PAGE衛(wèi)生部文件護(hù)理核心制度一、總則（一）目的護(hù)理核心制度是確保護(hù)理質(zhì)量、保障患者安全的重要基礎(chǔ)。本制度旨在規(guī)范護(hù)理行為，明確護(hù)理工作各環(huán)節(jié)的職責(zé)與流程，提高護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)和團(tuán)隊協(xié)作能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的護(hù)理服務(wù)。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各護(hù)理單元及全體護(hù)理人員。（三）制定依據(jù)依據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)院管理的實際需求制定本護(hù)理核心制度。二、護(hù)理質(zhì)量管理制度（一）質(zhì)量控制體系建立醫(yī)院、科室兩級護(hù)理質(zhì)量管理組織。醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會由護(hù)理部主任、各科室護(hù)士長及相關(guān)專家組成，負(fù)責(zé)制定全院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、目標(biāo)和計劃，定期對全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評估和分析。科室護(hù)理質(zhì)量管理小組由護(hù)士長及科室骨干護(hù)士組成，負(fù)責(zé)落實本科室護(hù)理質(zhì)量管理制度和措施，對本科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行自查自糾。（二）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)1.基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程，做到“三基”（基礎(chǔ)理論知識、基本技能、基礎(chǔ)操作）扎實?；颊叩纳钭o(hù)理到位，包括口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、飲食護(hù)理、排泄護(hù)理等，確?；颊呤孢m。病房環(huán)境整潔、安靜、安全，物品擺放有序，符合醫(yī)院感染管理要求。2.專科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)各?？聘鶕?jù)專科特點制定相應(yīng)的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，如心血管內(nèi)科的病情觀察、急救護(hù)理，普外科的傷口護(hù)理、引流護(hù)理等。專科護(hù)理操作規(guī)范，護(hù)理措施落實到位，能有效預(yù)防和處理?？撇l(fā)癥。3.護(hù)理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，體現(xiàn)?？铺攸c。護(hù)理文書書寫符合病歷書寫基本規(guī)范及相關(guān)法律法規(guī)要求，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀護(hù)理記錄。4.護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%。專科護(hù)理合格率≥90%。護(hù)理文件書寫合格率≥95%?；颊邔ψo(hù)理工作滿意度≥90%。（三）質(zhì)量檢查與評估1.定期檢查護(hù)理部每月組織一次全院護(hù)理質(zhì)量大檢查，檢查內(nèi)容涵蓋基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、護(hù)理文件書寫等方面?？剖颐恐苓M(jìn)行一次護(hù)理質(zhì)量自查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。2.不定期抽查護(hù)理部及科室護(hù)士長不定期對護(hù)理工作進(jìn)行抽查，重點檢查關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點患者的護(hù)理質(zhì)量。3.質(zhì)量評估護(hù)理部定期對護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，繪制護(hù)理質(zhì)量控制圖，及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的變化趨勢。定期召開護(hù)理質(zhì)量分析會，針對存在的問題制定改進(jìn)措施，并跟蹤改進(jìn)效果。科室根據(jù)護(hù)理質(zhì)量評估結(jié)果，制定針對性的改進(jìn)計劃，持續(xù)提高本科室護(hù)理質(zhì)量。三、護(hù)理安全管理制度（一）患者身份識別制度1.在進(jìn)行各項護(hù)理操作前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，至少同時使用兩種患者身份識別方法，如姓名、住院號、床號等，確保對正確的患者實施正確的操作。