PAGE衛(wèi)生院結核病隨訪制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院結核病防治工作，規(guī)范結核病患者隨訪管理，提高患者治療依從性，確保結核病患者得到規(guī)范、有效的治療，減少結核病傳播，保障人民群眾身體健康，特制定本制度。2.依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《結核病防治管理辦法》《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》等相關法律法規(guī)和行業(yè)標準制定。3.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院轄區(qū)內確診的結核病患者的隨訪管理工作。二、隨訪管理職責分工1.衛(wèi)生院防保科負責制定結核病患者隨訪計劃，并組織實施。對轄區(qū)內結核病患者進行登記管理，建立結核病患者管理檔案。組織開展結核病患者的隨訪工作，包括電話隨訪、上門訪視等，及時了解患者治療情況和健康狀況。對隨訪中發(fā)現(xiàn)的問題及時進行處理，并向上級疾病預防控制機構報告。負責對村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）結核病隨訪工作進行指導和培訓。2.村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）在衛(wèi)生院防?？频闹笇?，負責對轄區(qū)內結核病患者進行隨訪管理。協(xié)助衛(wèi)生院開展結核病患者的宣傳教育工作，提高患者對結核病防治知識的知曉率。及時向衛(wèi)生院報告結核病患者的病情變化、治療情況等信息。3.臨床醫(yī)生負責結核病患者的診斷、治療和開具抗結核治療方案。對患者進行健康教育，告知患者治療注意事項和隨訪要求。配合防?？谱龊没颊叩碾S訪工作，及時提供患者的治療信息。三、隨訪內容1.治療管理情況了解患者是否按時、規(guī)律服藥，有無漏服、中斷服藥情況。詢問患者服藥后有無不良反應，如出現(xiàn)不良反應是否及時處理。檢查患者的服藥記錄，核實患者的服藥依從性。2.病情變化詢問患者咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、盜汗等癥狀是否減輕或消失。根據(jù)患者病情，必要時進行體格檢查，了解肺部體征變化情況。查看患者的影像學檢查結果（如胸片、CT等），評估病情改善情況。3.健康狀況了解患者的一般健康狀況，包括飲食、睡眠、體力、精神狀態(tài)等。詢問患者有無其他慢性疾病，如糖尿病、高血壓等，了解其控制情況。關注患者的心理健康狀況，有無焦慮、抑郁等情緒問題。4.患者及家屬健康教育向患者及家屬宣傳結核病防治知識，包括結核病的傳播途徑、治療方法、預防措施等。強調按時、規(guī)律服藥的重要性，提高患者的治療依從性。解答患者及家屬關于結核病治療和康復過程中的疑問。四、隨訪方式及頻率1.隨訪方式電話隨訪：對于病情相對穩(wěn)定、能夠通過電話溝通了解情況的患者，采用電話隨訪方式。隨訪人員應詳細記錄電話隨訪內容，并及時更新患者管理檔案。上門訪視：對于病情較重、行動不便或電話隨訪效果不佳的患者，進行上門訪視。訪視人員應攜帶必要的檢查設備，如聽診器、體溫計等，對患者進行全面的檢查和評估，并填寫上門訪視記錄。2.隨訪頻率強化期：在患者治療強化期（一般為23個月），每周隨訪1次。繼續(xù)期：繼續(xù)期（一般為46個月），每2周隨訪1次。全程管理：對結核病患者進行全程隨訪管理，直至完成規(guī)定療程，治愈或達到治療終點。五、隨訪記錄與檔案管理1.