PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保相關(guān)制度一、總則（一）目的為加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員的合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，結(jié)合本院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本院全體工作人員及在本院接受醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保參保人員。（三）基本原則1.嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)保工作合法合規(guī)。2.以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，保障參保人員的醫(yī)療需求。3.強化醫(yī)?；鸸芾?，確保基金安全，杜絕浪費和違規(guī)使用。4.加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費用。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長為組長，副院長為副組長，各科室負責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和決策本院醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保管理工作規(guī)劃和目標(biāo)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的重大問題。（二）醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負責(zé)醫(yī)保管理工作的具體組織實施。其主要職責(zé)包括：1.貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，組織制定本院醫(yī)保管理制度和操作流程。2.負責(zé)醫(yī)保政策的宣傳、培訓(xùn)和咨詢工作，提高全院工作人員的醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力。3.審核醫(yī)保報銷單據(jù)，確保報銷信息準(zhǔn)確無誤，及時結(jié)算醫(yī)保費用。4.對醫(yī)保運行情況進行統(tǒng)計分析，定期向上級醫(yī)保部門和醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組匯報。5.受理參保人員的醫(yī)保投訴和舉報，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保糾紛。6.加強與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策動態(tài)，爭取醫(yī)保支持。（三）各科室職責(zé)1.臨床科室嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)和本院醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。負責(zé)本科室醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)管理，準(zhǔn)確記錄患者基本信息和診療情況。合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費用，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。協(xié)助醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保報銷單據(jù)的審核和醫(yī)保費用的結(jié)算工作。積極配合醫(yī)保管理部門的監(jiān)督檢查，及時整改存在的問題。2.藥房嚴格執(zhí)行藥品管理規(guī)定和醫(yī)保藥品目錄，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)。認真審核醫(yī)?；颊叩挠盟幪幏?，杜絕超目錄用藥、分解住院用藥等違規(guī)行為。做好藥品出入庫登記和醫(yī)保藥品費用統(tǒng)計工作，協(xié)助醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保費用結(jié)算。3.收費室嚴格執(zhí)行物價政策和醫(yī)保收費標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確收取醫(yī)保患者的醫(yī)療費用。做好醫(yī)?；颊哔M用結(jié)算工作，及時將醫(yī)保報銷信息反饋給患者。配合醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保費用的統(tǒng)計和分析工作。4.信息科負責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護和管理，確保系統(tǒng)正常運行。及時準(zhǔn)確地傳輸醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)信息和費用數(shù)據(jù)，保障醫(yī)保結(jié)算工作的順利進行。協(xié)助醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析和報表上報工作。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）就醫(yī)服務(wù)1.醫(yī)院應(yīng)在顯著位置公示醫(yī)保政策、就醫(yī)流程、收費標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保報銷范圍等信息，方便參保人員了解。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熱情接待參?；颊撸鲃釉儐柣颊哚t(yī)保類型，認真核對患者身份信息，確保就醫(yī)信息準(zhǔn)確無誤。3.嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制，為參?；颊咛峁┘皶r、有效的診斷和治療服務(wù)。不得推諉、拒診醫(yī)?；颊摺?.