2.對意識不清、語言交流障礙等特殊患者，應(yīng)使用腕帶作為身份識別標(biāo)識，并在腕帶上注明患者姓名、性別、年齡、住院號、科室等信息。3.在輸血、用藥、手術(shù)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，護(hù)理人員要與患者或其家屬再次核對患者身份，確保準(zhǔn)確無誤。（二）護(hù)理不良事件報告制度1.護(hù)理人員在工作中發(fā)生護(hù)理不良事件后，應(yīng)立即采取有效的補(bǔ)救措施，避免或減輕對患者的傷害，并及時報告科室護(hù)士長。2.科室護(hù)士長接到報告后，應(yīng)及時組織調(diào)查分析，填寫護(hù)理不良事件報告表，上報護(hù)理部。3.護(hù)理部對上報的護(hù)理不良事件進(jìn)行分類、分級管理，組織相關(guān)人員進(jìn)行討論分析，制定改進(jìn)措施，并跟蹤整改效果。4.對于主動報告護(hù)理不良事件的科室和個人，視情節(jié)給予減輕或免于處罰；對于隱瞞不報的，一經(jīng)查實，將嚴(yán)肅處理。（三）病房安全管理制度1.保持病房通道暢通，嚴(yán)禁在通道內(nèi)堆放雜物。2.妥善固定各種醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，定期檢查維護(hù)，確保其正常運行和使用安全。3.對病房內(nèi)的電器設(shè)備、用火用電等進(jìn)行規(guī)范管理，嚴(yán)禁私拉亂接電線，嚴(yán)禁使用大功率電器。4.加強(qiáng)對患者及家屬的安全教育，告知其病房安全注意事項，防止發(fā)生跌倒、墜床、燙傷、觸電等意外事件。5.對有跌倒、墜床風(fēng)險的患者，應(yīng)采取有效的防范措施，如使用床欄、張貼警示標(biāo)識、加強(qiáng)巡視等。（四）急救藥品及器材管理制度1.急救藥品和器材應(yīng)專人管理，定位放置，標(biāo)識醒目，嚴(yán)格按照基數(shù)配備，定期檢查、清點、補(bǔ)充、消毒和維護(hù)，確保其處于完好備用狀態(tài)。2.建立急救藥品及器材使用登記本，詳細(xì)記錄使用時間、患者姓名、藥品或器材名稱、數(shù)量等信息。3.護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握急救藥品的作用、劑量、用法及急救器材的使用方法，定期進(jìn)行培訓(xùn)和考核。4.急救藥品及器材使用后，應(yīng)及時補(bǔ)充和更換，確保隨時可用。四、護(hù)理文書管理制度（一）護(hù)理文書書寫規(guī)范1.護(hù)理文書應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，一律不得使用鉛筆、圓珠筆或紅墨水書寫。2.護(hù)理文書書寫應(yīng)體現(xiàn)?？铺攸c，記錄患者病情變化、護(hù)理措施及效果評價等內(nèi)容。3.護(hù)理文書書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（二）護(hù)理文書審核與歸檔1.每班護(hù)理記錄由當(dāng)班護(hù)士書寫完成后，由責(zé)任組長或護(hù)士長進(jìn)行審核，確保記錄內(nèi)容準(zhǔn)確無誤。2.護(hù)理文書應(yīng)按照規(guī)定的時間和順序進(jìn)行整理、裝訂，交科室檔案室保存。3.科室應(yīng)建立護(hù)理文書借閱登記本，嚴(yán)格履行借閱手續(xù)，防止護(hù)理文書丟失、損壞或涂改。（三）護(hù)理文書質(zhì)量監(jiān)控1.護(hù)理部定期對護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性等方面。2.對護(hù)理文書質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給科室，并督促整改。3.將護(hù)理文書質(zhì)量納入科室護(hù)理質(zhì)量考核指標(biāo)體系，與科室及個人績效掛鉤。五、分級護(hù)理制度（一）分級護(hù)理依據(jù)根據(jù)患者病情的輕重緩急及自理能力，確定不同級別的護(hù)理。1.特級護(hù)理病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。重癥監(jiān)護(hù)患者。各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者。嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。2.一級護(hù)理病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。3.二級護(hù)理病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。生活部分自理的患者。4.三級護(hù)理生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。（二）護(hù)理要點1.特級護(hù)理嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。保持患者的舒適和功能體位。實施床旁交接班。2.一級護(hù)理每小時巡視患者，觀察患者病情變化。根據(jù)患者病情，測量生命體征。