PAGE中國特色衛(wèi)生保障制度一、總則（一）目的為了建立健全中國特色衛(wèi)生保障制度，提高全民健康水平，保障人民群眾公平可及地享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于中華人民共和國境內(nèi)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構及其從業(yè)人員，以及享受衛(wèi)生保障服務的全體公民。（三）基本原則1.以人為本原則：把維護人民群眾健康權益放在首位，以滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求為出發(fā)點和落腳點。2.公平公正原則：保障全體公民公平享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)和人群之間的衛(wèi)生服務差距。3.政府主導原則：強化政府在制度建設、規(guī)劃制定、資源配置、監(jiān)管等方面的主導作用，同時充分發(fā)揮市場機制作用，鼓勵社會力量參與醫(yī)療衛(wèi)生服務。4.統(tǒng)籌兼顧原則：統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，統(tǒng)籌預防、醫(yī)療、康復、護理等服務環(huán)節(jié)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障、醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生、藥品供應保障等體系建設。5.可持續(xù)發(fā)展原則：注重制度的長期穩(wěn)定性和適應性，合理確定籌資水平和保障標準，提高資金使用效率，實現(xiàn)衛(wèi)生保障制度的可持續(xù)發(fā)展。二、衛(wèi)生保障體系架構（一）醫(yī)療保障體系1.基本醫(yī)療保險職工基本醫(yī)療保險：覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，通過單位和個人共同繳費，建立醫(yī)療保險基金，為參保人員提供住院和門診醫(yī)療費用保障。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他城鄉(xiāng)居民，實行個人繳費與政府補助相結(jié)合，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求。2.補充醫(yī)療保險企業(yè)補充醫(yī)療保險：企業(yè)根據(jù)自身經(jīng)濟狀況和職工需求，自主建立的補充醫(yī)療保險制度，用于對基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)個人自付部分進行補充報銷，或?qū)踞t(yī)療保險支付范圍外的醫(yī)療費用給予一定補償。商業(yè)健康保險：包括疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險、護理保險等多種形式，為消費者提供多樣化的健康保障選擇，滿足不同層次的醫(yī)療保障需求。3.醫(yī)療救助：對城鄉(xiāng)低保對象（含特困人員）、低收入家庭重病患者、因病致貧家庭重病患者等困難群體，通過政府資助參保參合、門診救助、住院救助、臨時救助等方式，給予醫(yī)療費用補助，幫助其減輕醫(yī)療負擔。（二）醫(yī)療服務體系1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）：以社區(qū)、家庭和居民為服務對象，提供基本醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務、康復服務等，承擔居民健康管理責任，是醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的網(wǎng)底。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：負責農(nóng)村地區(qū)的基本醫(yī)療服務、預防保健、衛(wèi)生監(jiān)督等工作，為農(nóng)村居民提供常見病、多發(fā)病的診治和基本公共衛(wèi)生服務，發(fā)揮上聯(lián)縣級醫(yī)院、下聯(lián)村衛(wèi)生室的樞紐作用。2.縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構縣級醫(yī)院：是縣域內(nèi)的醫(yī)療中心，提供急危重癥和疑難病癥的診療服務，承擔對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的技術指導和培訓任務，提升縣域醫(yī)療服務能力?？h級疾病預防控制機構：負責轄區(qū)內(nèi)疾病預防控制、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置、疫情監(jiān)測與報告、疫苗接種等工作，保障公眾健康安全?？h級衛(wèi)生監(jiān)督機構：依法對醫(yī)療衛(wèi)生機構、公共場所衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生等進行監(jiān)督檢查，維護醫(yī)療衛(wèi)生服務秩序和公共衛(wèi)生安全。3.市級醫(yī)療衛(wèi)生機構市級醫(yī)院：具有較高的醫(yī)療技術水平，承擔區(qū)域內(nèi)危急重癥和疑難病癥的救治任務，開展醫(yī)學科研、教學培訓等工作，是區(qū)域醫(yī)療中心的重要組成部分。市級專業(yè)公共衛(wèi)生機構：如市級疾病預防控制中心、婦幼保健院、精神衛(wèi)生中心等，在各自專業(yè)領域發(fā)揮技術指導、業(yè)務培訓、質(zhì)量控制等作用，提升全市公共衛(wèi)生服務和?？漆t(yī)療服務水平。4.