隨訪記錄隨訪人員應認真填寫隨訪記錄，記錄內容應包括隨訪時間、患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、隨訪方式、治療管理情況、病情變化、健康狀況、健康教育情況等。隨訪記錄應字跡清晰工整，不得隨意涂改。對于電話隨訪，應詳細記錄通話內容，包括患者的回答、提出的問題及處理情況等。對于上門訪視，應詳細記錄訪視過程中觀察到的患者情況、檢查結果及給予的指導建議等。2.檔案管理衛(wèi)生院防?？曝撠熃⒔Y核病患者管理檔案，檔案內容應包括患者的基本信息、診斷證明、治療方案、隨訪記錄、實驗室檢查報告、影像學檢查報告等。結核病患者管理檔案應按照患者姓名進行分類歸檔，便于查閱和管理。檔案應妥善保存，保存期限為患者完成治療后至少2年。定期對結核病患者管理檔案進行整理和更新，確保檔案內容的完整性和準確性。六、患者轉診與追蹤1.轉診對于確診的結核病患者，如病情需要轉診至上級醫(yī)療機構進一步診治，臨床醫(yī)生應及時填寫轉診單，并告知患者及家屬轉診事宜。轉診單應包括患者基本信息、診斷情況、轉診原因、轉診醫(yī)療機構等內容，并加蓋衛(wèi)生院公章。衛(wèi)生院防保科負責將轉診單及時送達上級醫(yī)療機構，并跟蹤患者轉診后的治療情況。2.追蹤對于轉診至上級醫(yī)療機構的患者，上級醫(yī)療機構應在患者治療結束后，將患者的治療結果反饋給衛(wèi)生院。衛(wèi)生院防?？曝撠煂D診患者進行追蹤，了解患者在上級醫(yī)療機構的治療情況及治療結果。如患者未按時返回衛(wèi)生院繼續(xù)治療，應及時與上級醫(yī)療機構聯(lián)系，了解患者去向，并進行追蹤隨訪。七、信息報告與統(tǒng)計1.信息報告隨訪人員在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)結核病患者出現(xiàn)病情加重、死亡等異常情況時，應及時報告衛(wèi)生院防?？?。衛(wèi)生院防?？茟诮拥綀蟾婧?4小時內向上級疾病預防控制機構報告，并做好相關記錄。對于結核病患者的診斷、治療、隨訪等信息，衛(wèi)生院應按照相關規(guī)定及時錄入結核病管理信息系統(tǒng)，確保信息的及時、準確上報。2.統(tǒng)計工作衛(wèi)生院防?？曝撠煻ㄆ趯Y核病患者隨訪管理工作進行統(tǒng)計分析，包括患者數(shù)量、治療情況、隨訪情況、病情變化等。統(tǒng)計報表應按照規(guī)定的格式和時間要求填寫上報，并確保數(shù)據(jù)的真實性和準確性。根據(jù)統(tǒng)計分析結果，總結工作經(jīng)驗教訓，發(fā)現(xiàn)存在的問題，及時采取改進措施，提高結核病隨訪管理工作質量。八、培訓與考核1.培訓衛(wèi)生院應定期組織結核病隨訪管理相關知識和技能培訓，提高隨訪人員的業(yè)務水平和服務能力。培訓內容包括結核病防治法律法規(guī)、結核病診斷與治療、隨訪管理要求、健康教育知識等。培訓方式可采用集中授課、現(xiàn)場演示、案例分析等多種形式，確保培訓效果。2.考核建立結核病隨訪管理工作考核制度，對隨訪人員的工作質量進行考核評價?？己藘热莅S訪記錄的完整性和準確性、患者治療依從性的掌握情況、健康教育效果、信息報告的及時性和準確性等?？己私Y果與隨訪人員的績效掛鉤，對工作表現(xiàn)優(yōu)秀的人員給予表彰和獎勵，對考核不合格的人員進行督促整改或調整工作崗位。九、質量控制1.定期檢查衛(wèi)生院防保科應定期對結核病患者隨訪管理工作進行檢查，檢查內容包括隨訪記錄、檔案管理、信息報告等。檢查方式可采用自查、互查、上級檢查等多種形式，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行整改。2.質量評估建立結核病隨訪管理工作質量評估指標