按照醫(yī)保規(guī)定的診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍為患者提供服務(wù)，不得擅自增加或減少項目。（二）醫(yī)療文書管理1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認真書寫醫(yī)療文書，確保病歷資料真實、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》和醫(yī)保管理要求。2.醫(yī)療文書應(yīng)詳細記錄患者的病情、診斷、治療過程、用藥情況等信息，為醫(yī)保報銷提供準(zhǔn)確依據(jù)。3.嚴禁偽造、篡改、隱匿、銷毀醫(yī)療文書，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將嚴肅追究相關(guān)人員責(zé)任。（三）醫(yī)療費用管理1.嚴格執(zhí)行醫(yī)保收費標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高或降低收費。收費項目應(yīng)明碼標(biāo)價，不得分解收費、重復(fù)收費。2.合理控制醫(yī)療費用，嚴格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕掛床住院、分解住院等違規(guī)行為。3.加強醫(yī)保報銷單據(jù)的審核管理，確保報銷項目真實、合規(guī)、有效。對不符合醫(yī)保報銷規(guī)定的費用，不得納入醫(yī)保報銷范圍。4.建立醫(yī)保費用預(yù)警機制，定期對醫(yī)保費用進行分析評估，超過預(yù)警指標(biāo)的科室應(yīng)及時查找原因并采取措施加以控制。四、醫(yī)保報銷管理（一）報銷流程1.參保患者就醫(yī)結(jié)束后，由科室負責(zé)收集整理患者的醫(yī)保報銷資料，包括病歷、檢查檢驗報告、費用清單、發(fā)票等。2.科室將報銷資料交至醫(yī)保管理辦公室，醫(yī)保管理辦公室工作人員對資料進行初審，審核無誤后錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。3.醫(yī)保管理辦公室將初審后的報銷資料提交至醫(yī)保部門進行復(fù)審，復(fù)審?fù)ㄟ^后，醫(yī)保部門將報銷費用撥付至醫(yī)院賬戶。4.醫(yī)院財務(wù)科根據(jù)醫(yī)保部門撥付的費用，及時與患者結(jié)算，退還患者自付部分費用。（二）報銷審核要點1.審核參?；颊叩纳矸菪畔ⅲ_保就醫(yī)人員與醫(yī)保參保信息一致。2.審核醫(yī)療服務(wù)項目是否符合醫(yī)保報銷范圍，有無超目錄、超標(biāo)準(zhǔn)收費等情況。3.審核病歷資料是否完整、真實、規(guī)范，與醫(yī)療費用是否相符。4.審核費用清單是否準(zhǔn)確、清晰，各項費用的計算是否正確。5.審核發(fā)票是否真實有效，印章是否齊全。（三）報銷結(jié)算管理1.醫(yī)保管理辦公室應(yīng)定期與醫(yī)保部門核對報銷數(shù)據(jù)，確保結(jié)算金額準(zhǔn)確無誤。2.對于醫(yī)保報銷過程中出現(xiàn)的問題，如報銷比例爭議、費用審核不通過等，醫(yī)保管理辦公室應(yīng)及時與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，妥善解決。3.建立醫(yī)保報銷結(jié)算臺賬，詳細記錄每筆報銷業(yè)務(wù)的相關(guān)信息，以備查詢和統(tǒng)計分析。五、醫(yī)保監(jiān)督檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期對本院醫(yī)保管理工作進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.醫(yī)保管理辦公室每月對各科室醫(yī)保工作進行抽查，重點檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為、費用控制等方面。3.各科室應(yīng)定期開展自查自糾工作，及時發(fā)現(xiàn)和糾正本科室醫(yī)保工作中存在的問題。（二）外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，如實提供相關(guān)資料和信息。2.對于醫(yī)保部門提出的整改意見，應(yīng)認真落實，按時反饋整改情況。3.接受社會監(jiān)督，設(shè)立醫(yī)保投訴舉報電話和郵箱，及時受理參保人員的投訴和舉報。對投訴舉報事項應(yīng)認真調(diào)查核實，依法依規(guī)處理，并將處理結(jié)果及時反饋給舉報人。（三）違規(guī)處理1.對于違反醫(yī)保政策法規(guī)和本院醫(yī)保管理制度的科室和個人，視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)資格等處理。2.因違規(guī)行為導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失的，應(yīng)責(zé)令相關(guān)科室和個人追回損失，并依法依規(guī)追究責(zé)任。3.對于違規(guī)情節(jié)嚴重、構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。六、醫(yī)保培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)1.定期組織全院工作人員參加醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保報銷流程、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范等。2.根據(jù)不同崗位需求，開展針對性的醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高工作人員的醫(yī)保業(yè)務(wù)水平和操作能力。3.鼓勵工作人員自主學(xué)習(xí)醫(yī)保知識，參加各類醫(yī)保培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動，不斷更新知識結(jié)構(gòu)，提升服務(wù)質(zhì)量。（二）宣傳1.通過醫(yī)院宣傳欄、電子顯示屏、微信公眾號等多種渠道，廣泛宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、就醫(yī)流程、報銷指南等內(nèi)容，提高參保人員的知曉率。2.定期