：1.嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程，落實患者身份識別、用藥核對、病情觀察等核心制度；2.發(fā)現(xiàn)護(hù)理缺陷風(fēng)險或已發(fā)生事件時，立即報告并協(xié)助處置；3.參與科室護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)活動，提出合理化建議；4.簽署崗位合規(guī)承諾書，明確個人在風(fēng)險防控中的責(zé)任義務(wù)。第八條建立護(hù)理缺陷管理崗位責(zé)任清單制度，各部門、各科室須根據(jù)本制度要求，細(xì)化各崗位職責(zé)，并報護(hù)理部備案。第九條領(lǐng)導(dǎo)小組每年至少召開兩次專項會議，審議管理成效，部署下階段工作。各部門須指定專人負(fù)責(zé)專項管理工作聯(lián)絡(luò)，確保信息暢通。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第十條患者身份識別管理護(hù)理人員在執(zhí)行任何治療、護(hù)理、采集樣本、檢查檢驗前，必須通過至少兩種身份標(biāo)識（如姓名、住院號、腕帶）核對患者身份，防止識別錯誤。禁止使用床號、姓名單行字等方式作為唯一識別依據(jù)。對無意識、語言障礙、意識不清的患者，必須通過家屬確認(rèn)或輔助標(biāo)識（如床頭卡、身份證件）進(jìn)行核對。第十一條危重患者管理（一）建立危重患者分級管理制度，對特級、一級護(hù)理患者實行床旁交接班制度，記錄交接內(nèi)容；（二）實施搶救流程標(biāo)準(zhǔn)化，搶救藥品、器械須定點存放、定人管理，搶救結(jié)束后及時補(bǔ)充并記錄；（三）禁止擅自離開危重患者視線，如需短暫離開必須指定其他醫(yī)護(hù)人員接管。第十二條用藥安全管理（一）嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”（查對醫(yī)囑、查對藥物、查對劑量；對床號、對姓名、對藥名、對濃度、對用法、對時間、對有效期），實施配藥、注射、發(fā)藥環(huán)節(jié)雙人核對；（二）禁止使用過期、變質(zhì)藥品，藥品批號、有效期檢查必須雙人確認(rèn)；（三）高危藥品（如高濃度電解質(zhì)、胰島素、麻醉藥品）必須實行特殊管理，設(shè)置專用存放區(qū)域和雙人開啟制度。第十三條護(hù)理記錄規(guī)范管理（一）護(hù)理記錄須客觀、真實、及時、完整，電子病歷書寫不得少于規(guī)定時限要求；（二）禁止涂改、偽造記錄，確需修改時須在原記錄上簽名并注明修改時間，不得刮擦或使用修正液；（三）交接班記錄須體現(xiàn)危重患者病情變化、特殊處理措施等信息，由接班護(hù)士雙簽名確認(rèn)。第十四條靜脈輸液安全管理（一）嚴(yán)格執(zhí)行靜脈輸液指征評估，禁止盲目輸液，需記錄輸液指征及醫(yī)囑依據(jù)；（二）實施“三無”（無回血、無腫脹、無發(fā)熱）輸液觀察，發(fā)現(xiàn)異常立即停止并報告；（三）禁止在同一部位反復(fù)穿刺，需遵循“一針一帶”原則，建立輸液部位輪換制度。第十五條醫(yī)患溝通與患者權(quán)益保護(hù)（一）實施入院溝通、治療告知、操作前解釋等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的主動溝通，記錄溝通要點；（二）禁止強(qiáng)迫、誘導(dǎo)患者或家屬同意非必要檢查治療，涉及醫(yī)療費(fèi)用、知情同意等事項必須雙簽名；（三）設(shè)立患者投訴快速響應(yīng)機(jī)制，24小時內(nèi)響應(yīng)并處理患者或家屬反映的護(hù)理問題。第十六條醫(yī)療器械使用管理（一）一次性無菌器械須從正規(guī)渠道采購，建立索證和驗收制度，禁止使用過期或包裝破損產(chǎn)品；（二）可復(fù)用器械須嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒、滅菌流程，并記錄處理過程；（三）禁止將同一患者使用的器械轉(zhuǎn)用于其他患者，特殊感染患者使用后的器械必須按特殊流程處理。第十七條感染防控管理（一）實施手衛(wèi)生“五時刻”（接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后），配備速干手消毒劑并定期檢查；（二）禁止重復(fù)使用無菌手套、治療巾等一次性物品，手術(shù)器械、呼吸機(jī)管路等必須嚴(yán)格滅菌；（三）疑似職業(yè)暴露（如針刺傷）須立即實施局部處理和上報，并啟動暴露后評估流程。第四章專項管理運(yùn)行機(jī)制第十八條制度動態(tài)更新機(jī)制（一）護(hù)理部每年對照國家法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及公司業(yè)務(wù)變化，修訂護(hù)理缺陷專項管理制度；（二）重大缺陷事件發(fā)生后，須啟動制度評估程序，分析現(xiàn)有制度不足并完善；（三）修訂后的制度須經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議，并在公司內(nèi)網(wǎng)發(fā)布后實施，相關(guān)培訓(xùn)同步開展。