根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理等，實施安全措施。提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。每天床旁交接班。3.二級護(hù)理每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。根據(jù)患者病情，測量生命體征。根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。根據(jù)患者病情，實施適當(dāng)?shù)幕A(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如協(xié)助患者翻身、拍背等。提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。每周床邊交接班。4.三級護(hù)理每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。根據(jù)患者病情，測量生命體征。根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。每月床邊交接班。（三）分級護(hù)理的動態(tài)調(diào)整護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整護(hù)理級別，并在護(hù)理記錄中做好記錄。醫(yī)生下達(dá)調(diào)整護(hù)理級別醫(yī)囑后，護(hù)理人員應(yīng)立即執(zhí)行，并告知患者及家屬。六、病房管理制度（一）病房環(huán)境管理1.保持病房清潔衛(wèi)生，每天進(jìn)行濕式清掃，定期進(jìn)行消毒。2.病房內(nèi)溫度、濕度適宜，根據(jù)季節(jié)和患者需求進(jìn)行調(diào)整。3.保持病房安靜，減少噪音干擾，工作人員在病房內(nèi)應(yīng)做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕）。4.病房內(nèi)物品擺放整齊，各類設(shè)備、設(shè)施完好，標(biāo)識清晰。（二）患者管理1.嚴(yán)格執(zhí)行病房探視制度，限制探視人員數(shù)量和探視時間，保持病房秩序。2.加強(qiáng)對患者及家屬的健康教育，提高其自我管理能力和健康意識。3.關(guān)心患者心理需求，做好心理護(hù)理，營造溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。（三）陪檢管理1.建立陪檢制度，根據(jù)患者病情和自理能力確定是否需要陪檢。2.陪檢人員應(yīng)協(xié)助醫(yī)護(hù)人員做好患者的檢查、治療工作，確保患者安全。3.陪檢人員應(yīng)遵守醫(yī)院規(guī)章制度，不得在檢查、治療區(qū)域吸煙、大聲喧嘩等。七、消毒隔離制度（一）消毒隔離原則1.預(yù)防為主，切斷傳播途徑。根據(jù)病原體的特性，采取相應(yīng)的消毒隔離措施。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，針對所有患者和醫(yī)務(wù)人員，采取雙向防護(hù)措施，防止疾病傳播。3.依法管理，嚴(yán)格遵守國家有關(guān)消毒隔離的法律法規(guī)和規(guī)章制度。（二）消毒隔離措施1.病房應(yīng)定期通風(fēng)換氣，保持空氣清新。2.對患者的分泌物、排泄物、嘔吐物等應(yīng)及時進(jìn)行處理，嚴(yán)格按照消毒規(guī)范進(jìn)行消毒。3.醫(yī)療器械、器具應(yīng)一人一用一消毒或滅菌，使用后的醫(yī)療器械應(yīng)及時清洗、消毒、滅菌，備用。4.護(hù)理人員在進(jìn)行各項操作時，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，戴口罩、帽子、手套等，避免交叉感染。5.對傳染病患者或疑似傳染病患者應(yīng)采取隔離措施，安置在指定的隔離病房，嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報告制度。（三）消毒隔離監(jiān)測1.定期對病房空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行消毒效果監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。2.對消毒隔離措施的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。八、護(hù)理人員培訓(xùn)制度（一）培訓(xùn)目標(biāo)提高護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，使其具備扎實的理論知識、熟練的操作技能和良好的溝通能力，能夠為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.基礎(chǔ)理論知識護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)理論。相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識。醫(yī)院感染知識。2.