PAGE衛(wèi)生院感染管理相關(guān)制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有科室、部門及工作人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元、后勤保障部門等，以及在衛(wèi)生院內(nèi)從事醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、管理等活動(dòng)的所有人員。3.基本原則衛(wèi)生院感染管理工作應(yīng)遵循預(yù)防為主、分級(jí)負(fù)責(zé)、科學(xué)管理、依法監(jiān)督的原則。采取綜合性措施，加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、控制和管理，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的健康與安全。二、組織管理1.感染管理委員會(huì)成立衛(wèi)生院感染管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)擔(dān)任主任，副院長(zhǎng)擔(dān)任副主任，各臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理部、藥劑科、檢驗(yàn)科、后勤保障部門等負(fù)責(zé)人為成員。感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)衛(wèi)生院感染管理工作，制定感染管理工作計(jì)劃和制度，審議重大感染事件的處理方案，協(xié)調(diào)解決感染管理工作中的重大問(wèn)題。2.感染管理部門設(shè)立獨(dú)立的感染管理部門，配備專職的感染管理人員。感染管理部門負(fù)責(zé)具體實(shí)施衛(wèi)生院感染管理工作，包括制定和完善感染管理制度、開(kāi)展感染監(jiān)測(cè)與調(diào)查、指導(dǎo)和監(jiān)督各科室的感染防控措施落實(shí)、組織感染防控知識(shí)培訓(xùn)與考核、參與感染事件的調(diào)查與處理等。3.科室感染管理小組各科室成立感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，科室全體醫(yī)務(wù)人員為成員?？剖腋腥竟芾硇〗M負(fù)責(zé)本科室的感染管理工作，落實(shí)本科室的感染防控措施，及時(shí)報(bào)告本科室的感染病例和感染隱患，配合感染管理部門開(kāi)展相關(guān)工作。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)目的通過(guò)對(duì)衛(wèi)生院內(nèi)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，采取有效措施進(jìn)行干預(yù)，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，提高醫(yī)療質(zhì)量。監(jiān)測(cè)方法病例監(jiān)測(cè)：采用前瞻性監(jiān)測(cè)方法，對(duì)全院住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)。臨床科室醫(yī)生負(fù)責(zé)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告本科室的醫(yī)院感染病例，感染管理部門定期對(duì)全院醫(yī)院感染病例進(jìn)行匯總、分析和反饋。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：定期對(duì)衛(wèi)生院內(nèi)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械等，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：定期對(duì)衛(wèi)生院內(nèi)使用的消毒滅菌設(shè)備、消毒劑、一次性醫(yī)療器械等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌質(zhì)量。2.監(jiān)測(cè)頻率與時(shí)間病例監(jiān)測(cè)：每日對(duì)新入院患者進(jìn)行登記，對(duì)住院患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。每月對(duì)全院醫(yī)院感染病例進(jìn)行匯總、分析和反饋。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：重點(diǎn)科室（如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）每月進(jìn)行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，其他科室每季度進(jìn)行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：消毒滅菌設(shè)備每季度進(jìn)行一次消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，消毒劑每月進(jìn)行一次濃度監(jiān)測(cè)，一次性醫(yī)療器械每批進(jìn)行抽樣監(jiān)測(cè)。3.監(jiān)測(cè)資料的收集與分析資料收集：臨床科室醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，詳細(xì)記錄患者的基本信息、感染部位、感染時(shí)間、感染診斷、治療情況等。感染管理部門負(fù)責(zé)收集全院的醫(yī)院感染病例報(bào)告卡、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)報(bào)告等資料。資料分析：感染管理部門定期對(duì)收集到的監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析，計(jì)算醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原體構(gòu)成比等指標(biāo)，分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，提出改進(jìn)措施和建議。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防手衛(wèi)生：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等情況下，均應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。個(gè)人防護(hù)用品的使用：根據(jù)診療操作的風(fēng)險(xiǎn)程度，正確選擇和使用個(gè)人防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等，防止醫(yī)務(wù)人員受到感染。醫(yī)療廢物管理：嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理的相關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、運(yùn)送、暫存和處置，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境和傳播疾病。2.消毒隔離診療環(huán)境消毒：保持診療環(huán)境的清潔、整齊，定期對(duì)診療場(chǎng)所、醫(yī)療器械、設(shè)備等進(jìn)行清潔和消毒。