第十九條風(fēng)險識別預(yù)警機(jī)制（一）護(hù)理部每月組織科室護(hù)士長開展風(fēng)險排查，填寫《護(hù)理缺陷風(fēng)險點清單》，報領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室備案；（二）對高風(fēng)險環(huán)節(jié)（如夜班、節(jié)假日、新員工入職期）實施重點監(jiān)測，必要時發(fā)布預(yù)警通知；（三）建立風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)，一般風(fēng)險由科室處理，重大風(fēng)險須上報領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)處置。第二十條合規(guī)審查機(jī)制（一）將護(hù)理缺陷防控要求嵌入以下關(guān)鍵業(yè)務(wù)節(jié)點：1.新員工崗前培訓(xùn)，考核不合格不得上崗；2.醫(yī)療器械采購需經(jīng)質(zhì)量與安全管理部審核；3.危重患者搶救方案須經(jīng)醫(yī)務(wù)部備案；4.年度預(yù)算中須包含缺陷防控專項經(jīng)費(fèi)。（二）實施“未經(jīng)合規(guī)審查不得實施”原則，對違反者視情節(jié)輕重給予處罰。第二十一條風(fēng)險應(yīng)對機(jī)制（一）一般缺陷事件由科室自行整改，護(hù)理部跟蹤驗證；（二）重大缺陷事件（如導(dǎo)致患者死亡、重度殘疾）須立即啟動應(yīng)急程序：1.當(dāng)事人立即停止相關(guān)操作，報告科主任和護(hù)理部；2.領(lǐng)導(dǎo)小組在2小時內(nèi)到場指導(dǎo)，控制事態(tài)；3.啟動醫(yī)療糾紛預(yù)防程序，必要時委托第三方評估；4.按規(guī)定上報衛(wèi)生健康行政部門及集團(tuán)母公司。（三）建立跨部門協(xié)同處置機(jī)制，醫(yī)務(wù)部、人力資源部、法務(wù)部等同步介入。第二十二條責(zé)任追究機(jī)制（一）護(hù)理缺陷責(zé)任界定標(biāo)準(zhǔn)：1.直接責(zé)任：未遵守操作規(guī)程導(dǎo)致缺陷的當(dāng)事人；2.間接責(zé)任：管理失職的科室領(lǐng)導(dǎo)、督導(dǎo)人員；3.有限責(zé)任：不可抗力或第三方原因?qū)е碌拿庳?zé)情形。（二）處罰標(biāo)準(zhǔn)：1.一般缺陷：批評教育、取消評優(yōu)資格；2.重大缺陷：降級處理，追繳績效獎金；3.違法犯罪行為：移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。（三）建立責(zé)任倒查制度，對管理漏洞的責(zé)任人實施追責(zé)。第二十三條評估改進(jìn)機(jī)制（一）護(hù)理部每季度開展專項管理效果評估，指標(biāo)包括：1.缺陷發(fā)生率同比變化；2.整改完成率；3.員工培訓(xùn)覆蓋率；4.預(yù)警響應(yīng)及時性。（二）每年12月31日前完成年度管理報告，分析存在問題并提出改進(jìn)方案；（三）鼓勵科室開展PDCA循環(huán)改進(jìn)，優(yōu)秀案例在公司內(nèi)推廣。第五章專項管理保障措施第二十四條組織保障（一）公司主要負(fù)責(zé)人每年至少聽取一次專項管理工作報告，對重大問題作出批示；（二）分管領(lǐng)導(dǎo)每月檢查一次制度執(zhí)行情況，確保責(zé)任落實；（三）領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室配備專職聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)信息匯總、協(xié)調(diào)溝通。第二十五條考核激勵機(jī)制（一）將專項合規(guī)情況納入部門年度考核指標(biāo)，權(quán)重不低于10%；（二）對缺陷防控工作成效突出的科室和個人，授予“專項管理優(yōu)秀單位/個人”稱號，并在年度表彰大會通報；（三）連續(xù)兩年發(fā)生重大缺陷事件的科室，取消年度評優(yōu)資格，科主任承擔(dān)管理責(zé)任。第二十六條培訓(xùn)宣傳機(jī)制（一）分層級開展培訓(xùn)：1.管理層：每年接受合規(guī)履職培訓(xùn)，學(xué)習(xí)風(fēng)險防控策略；2.督導(dǎo)崗：每月參加操作規(guī)范培訓(xùn)，掌握缺陷識別技巧；3.一線員工：每季度開展技能考核，重點考核核心制度執(zhí)行情況。（二）制作專項合規(guī)手冊，內(nèi)容包括制度要點、案例警示、操作指引等；（三）設(shè)立合規(guī)宣傳欄、微信公眾號專欄，定期發(fā)布風(fēng)險提示。第二十七條信息化支撐（一）開發(fā)護(hù)理缺陷管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)以下功能：1.自動采集護(hù)理操作數(shù)據(jù)，預(yù)警高風(fēng)險行為；2.電子化登記缺陷事件，實現(xiàn)全流程追溯；3.智能生成管理報告，支持決策分析。（二）與醫(yī)院現(xiàn)有HIS、EMR系統(tǒng)對接，確保數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。第二十八條文化建設(shè)（一）每年5月開展“護(hù)理質(zhì)量月”活動，發(fā)布年度合規(guī)承諾書；（二）組織“缺陷防控故事”征集，挖掘優(yōu)秀管理案例；（三）設(shè)立“合規(guī)紅黑榜”，對違規(guī)行為進(jìn)行曝光，對合規(guī)表現(xiàn)予以表彰。第二十九條報告制度（一）風(fēng)險事件報告：1.一般缺陷事件須在24小時內(nèi)上報至護(hù)理部，3日內(nèi)提交初步分析報告；2.重大缺陷事件須立即上報，同時啟動應(yīng)急處置程序；3.報告內(nèi)容必須包括事件經(jīng)過、責(zé)任分析、整改措施。（