專業(yè)技能培訓(xùn)護(hù)理操作技能培訓(xùn)，如靜脈輸液、肌肉注射、心肺復(fù)蘇等。專科護(hù)理技能培訓(xùn)，根據(jù)各?？铺攸c進(jìn)行培訓(xùn)。3.溝通技巧培訓(xùn)與患者及家屬的溝通技巧。與醫(yī)生及其他醫(yī)務(wù)人員的溝通技巧。（三）培訓(xùn)方式1.院內(nèi)培訓(xùn)定期組織護(hù)理業(yè)務(wù)講座、學(xué)術(shù)交流活動。開展護(hù)理操作技能培訓(xùn)與考核，定期組織護(hù)理技能競賽。進(jìn)行護(hù)理查房，提高護(hù)理人員的臨床思維能力和解決問題的能力。2.院外培訓(xùn)根據(jù)護(hù)理人員的專業(yè)發(fā)展需求，選派護(hù)理人員參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)會議、進(jìn)修學(xué)習(xí)等。邀請國內(nèi)外專家來院講學(xué)、指導(dǎo)工作。（四）培訓(xùn)考核1.建立護(hù)理人員培訓(xùn)檔案，記錄培訓(xùn)內(nèi)容、考核成績等信息。2.定期對護(hù)理人員進(jìn)行理論知識和操作技能考核，考核成績與個人績效掛鉤。3.對培訓(xùn)考核不合格的護(hù)理人員，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。九、護(hù)理排班制度（一）排班原則1.以患者為中心，根據(jù)護(hù)理工作量、患者病情及護(hù)理人員資質(zhì)合理排班，確保護(hù)理工作的連續(xù)性和安全性。2.公平公正，合理安排護(hù)理人員的工作時間和班次，充分考慮護(hù)理人員的需求和意愿。3.彈性排班，根據(jù)科室工作特點和患者流量變化，靈活調(diào)整排班模式。（二）排班模式1.責(zé)任制排班由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)分管一定數(shù)量的患者，并為患者提供全程、連續(xù)護(hù)理服務(wù)。責(zé)任護(hù)士與輔助護(hù)士密切配合，共同完成護(hù)理工作任務(wù)。2.小組排班將護(hù)理人員分成若干小組，每組由組長負(fù)責(zé)，共同承擔(dān)患者的護(hù)理工作。小組排班有利于提高護(hù)理人員的團(tuán)隊協(xié)作能力和工作效率。（三）排班要求1.合理安排護(hù)理人員的工作時間，避免連續(xù)工作時間過長，保證護(hù)理人員有足夠的休息時間。2.明確各班次護(hù)理人員的職責(zé)和工作流程，確保護(hù)理工作有序進(jìn)行。3.定期對排班情況進(jìn)行評估，根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化。十、護(hù)理會診制度（一）會診范圍1.疑難、復(fù)雜護(hù)理問題的處理。2.跨?？谱o(hù)理問題的協(xié)調(diào)解決。3.護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展。（二）會診流程1.科室護(hù)理人員在護(hù)理工作中遇到上述會診范圍的問題時，應(yīng)及時填寫護(hù)理會診申請單，注明患者基本信息、會診原因、目前護(hù)理情況等。2.護(hù)理部接到會診申請后，應(yīng)根據(jù)會診問題的性質(zhì)和需求，組織相關(guān)?？谱o(hù)理人員進(jìn)行會診。3.會診人員應(yīng)在會診前詳細(xì)了解患者情況，查閱相關(guān)資料，會診時認(rèn)真分析問題，提出針對性的護(hù)理建議和措施。4.會診結(jié)束后，會診人員應(yīng)將會診意見填寫在護(hù)理會診記錄單上，并簽字確認(rèn)。申請會診科室應(yīng)根據(jù)會診意見及時調(diào)整護(hù)理方案，并跟蹤護(hù)理效果。（三）會診記錄護(hù)理會診記錄應(yīng)包括會診時間、地點、會診人員、患者基本信息、會診原因、會診意見及處理措施等內(nèi)容，記錄應(yīng)完整、準(zhǔn)確，并存檔保存。十一、護(hù)理差錯事故管理制度（一）定義護(hù)理差錯是指護(hù)理工作中，因責(zé)任心不強(qiáng)、違反規(guī)章制度、技術(shù)水平低或設(shè)備故障等原因，造成患者輕度身心痛苦或給患者造成一定經(jīng)濟(jì)損失，但未造成嚴(yán)重后果和構(gòu)成事故者。護(hù)理事故是指在護(hù)理工作中，因護(hù)理人員的過失，直接造成患者死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重后果的事件。（二）差錯事故的預(yù)防1.加強(qiáng)護(hù)理人員的職業(yè)道德教育，提高責(zé)任心和敬業(yè)精神。2.嚴(yán)格執(zhí)行各項護(hù)理規(guī)章制度和操作規(guī)程，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平。3.加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，定期進(jìn)行護(hù)理安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患。4.合理配置護(hù)理人力資源，避免護(hù)理人員疲勞工作。（三）差錯事故的處理1.發(fā)生護(hù)理差錯事故后，應(yīng)立即采取有效