省級醫(yī)療衛(wèi)生機構省級醫(yī)院：是全省醫(yī)療服務的龍頭，集中了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，開展高水平的醫(yī)療技術創(chuàng)新和疑難病癥診治，承擔全省急危重癥的救治和遠程醫(yī)療服務指導任務，引領全省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。省級專業(yè)公共衛(wèi)生機構：在全省公共衛(wèi)生領域發(fā)揮核心作用，負責制定全省公共衛(wèi)生政策、技術規(guī)范和標準，開展疾病預防控制、衛(wèi)生應急、婦幼保健、健康教育等工作，為全省提供專業(yè)技術支持和業(yè)務指導。5.社會辦醫(yī)療機構：鼓勵和引導社會力量舉辦各類醫(yī)療機構，包括綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復醫(yī)院、護理院等，形成多元化的醫(yī)療服務格局，滿足不同人群的醫(yī)療服務需求。社會辦醫(yī)療機構在滿足群眾多樣化醫(yī)療服務需求、促進醫(yī)療市場競爭、提高醫(yī)療服務效率等方面發(fā)揮著重要作用。（三）公共衛(wèi)生體系1.疾病預防控制體系國家、省、市、縣四級疾病預防控制機構構成了疾病預防控制體系的主體，負責疾病監(jiān)測、預防接種、疫情防控、健康教育、衛(wèi)生檢驗檢測等工作，制定和實施疾病預防控制策略與措施，預防、控制和消除疾病的發(fā)生與流行。醫(yī)療機構承擔傳染病疫情報告、預檢分診、隔離治療等職責，配合疾病預防控制機構做好疫情防控工作。2.衛(wèi)生應急體系建立健全國家、省、市、縣四級衛(wèi)生應急指揮機構，制定完善衛(wèi)生應急預案，組建衛(wèi)生應急隊伍，儲備應急物資和設備，提高應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。加強突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測預警、應急處置、醫(yī)療救治、恢復重建等工作，及時有效應對各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件，保障公眾生命健康和社會穩(wěn)定。3.婦幼保健體系以各級婦幼保健機構為核心，涵蓋綜合醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的婦幼保健服務網(wǎng)絡，為婦女兒童提供從婚前、孕前、孕期、分娩到產(chǎn)后及兒童生長發(fā)育各階段的全程保健服務，降低孕產(chǎn)婦和兒童死亡率，提高出生人口素質(zhì)。開展婦女保健、兒童保健、計劃生育技術服務、婦幼衛(wèi)生信息管理、健康教育與健康促進等工作，推動婦幼健康事業(yè)發(fā)展。4.健康教育體系建立政府主導、部門合作、社會參與的健康教育工作機制，以健康教育專業(yè)機構為骨干，醫(yī)療衛(wèi)生機構、學校、社區(qū)等為依托，開展全民健康教育活動。普及健康知識，傳播健康理念，倡導健康生活方式，提高公眾健康素養(yǎng)，促進全民健康水平提升。（四）藥品供應保障體系1.藥品生產(chǎn)鼓勵藥品生產(chǎn)企業(yè)加大研發(fā)投入，提高藥品質(zhì)量，保障藥品供應。加強對藥品生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)管，規(guī)范生產(chǎn)行為，確保藥品生產(chǎn)符合國家藥品標準和質(zhì)量管理規(guī)范。2.藥品流通建立健全藥品流通體系，規(guī)范藥品經(jīng)營行為，加強藥品流通環(huán)節(jié)監(jiān)管。推進藥品集中采購和配送，提高藥品供應保障效率，降低藥品流通成本。加強藥品儲備管理，確保在突發(fā)公共事件等情況下藥品的及時供應。3.藥品使用醫(yī)療機構應當按照藥品管理法律法規(guī)和臨床診療指南合理使用藥品，加強藥品處方點評和臨床藥學服務，促進合理用藥。加強對醫(yī)務人員的培訓，提高其合理用藥水平，保障患者用藥安全、有效、合理。三、衛(wèi)生保障制度運行機制（一）籌資機制1.基本醫(yī)療保險籌資職工基本醫(yī)療保險由用人單位和職工共同繳納保費，繳費比例根據(jù)國家規(guī)定確定。用人單位繳費率一般為職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%左右。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費與政府補助相結(jié)合。個人繳費標準根據(jù)不同地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民承受能力確定，政府補助標準逐年提高，以保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求。2.補充醫(yī)療保險籌資企業(yè)補充醫(yī)療保險由企業(yè)自主籌資，籌資水平根據(jù)企業(yè)經(jīng)濟狀況和職工需求確定，一般在企業(yè)工資總額的4%6%左右。商業(yè)健康保險通過投保人繳納保費的方式籌集資金，保費水平根據(jù)保險產(chǎn)品的種類、保障范圍、保險期限等因素確定。3.醫(yī)療救助籌資醫(yī)療救助資金主要來源于政府財政撥款，同時鼓勵社會捐贈等多渠道籌集資金。政府財政根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)療救助需求，合理安排醫(yī)療救助資金預算，確保醫(yī)療救助工作的順利開展。（二）支付機制1.基本醫(yī)療保險支付職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理，參保人員在定點機構就醫(yī)購藥發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的支付范圍和比例進行報銷?；踞t(yī)療保險支付方式包括按項目付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種方式，逐步建立以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，引導醫(yī)療機構規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。