PAGE衛(wèi)生院醫(yī)院感染制度大全一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本制度大全。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員、患者及陪護人員。3.基本原則遵循預防為主、依法管理、科學監(jiān)測、全面控制的原則，采取綜合性措施，預防醫(yī)院感染的發(fā)生與傳播。二、組織管理1.醫(yī)院感染管理委員會成立醫(yī)院感染管理委員會，由院長擔任主任，各相關科室負責人為成員。職責：負責制定醫(yī)院感染管理工作計劃、制度和流程；定期召開會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題；監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理工作的落實情況。2.醫(yī)院感染管理部門設立醫(yī)院感染管理科，配備專職人員負責醫(yī)院感染管理的日常工作。職責：負責制定醫(yī)院感染監(jiān)測計劃并組織實施；對醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測、調(diào)查、分析和報告；指導和監(jiān)督各科室醫(yī)院感染防控措施的落實；開展醫(yī)院感染知識培訓和宣傳教育；參與醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查和處理。3.科室醫(yī)院感染管理小組各科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔任組長，護士長及兼職監(jiān)控員為成員。職責：負責本科室醫(yī)院感染管理工作的具體落實；組織本科室人員學習醫(yī)院感染相關知識和技能；監(jiān)督本科室醫(yī)院感染防控措施的執(zhí)行情況；及時發(fā)現(xiàn)和報告本科室醫(yī)院感染病例及隱患。三、醫(yī)院感染監(jiān)測1.病例監(jiān)測建立醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度，對住院患者和醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染病例監(jiān)測。臨床科室醫(yī)生和護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，并在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科對上報的病例進行核實、調(diào)查和分析，及時采取控制措施。2.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測定期對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進行衛(wèi)生學監(jiān)測。監(jiān)測項目包括細菌總數(shù)、致病性微生物等。監(jiān)測頻率：重點部門（如手術室、重癥監(jiān)護室、產(chǎn)房等）每月監(jiān)測一次，其他科室每季度監(jiān)測一次。3.消毒滅菌效果監(jiān)測對消毒、滅菌設備和物品進行消毒滅菌效果監(jiān)測。監(jiān)測方法包括化學監(jiān)測和生物監(jiān)測?；瘜W監(jiān)測應每批次進行，生物監(jiān)測應每月進行一次，新的消毒設備和物品使用前必須進行生物監(jiān)測。四、消毒隔離1.消毒管理按照《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》的要求，制定消毒管理制度。合理使用消毒劑，根據(jù)消毒對象選擇合適的消毒劑和消毒方法。定期對消毒設備進行維護和檢查，確保消毒效果。2.隔離管理對感染性疾病患者和疑似感染性疾病患者實行隔離制度。根據(jù)感染性疾病的傳播途徑，采取相應的隔離措施，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。隔離病房應設置明顯的標識，配備必要的隔離設備和防護用品。醫(yī)護人員在接觸隔離患者時，應嚴格遵守隔離技術規(guī)范，做好個人防護。五、無菌技術操作1.無菌技術操作規(guī)程制定無菌技術操作規(guī)程，包括洗手、戴手套、穿無菌手術衣、鋪無菌器械臺、使用無菌物品等操作方法。醫(yī)護人員應嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，確保醫(yī)療操作的無菌環(huán)境。2.無菌物品管理建立無菌物品管理制度，對無菌物品的采購、儲存、發(fā)放、使用等環(huán)節(jié)進行規(guī)范管理。無菌物品應存放于無菌物品存放間，保持清潔、干燥，溫度和濕度適宜。定期對無菌物品進行檢查，過期、污染或損壞的無菌物品應及時更換。六、醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類收集按照《醫(yī)療廢物分類目錄》的要求，對醫(yī)療廢物進行分類收集。醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物五類。不同類型的醫(yī)療廢物應使用不同顏色的專用包裝袋或容器進行收集，并有明顯的標識。2.醫(yī)療廢物暫存與轉運設立醫(yī)療廢物暫存處，對醫(yī)療廢物進行集中暫存。醫(yī)療廢物暫存處應保持清潔、干燥，有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等措施。醫(yī)療廢物應及時轉運至醫(yī)療廢物處置單位，轉運過程中應做好防護和密封措施，防止醫(yī)療廢物泄漏和擴散。3.醫(yī)療廢物登記與交接建立醫(yī)療廢物登記制度，對醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、交接時間等進行詳細登記。醫(yī)療廢物交接時，雙方應認真核對，簽字確認，確保醫(yī)療廢物的安全轉移。七、手衛(wèi)生1.手衛(wèi)生設施在衛(wèi)生院各科室、病房、處置室等區(qū)域配備充足的洗手設施，包括流動水洗手池、洗手液、干手用品等。洗手設施應定期維護和更換，確保正常使用。2.手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)護人員應嚴格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等情況下，應及時洗手或使用手消毒劑進行手消毒。洗手方法應按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求進行，揉搓雙手的時間不少于15秒。八、職業(yè)防護1.職業(yè)暴露防護措施為醫(yī)護人員提供必要的職業(yè)防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、防護服等。醫(yī)護人員在接觸患者血液、體液、分泌物等時，應正確佩戴防護用品，避免職業(yè)暴露。發(fā)生職業(yè)暴露后，應立即采取局部處理措施，并及時報告醫(yī)院感染管理科，進行評估和后續(xù)處理。2.職業(yè)健康管理建立醫(yī)護人員職業(yè)健康檔案，定期組織醫(yī)護人員進行職業(yè)健康體檢。對從事接觸有毒有害物質(zhì)、感染性工作的醫(yī)護人員，應給予適當?shù)臓I養(yǎng)補貼和保健措施。開展職業(yè)健康培訓和教育，提高醫(yī)護人員的職業(yè)防護意識和能力。九、醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置1.醫(yī)院感染暴發(fā)報告醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時，科室負責人應立即報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科應在1小時內(nèi)報告醫(yī)院主管領導和當?shù)匦l(wèi)生行政部門。報告內(nèi)容包括暴發(fā)事件的發(fā)生時間、地點、感染人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、初步調(diào)查結果等。2.醫(yī)院感染暴發(fā)處置醫(yī)院感染管理委員會接到報告后，應立即啟動醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案，組織相關人員進行調(diào)查、分析和處置。采取有效的控制措施，如隔離患者、加強消毒隔離、合理使用抗菌藥物等，防止感染的進一步傳播。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行總結和評估，提出改進措施，防止類似事件再次發(fā)生。十、培訓與教育1.培訓計劃制定醫(yī)院感染培訓計劃，定期組織全體工作人員進行醫(yī)院感染相關知識和技能培訓。培訓內(nèi)容包括醫(yī)院感染法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控知識、消毒隔離技術、無菌技術操作、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)防護等。2.培訓方式培訓方式可采用集中授課、現(xiàn)場演示、案例分析、在線學習等多種形式。定期對培訓效果進行考核，確保工作人員掌握醫(yī)院感染相關知識和技能。3.宣傳教育開展醫(yī)院感染宣傳教育活動，向患者及陪護人員宣傳醫(yī)院感染防控知識，提高其自我防護意識。宣傳內(nèi)容包括醫(yī)院感染的危害、預防措施、手衛(wèi)生重要性等。十一、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理部門定期對各科室醫(yī)院感染防控措施的落實情況進行監(jiān)督檢查。監(jiān)督檢查內(nèi)容包括消毒隔離、無菌技術操作、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等方面。對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。2.考核評價建立醫(yī)院感染考核評價制度，對各科室醫(yī)院感染管理工作進行考核評價?？己嗽u價指標包括醫(yī)院感