PAGE衛(wèi)生系統(tǒng)18項(xiàng)核心制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本18項(xiàng)核心制度。（二）適用范圍本制度適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其工作人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保制度的合法性和合規(guī)性。2.質(zhì)量第一原則：始終將醫(yī)療質(zhì)量放在首位，通過(guò)制度的執(zhí)行不斷提升醫(yī)療服務(wù)水平。3.安全保障原則：強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)，采取有效措施預(yù)防和減少醫(yī)療差錯(cuò)與事故。4.持續(xù)改進(jìn)原則：不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)優(yōu)化制度，適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。二、首診負(fù)責(zé)制度（一）定義患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。（二）具體要求1.首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救等工作負(fù)責(zé)到底。2.對(duì)急、危、重患者應(yīng)立即采取積極措施進(jìn)行救治，不得推諉。3.若患者病情復(fù)雜，需會(huì)診或轉(zhuǎn)診，首診醫(yī)師應(yīng)做好相關(guān)交接工作，并記錄在案。（三）責(zé)任追究對(duì)違反首診負(fù)責(zé)制度，導(dǎo)致患者延誤診治或出現(xiàn)嚴(yán)重后果的，依法依規(guī)追究相關(guān)人員責(zé)任。三、三級(jí)醫(yī)師查房制度（一）定義患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀(guān)察診療效果等醫(yī)療行為的制度。（二）各級(jí)醫(yī)師職責(zé)1.住院醫(yī)師：負(fù)責(zé)患者日常診療工作，及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，匯報(bào)病情變化。2.主治醫(yī)師：對(duì)住院醫(yī)師診療工作進(jìn)行指導(dǎo)，審核病歷，制定診療計(jì)劃。3.主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）：對(duì)疑難病例進(jìn)行會(huì)診，指導(dǎo)治療方案的制定與調(diào)整。（三）查房頻率1.住院醫(yī)師每日查房至少2次。2.主治醫(yī)師每周查房至少2次。3.主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周查房至少1次。（四）查房?jī)?nèi)容包括患者病情、診療進(jìn)展、存在問(wèn)題及解決方案等。四、疑難病例討論制度（一）定義對(duì)診斷或治療存在疑難問(wèn)題的病例，由科內(nèi)或多學(xué)科專(zhuān)家共同討論，以明確診斷、優(yōu)化治療方案的制度。（二）討論范圍1.診斷不明確的病例。2.治療效果不佳的病例。3.病情復(fù)雜、涉及多學(xué)科的病例。（三）討論流程1.主管醫(yī)師提出討論申請(qǐng)。2.確定討論時(shí)間、地點(diǎn)及參與人員。3.主管醫(yī)師匯報(bào)病例情況。4.參會(huì)人員充分發(fā)表意見(jiàn)，形成討論結(jié)果。（四）記錄與存檔詳細(xì)記錄討論過(guò)程及結(jié)果，存入病歷檔案。五、會(huì)診制度（一）定義因病情需要，由本科室以外的其他科室醫(yī)師協(xié)助診療的制度。（二）會(huì)診類(lèi)型1.科內(nèi)會(huì)診：本科室醫(yī)師之間的會(huì)診。2.科間會(huì)診：不同科室之間的會(huì)診。3.全院會(huì)診：涉及多個(gè)科室的疑難病例會(huì)診。4.院外會(huì)診：邀請(qǐng)外院專(zhuān)家進(jìn)行會(huì)診。（三）會(huì)診流程1.申請(qǐng)會(huì)診：主管醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單。2.安排會(huì)診：會(huì)診科室接到申請(qǐng)后及時(shí)安排醫(yī)師會(huì)診。3.會(huì)診醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)。4.原科室醫(yī)師根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)調(diào)整治療方案。六、急危重患者搶救制度（一）定義對(duì)急危重患者采取緊急救治措施，以挽救生命、提高搶救成功率的制度。（二）搶救組織成立搶救小組，明確各成員職責(zé)。（三）搶救流程1.立即接診，迅速評(píng)估病情。2.啟動(dòng)搶救程序，實(shí)施有效的搶救措施。3.密切觀(guān)察病情變化，及時(shí)調(diào)整搶救方案。4.做好搶救記錄，詳細(xì)記錄搶救過(guò)程及用藥情況。（四）設(shè)備與藥品保障確保搶救設(shè)備完好、藥品充足。定期檢查維護(hù)設(shè)備，及時(shí)補(bǔ)充藥品。七、手術(shù)分級(jí)管理制度（一）定義根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度、風(fēng)險(xiǎn)程度等對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)，并規(guī)定各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限的制度。（二）手術(shù)分級(jí)分為四級(jí)，一級(jí)手術(shù)最簡(jiǎn)單，四級(jí)手術(shù)最復(fù)雜。（三）醫(yī)師手術(shù)權(quán)限各級(jí)醫(yī)師只能在其相應(yīng)權(quán)限內(nèi)開(kāi)展手術(shù)。低年資醫(yī)師需在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成手術(shù)。（四）審批與備案高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)需進(jìn)行審批，重大手術(shù)需備案。八、術(shù)前討論制度（一）定義對(duì)擬行手術(shù)的患者，在術(shù)前進(jìn)行病情評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)討論等，以確保手術(shù)安全的制度。（二）討論范圍所有擬行手術(shù)的患者，尤其是重大手術(shù)、疑難手術(shù)患者。（三）討論內(nèi)容包括患者病情、手術(shù)指征、手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施等。