對(duì)感染高風(fēng)險(xiǎn)科室（如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）應(yīng)采取空氣凈化措施，如安裝空氣凈化設(shè)備、紫外線消毒等，保持空氣清新。醫(yī)療器械消毒滅菌：根據(jù)醫(yī)療器械的材質(zhì)、用途、污染程度等，選擇合適的消毒滅菌方法，確保醫(yī)療器械的消毒滅菌質(zhì)量。對(duì)進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械必須達(dá)到滅菌水平；對(duì)接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械必須達(dá)到消毒水平。隔離措施：對(duì)感染患者或疑似感染患者應(yīng)采取隔離措施，防止感染的傳播。根據(jù)感染疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離方式，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。隔離患者應(yīng)安置在單人病房或同種病原體感染的患者安置在同一病房，嚴(yán)格限制探視人員，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，嚴(yán)格遵守隔離技術(shù)規(guī)范。3.合理使用抗菌藥物抗菌藥物管理：建立健全抗菌藥物管理制度，加強(qiáng)抗菌藥物的采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用、監(jiān)測(cè)等環(huán)節(jié)的管理。嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，避免濫用抗菌藥物?？咕幬锓旨?jí)管理：根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)三級(jí)。嚴(yán)格按照抗菌藥物分級(jí)管理的規(guī)定，使用不同級(jí)別的抗菌藥物?？咕幬锱R床應(yīng)用監(jiān)測(cè)：定期對(duì)全院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，分析抗菌藥物的使用趨勢(shì)、使用強(qiáng)度、細(xì)菌耐藥情況等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正抗菌藥物使用中的問(wèn)題。五、重點(diǎn)科室感染管理1.手術(shù)室感染管理手術(shù)室布局與流程：手術(shù)室應(yīng)布局合理，嚴(yán)格劃分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)和污染區(qū)，各區(qū)域之間應(yīng)有明顯的標(biāo)識(shí)。手術(shù)流程應(yīng)規(guī)范，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，減少手術(shù)感染的機(jī)會(huì)。手術(shù)器械消毒滅菌：手術(shù)器械應(yīng)嚴(yán)格按照消毒滅菌規(guī)范進(jìn)行處理，確保手術(shù)器械的消毒滅菌質(zhì)量。對(duì)耐高溫、耐高壓的手術(shù)器械應(yīng)采用壓力蒸汽滅菌，對(duì)不耐高溫、耐高壓的手術(shù)器械應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌或低溫等離子體滅菌等方法。手術(shù)室人員管理：手術(shù)室工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，穿戴手術(shù)衣、口罩、帽子、手套等個(gè)人防護(hù)用品。手術(shù)人員在手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行外科手消毒，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)保持手術(shù)區(qū)域的無(wú)菌狀態(tài)，避免交叉感染。2.重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）感染管理ICU環(huán)境管理：ICU應(yīng)保持清潔、整齊、通風(fēng)良好，定期對(duì)病房環(huán)境進(jìn)行清潔和消毒。對(duì)病房?jī)?nèi)的醫(yī)療器械、設(shè)備等應(yīng)定期進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)使用頻繁的設(shè)備（如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等）應(yīng)每天進(jìn)行擦拭消毒?；颊吖芾恚篒CU患者應(yīng)采取保護(hù)性隔離措施，減少探視人員，探視人員應(yīng)穿戴隔離衣、口罩、帽子、手套等個(gè)人防護(hù)用品。對(duì)留置導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管等侵入性操作的患者，應(yīng)加強(qiáng)局部護(hù)理，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染?？咕幬锸褂霉芾恚篒CU患者抗菌藥物的使用應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，避免濫用抗菌藥物。根據(jù)患者的病情、病原菌培養(yǎng)結(jié)果等，合理選用抗菌藥物，并及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的使用方案。3.產(chǎn)房感染管理產(chǎn)房環(huán)境管理：產(chǎn)房應(yīng)保持清潔、溫暖、通風(fēng)良好，定期對(duì)產(chǎn)房環(huán)境進(jìn)行清潔和消毒。產(chǎn)房?jī)?nèi)的醫(yī)療器械、設(shè)備等應(yīng)定期進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)使用后的接生器械應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清洗、消毒和滅菌。接生過(guò)程管理：接生人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，穿戴手術(shù)衣、口罩、帽子、手套等個(gè)人防護(hù)用品。接生過(guò)程中應(yīng)注意保護(hù)產(chǎn)婦和新生兒的安全，避免交叉感染。對(duì)接生后的產(chǎn)婦和新生兒應(yīng)進(jìn)行密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理感染問(wèn)題。新生兒護(hù)理管理：新生兒應(yīng)采取保護(hù)性隔離措施，保持新生兒病房的清潔、溫暖、通風(fēng)良好。對(duì)新生兒的臍帶、皮膚、口腔等部位應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染。六、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃根據(jù)衛(wèi)生院感染管理工作的需要，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容、方式、時(shí)間和人員等。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)涵蓋醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、規(guī)章制度、防控知識(shí)、技能操作等方面，確保醫(yī)務(wù)人員掌握必要的感染防控知識(shí)和技能。2.