2.補充醫(yī)療保險支付企業(yè)補充醫(yī)療保險對基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)個人自付部分進行補充報銷，報銷比例和范圍由企業(yè)與保險公司協(xié)商確定。商業(yè)健康保險根據(jù)保險合同約定，對符合條件的醫(yī)療費用進行賠付，賠付方式和金額根據(jù)保險產(chǎn)品條款執(zhí)行。3.醫(yī)療救助支付醫(yī)療救助對困難群體的醫(yī)療費用給予補助，門診救助和住院救助的標準根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)療救助資金狀況確定，一般按照一定比例報銷或給予定額補助。對經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后仍有困難的患者，通過醫(yī)療救助給予進一步的兜底保障。（三）監(jiān)管機制1.醫(yī)療保障監(jiān)管基金監(jiān)管：建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度，加強對基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等基金的收支、管理和使用情況的監(jiān)督檢查，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全。服務監(jiān)管：加強對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的服務協(xié)議管理，規(guī)范服務行為，監(jiān)督其合理診療、合理收費，提高服務質(zhì)量和保障水平。2.醫(yī)療服務監(jiān)管機構監(jiān)管：加強對各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構的準入、執(zhí)業(yè)、運行等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構診療科目設置、人員資質(zhì)、醫(yī)療技術應用等行為，確保醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范服務。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管：建立醫(yī)療質(zhì)量控制體系，加強對醫(yī)療服務質(zhì)量的監(jiān)測、評估和考核，定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查，促進醫(yī)療機構提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。3.公共衛(wèi)生監(jiān)管疾病預防控制監(jiān)管：加強對疾病預防控制機構的工作質(zhì)量和效果的監(jiān)督檢查，確保疾病監(jiān)測、預防接種、疫情防控等工作落實到位，有效預防和控制疾病傳播。衛(wèi)生應急監(jiān)管：對衛(wèi)生應急工作進行全過程監(jiān)管，檢查衛(wèi)生應急預案制定、應急隊伍建設、物資儲備、應急處置等工作情況，提高衛(wèi)生應急能力和水平。4.藥品供應保障監(jiān)管藥品生產(chǎn)監(jiān)管：加強對藥品生產(chǎn)企業(yè)的日常監(jiān)督檢查，嚴格藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范，確保藥品生產(chǎn)過程合規(guī)，藥品質(zhì)量符合標準。藥品流通監(jiān)管：規(guī)范藥品經(jīng)營企業(yè)的經(jīng)營行為，加強藥品購銷渠道、儲存條件、運輸配送等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，防止假劣藥品流入市場。藥品使用監(jiān)管：監(jiān)督醫(yī)療機構藥品采購、儲存、使用等環(huán)節(jié)，加強藥品不良反應監(jiān)測和報告，促進合理用藥。四、衛(wèi)生保障制度的實施與管理（一）組織實施1.各級政府負責組織實施本地區(qū)的衛(wèi)生保障制度，制定具體的實施方案和工作計劃，明確各部門職責分工，確保制度順利推行。2.衛(wèi)生健康部門負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，加強對醫(yī)療機構的管理和指導，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和水平。3.醫(yī)療保障部門負責醫(yī)療保障制度的組織實施，制定醫(yī)保政策、管理醫(yī)?；稹⒈O(jiān)督醫(yī)保服務，確保醫(yī)保制度公平、高效運行。4.財政部門負責衛(wèi)生保障制度的經(jīng)費保障，合理安排財政預算，加強資金管理和監(jiān)督，確保資金使用效益。5.其他相關部門按照各自職責，協(xié)同做好衛(wèi)生保障制度的實施工作，共同推進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。（二）信息化建設1.建立全國統(tǒng)一的衛(wèi)生保障信息平臺，整合醫(yī)療保障、醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生、藥品供應保障等信息資源，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通、共享共用。2.通過信息化手段，實現(xiàn)醫(yī)保報銷、醫(yī)療服務預約、健康檔案管理、藥品配送等業(yè)務的網(wǎng)上辦理，提高服務效率和便捷性。3.利用大數(shù)據(jù)分析技術，對衛(wèi)生保障數(shù)據(jù)進行深度挖掘和分析，為政策制定、管理決策、醫(yī)療質(zhì)量評估等提供數(shù)據(jù)支持。