（四）記錄與簽字詳細(xì)記錄討論內(nèi)容，參與討論人員簽字確認(rèn)。九、死亡病例討論制度（一）定義對(duì)死亡病例進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量的制度。（二）討論時(shí)間患者死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論。（三）討論人員相關(guān)科室醫(yī)師、護(hù)士等參加。（四）討論內(nèi)容分析死亡原因、診療過(guò)程中的問(wèn)題、應(yīng)吸取的教訓(xùn)等。（五）記錄與總結(jié)記錄討論結(jié)果，形成總結(jié)報(bào)告，上報(bào)相關(guān)部門(mén)。十、查對(duì)制度（一）定義為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，在醫(yī)療行為中對(duì)各項(xiàng)信息進(jìn)行核對(duì)的制度。（二）查對(duì)內(nèi)容1.醫(yī)囑查對(duì)：每日總查對(duì)醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)雙人查對(duì)。2.輸血查對(duì)：輸血前雙人核對(duì)患者信息、血型、血制品等。3.手術(shù)查對(duì)：手術(shù)前、中、后對(duì)患者信息、手術(shù)部位等進(jìn)行核對(duì)。4.藥品查對(duì)：調(diào)配、發(fā)放藥品時(shí)核對(duì)藥品信息。（三）責(zé)任追究對(duì)違反查對(duì)制度導(dǎo)致差錯(cuò)事故的，依法依規(guī)追究責(zé)任。十一、病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度（一）定義規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)、保管、查閱等流程，確保病歷真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的制度。（二）病歷書(shū)寫(xiě)要求1.及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書(shū)寫(xiě)病歷。2.字跡清晰，表述規(guī)范。3.按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)。（三）病歷保管與查閱病歷妥善保管，按規(guī)定年限存檔。查閱病歷需辦理相關(guān)手續(xù)。（四）病歷質(zhì)量控制定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，對(duì)存在問(wèn)題的病歷督促整改。十二、交接班制度（一）定義醫(yī)護(hù)人員在工作交接時(shí)，對(duì)患者病情、治療情況等進(jìn)行詳細(xì)交接，確保醫(yī)療工作連續(xù)、安全進(jìn)行的制度。（二）交接內(nèi)容1.患者病情變化、治療措施、用藥情況等。2.各種檢查報(bào)告、病歷資料等。3.急救藥品、設(shè)備的狀態(tài)。（三）交接方式1.書(shū)面交接：填寫(xiě)交接班記錄。2.口頭交接：當(dāng)面詳細(xì)說(shuō)明。（四）責(zé)任追究對(duì)交接不清導(dǎo)致醫(yī)療問(wèn)題的，追究相關(guān)人員責(zé)任。十三、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度（一）定義對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行評(píng)估、審核，確保技術(shù)安全、有效的制度。（二）技術(shù)分類(lèi)分為三類(lèi)，不同類(lèi)別技術(shù)準(zhǔn)入要求不同。（三）準(zhǔn)入流程1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)開(kāi)展新技術(shù)。2.組織專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)估論證。3.審核批準(zhǔn)后備案并開(kāi)展。（四）技術(shù)監(jiān)管對(duì)已開(kāi)展的技術(shù)定期進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)管。十四、臨床用血審核制度（一）定義規(guī)范臨床用血申請(qǐng)、審批、發(fā)放等流程，保障臨床用血安全、合理的制度。（二）用血申請(qǐng)根據(jù)患者病情合理申請(qǐng)用血。（三）審核流程1.科室提出用血申請(qǐng)。2.輸血科進(jìn)行用血合理性評(píng)估。3.分管領(lǐng)導(dǎo)審批。（四）用血監(jiān)測(cè)對(duì)用血情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，分析用血合理性。十五、醫(yī)院感染管理制度（一）定義預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量的制度。（二）管理措施1.建立醫(yī)院感染管理組織。2.加強(qiáng)消毒隔離、無(wú)菌操作等措施。3.開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控工作。（三）培訓(xùn)與教育對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。（四）考核與獎(jiǎng)懲對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行考核，獎(jiǎng)懲分明。十六、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度培訓(xùn)制度（一）定義對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)工作人員進(jìn)行18項(xiàng)核心制度培訓(xùn)，提高制度執(zhí)行力的制度。（二）培訓(xùn)計(jì)劃制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、對(duì)象、方式等。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課。2.案例分析。3.網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等。（四）培訓(xùn)考核對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行考核，確保工作人員掌握核心制度。十七、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度執(zhí)行情況考核制度（一）定義對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)各部門(mén)、各崗位執(zhí)行18項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查、評(píng)