培訓(xùn)內(nèi)容法律法規(guī)與規(guī)章制度：組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，以及衛(wèi)生院制定的醫(yī)院感染管理制度、操作規(guī)程等，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)和責(zé)任意識(shí)。醫(yī)院感染防控知識(shí)：開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，包括醫(yī)院感染的概念、傳播途徑、危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施等，使醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)院感染的基本知識(shí)，掌握醫(yī)院感染防控的基本技能。消毒滅菌技術(shù)：培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員消毒滅菌的基本原則、方法、注意事項(xiàng)等，使醫(yī)務(wù)人員掌握正確的消毒滅菌技術(shù)，確保消毒滅菌質(zhì)量。個(gè)人防護(hù)用品的使用：講解個(gè)人防護(hù)用品的種類、選擇、使用方法和注意事項(xiàng)等，使醫(yī)務(wù)人員正確選擇和使用個(gè)人防護(hù)用品，防止職業(yè)暴露。醫(yī)療廢物管理：培訓(xùn)醫(yī)療廢物的分類、收集、運(yùn)送、暫存和處置等知識(shí)，使醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)療廢物管理的重要性，掌握醫(yī)療廢物管理的相關(guān)規(guī)定和操作技能。3.培訓(xùn)方式集中培訓(xùn)：定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課，講解醫(yī)院感染管理的相關(guān)知識(shí)和技能?？剖遗嘤?xùn)：各科室根據(jù)實(shí)際情況，組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容可結(jié)合本科室的工作特點(diǎn)和實(shí)際需求進(jìn)行選擇。在線學(xué)習(xí)：利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，提供醫(yī)院感染管理相關(guān)的在線學(xué)習(xí)課程，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)?，F(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)：感染管理部門定期到各科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，針對(duì)科室在醫(yī)院感染防控工作中存在的問(wèn)題，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)講解和示范，幫助科室提高感染防控水平。4.培訓(xùn)考核建立培訓(xùn)考核制度，對(duì)參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核?？己朔绞娇刹捎美碚摽荚?、技能操作考核、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)等多種形式，考核結(jié)果應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效掛鉤。對(duì)考核不合格的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格為止。七、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查感染管理部門定期對(duì)全院各科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括感染管理制度的執(zhí)行情況、感染防控措施的落實(shí)情況、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告情況、消毒滅菌質(zhì)量、醫(yī)療廢物管理等方面。對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求科室限期整改。2.考核評(píng)價(jià)建立醫(yī)院感染管理工作考核評(píng)價(jià)制度，定期對(duì)各科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)?？己嗽u(píng)價(jià)指標(biāo)包括醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原體構(gòu)成比、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率、醫(yī)療廢物管理合格率等?？己嗽u(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)與科室的績(jī)效掛鉤，對(duì)醫(yī)院感染管理工作成績(jī)突出的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)工作不力的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育和處罰。3.持續(xù)改進(jìn)根據(jù)監(jiān)督檢查和考核評(píng)價(jià)結(jié)果，分析醫(yī)院感染管理工作中存在的問(wèn)題和不足，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作。定期對(duì)改進(jìn)措施的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估，不斷完善醫(yī)院感染管理工作機(jī)制，提高醫(yī)院感染管理水平。八、應(yīng)急管理1.應(yīng)急預(yù)案制定制定醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，明確醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告流程、應(yīng)急處置措施、責(zé)任分工等。應(yīng)急預(yù)案應(yīng)定期進(jìn)行演練和修訂，確保應(yīng)急預(yù)案的科學(xué)性、實(shí)用性和可操作性。2.應(yīng)急處置措施當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取以下應(yīng)急處置措施：現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查：迅速組織人員對(duì)感染暴發(fā)事件進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，了解感染病例的基本情況、感染時(shí)間、感染部位、臨床表現(xiàn)、治療情況等，分析感染暴發(fā)的原因和傳播途徑。隔離患者：對(duì)感染患者或疑似感染患者應(yīng)立即采取隔離措施，防止感染進(jìn)一步傳播。消毒滅菌：對(duì)感染患者居住的病房、使用的醫(yī)療器械、設(shè)備等進(jìn)行嚴(yán)格的消毒滅菌，對(duì)醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行全面消毒。流行病學(xué)調(diào)查：開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，追蹤感染源，查找感染的傳播途徑，確定感染的易感人群，采取相應(yīng)的防控措施。醫(yī)療救治：組織專家對(duì)感染患者進(jìn)行會(huì)診和救治，制定合理的治療方案，提